Экзамен зачет учебный год 2023 / Криминология2 / УП Криминология. Доклады / Доклад про Суицид / Молтсбергер Антология суицидологии

3.Отвергающий пациент лишает терапевта поддержки, вызывая тревогу разлуки, подавленность и гнев.

4.Родители также испытывают потребность в поддерживающей среде, которую обеспечивает им принятие пациентом/ребенком их заботы, а отвержение сходным образом вызывает у них тревогу разлуки и гнев.

5.Существует естественная параллель между контрпереносом терапевта и реакцией родителей, и этот контрперенос является источником эмпатического понимания родителей, необходимого для создания терапевтической поддерживающей среды.

6.Для ограждения его диадной поддерживающей среды от собственной ре-

активной враждебности терапевт может бессознательно смещать враждебные чувства на родителей пациента, а затем рационализировать эту защиту, объявляя эти чувства эмпатической реакцией на враждебность пациента в адрес родителей, вызванную отвержением с их стороны.

7.Защитные средства, используемые для избегания контрпереносного гнева на пациента, угрожающие подрывом поддерживающей среды, терапевт мог бы, в свою очередь, предложить и родителям; они могут оказаться также и помехой в терапии пациента, поскольку бессознательная враждебность терапевта по отношению к пациенту скорее всего проявится во множестве малозаметных вещей.

24.ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ С СУИЦИДАЛЬНЫМ ПАЦИЕНТОМ

Джон Бертчнелл

АВТОБИОГРАФИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Джон Бертчнелл из Лондонского Института психиатрии пишет: «В ноябре 1966 года я оставил должность в Национальной службе здравоохранения для прохождения годичного курса практического обучения в области психодинамической психотерапии. Тогда же я получил степень доктора медицины, защитив диссертацию на тему «Смерть родителей и психическое заболевание». К концу года я разрывался между продолжением практической деятельности в области психотерапии и научной работой. Мне удалось получить стипендию на проведение клинических исследований в Медицинском исследовательском центре, и это обстоятельство решило мою судьбу в пользу научной деятельности. Благодаря знаниям в области психотерапии в начале 1970-х годов я серьезно усомнился в эпидемиологических методах исследования, которые использовал, и написал три статьи об их ограничениях (Birtchnell, 1973, 1974, 1978). Руководитель отдела, в котором я работал, решительно отвергал изложенные в этих статьях положения, и если бы мог, то воспрепятствовал бы их публикации. Приблизительно в то же время я начал работу над исследовательским проектом, касавшимся лиц, совершивших серьезные суицидальные попытки. Я вел подробные записи об их прошлых и нынешние обстоятельства жизни, и занимался с ними психотерапией. Отчет об этой научной работе вошел в материалы IX Международного конгресса по психотерапии, состоявшегося в 1973 году в Осло, и позднее был опубликован в журнале «Психотерапия и психосоматика» (Birtchnell, 1975). Моего руководителя отдела этот проект смущал все больше и больше, он исключил упоминание о нем из ежегодного отчета Медицинского исследовательского центра и перевел помогавшего мне сотрудника на другую работу. Я продолжал работать в том же отделе до 1982 года, все больше концентрируясь на индивидуальном исследовании испытуемых и продолжая получать негативные отзывы о своей работе. Кроме того, я не оставил психотерапию суицидентов, хотя это не входило в рамки научного проекта. Эта статья [перепечатанная в данной книге] суммирует мои результаты, полученные в то время. С 1982 года я работаю в другом отделе, где к моей деятельности относятся благосклонно. Однако мне кажется, что моя жизнь была бы легче, если бы я остановился на профессии психотерапевта».

Birtchnell John (1983). Psychotherapeutic Considerations in the Management of the Suicidal Patient // American Journal of Psychotherapy. V. 37. P. 24–36.

КОММЕНТАРИЙ

«Чем больше психотерапевт уважает право пациента распоряжаться своей жизнью, тем более открыто тот будет говорить о своих суицидальных намерениях», – отмечает Бертчнелл. Он утверждает, что после определенного этапа психотерапии следует проявлять уважение к решимости пациента совершить самоубийство, если она основана на трезвой оценке ситуации и выводе о ее субъективной непереносимости. Эти смелые слова шокируют многих читателей; современная этика требует предотвращения суицида любой ценой. Возражая многочисленным оппонентам, Бертчнелл утверждает, что самоубийство может быть рациональным даже при отсутствии неизлечимого соматического заболевания.

В Соединенных Штатах лишь немногие психиатры обладают достаточной смелостью, чтобы принять позицию Бертчнелла; поступив подобным образом, в случае смерти пациента они столкнулись бы с риском судебного преследования. Однако такая позиция еще раз подчеркивает правоту основной мысли, высказанной Гербертом Хендином (см. главу 22 этого издания): одной из наиболее летальных черт, свойственных суицидентам, является их склонность к возложению на других ответственности за свою жизнь. Если бы психотерапевты оказались в состоянии уменьшить свою готовность к спасению и сосредоточились на тех особенностях характера пациентов, которые заставляют их легко отказываться от привязанности к жизни, то во многих случаях лечение было бы более успешным.

Нарциссическая потребность терапевта не потерять пациента в результате его самоубийства (избежать брошенности пациентом), описана Дэном Бьюи младшим (см. главу 23 этого издания). Берчнелл полагает, что аналогичная нарциссическая озабоченность лежит в основе требований современной этики предотвращать любое самоубийство.

Берчнелл таким образом предупреждает лиц, оказывающих помощь суицидентам, о деструктивном влиянии их чрезмерной готовности к принудительной госпитализации. Конечно, Бертчнелл прав, говоря, что предпочтительно, чтобы «пациенты сами обращались за помощью в противодействии своим суицидальным стремлениям и не попадали бы под систему внешнего контроля над их поведением», хотя это не всегда возможно.

Успешное лечение суицидентов, особенно тех, у кого суицидальность заложена в характере, должно быть основано на их согласии делать ставку на жизнь, а не на поощрении их тенденции навязывать другим ответственность за свою жизнь. Для достижения этой цели Бертчнелл предлагает немало полезных рекомендаций.

ЛИТЕРАТУРА

Birtchnell J. (1973). How Appropriate Is the Epidemiological Approach to the Investigation of the Familial Causation of Mental Illness? // Br. J. of Medical Psychology. V. 46. P. 365–371.

Birtchnell J. (1974). Is There a Scientifically Acceptable Alternative to the Epidemiological Study of Familial Factors in Mental Illness? // Social Science and Medicine. V. 8. P. 335–350.

Особенности психотерапевтической работы с суицидальным пациентом 375

Birtchnell J. (1975). The Special Place of Psychotherapy in the Treatment of Attempted Suicide and the Special Type of Psychotherapy Required // Psychotherapy and Psychosomatics. V. 25. P. 3–6.

Birtchnell J. (1978). The Peculiar Problems of Psychiatric Research // Br. J. of Medical Psychology. V. 51. P. 113–118.

■

В число возможных реакций терапевта на суицидентов входят: тревога, повышенный интерес, сдерживание, раздражение, избегание, отрицание и пассивность. Психологические особенности суицидентов включают: чрезмерную привязанность, регрессию, зависимость, повышенную чувствительность к отвержению или разлуке, агрессию, низкую самооценку и отчаяние. Оценка степени суицидального риска и привлечение

кпомощи значимых других лиц являются важными аспектами их лечения.

Кфеномену самоубийства следует подходить с чрезвычайной осторожностью, поскольку любое действие, противоречащее инстинкту жизни, пробуждает в нас ряд реакций, мешающих ясному и рациональному пониманию этого явления.

(Gregory Zilboorg, 1936)

Можно провести аналогию между отношением к самоубийству и к гомосексуализму. В каждом из нас дремлют гомосексуальные и суицидальные склонности. В обеих ситуациях терапевта беспокоит, что пациент пробудит его собственные латентные стремления и связанные

с ними эмоции или, возможно, усилит их. Наготове придирчивый вопрос: «Почему он не такой, как все?», – и возникает осознанное или бессознательное желание исправить его. Также как находящемуся в «завязке» алкоголику легче сопротивляться своему влечению, когда он удерживает непутевых пьяниц от употребления спиртного, так и терапевт начинает больше любить жизнь, удержав суицидента от совершения им самоубийства. Конечно, это не должно быть обязательной целью психотерапии, подобно тому, как цель супружеской терапии не всегда состоит в сохранении брака. Вполне допустимо, что после определенного этапа терапии решимость пациента покончить с собой может даже укрепиться в результате более ясной оценки ситуации. В этих обстоятельствах терапевту следует быть готовым принять решение пациента.

РЕАКЦИИ ТЕРАПЕВТА НА СООБЩЕНИЕ ПАЦИЕНТА О СВОИХ СУИЦИДАЛЬНЫХ НАМЕРЕНИЯХ

Минц полагает, что «отношение к самоубийству, которого осознанно или неосознанно придерживается терапевт, может помешать ему получить достоверную информацию о суицидальных переживаниях его пациента» (Mintz, 1968). Терапевт склонен использовать одну или несколько защитных реакций, помогающих ему справиться с суицидальностью пациента.

Тревога

На личностном уровне у терапевта, помимо упомянутого выше пробуждения собственных суицидальных наклонностей, возникает мысль, что попытка самоубийства является одной из форм отвергающего поведения. Как профессионалу ему необходимо правильно оценить вероятность того, что пациент будет действовать в соответствии со своими чувствами. Если пациент совершает самоубийство, у терапевта возникает чувство профессионального поражения. Он может опасаться осуждения со стороны коллег, административного и юридического обвинения или дурной славы о себе.

Некоторые психиатры предпочитают соблюдать осторожность и обязательно принимают предупреждающие меры, однако просчитанный риск позволяет получить определенные терапевтические преимущества, и поэтому многие психотерапевты идут на него. Чаще всего тревога терапевта известна пациенту, и чем сильнее он тревожится, тем больше пациент верит в свою способность к самоуничтожению. Он не чувствует себя в безопасности, если понимает, что терапевта легко напугать. Как отмечает Мейер (Mayer, 1971), пациенту стоит сообщить, что репутация врача «совершенно не зависит от того, выздоровеет ли он или даже останется ли он в живых». Это, конечно, не совсем так. Однако важно не выглядеть запуганным и ясно дать понять пациенту, что именно он, а не терапевт, должен решать: жить ему или умереть.

Повышенный интерес

Сообщение о суицидальных намерениях и совершение попыток самоубийства Хендерсон (Henderson, 1974) относит к формам поведения, направленным на получение заботы. Пациенты прекрасно чувствуют усиление заботливого отношения со стороны терапевта после сообщения о суицидальных намерениях. Терапевты, подобно мужьям или родителям, почти инстинктивно начинают сильнее заботиться о человеке, которого могут потерять. Терапевту следует сохранять бдительность к подобным реакциям и прилагать решительные усилия, чтобы пациент их не заметил. Во избежание недоуменных вопросов пациента ему следует объяснить, что терапевт проявляет по отношению к нему искреннюю заботу, которая не зависит от выраженности его суицидальных чувств.

Сдерживание

Понятие сдерживание тесно связано с тем, как мы понимаем предотвращение самоубийства. Слово предотвращение является многозначным: предотвращение пожара не то же самое, что предотвращение подготовки к поджогу. Психотерапевт главным образом предотвращает суицид, предлагая пациенту свои доверительные отношения; но он редко удерживает пациента физически. Кроме того, меры по сдерживанию имеют некоторое отношение к загадочности феномена самоубийства. Фрейд писал:

что их тревога часто оказывается ложной, многострадальные родственники могут сказать: «А почему бы тебе в следующий раз не сделать эту работенку получше?» или «Если уж решил, то доводи дело до конца!» Иногда подобные замечания интерпретируются пациентом как подтверждение давних подозрений, что от него действительно хотят избавиться. И он чувствует, что ему дано разрешение на более серьезную попытку. Врачи и медицинские сестры больниц общего профиля часто прямо выражают свою нетерпимость в отношении суицидентов, обвиняя их в том, что они попусту отнимают время персонала или занимают больничные койки, в которых больше нуждаются по-настоя- щему больные люди. Нередко подобные реакции наблюдаются у психиатров и даже у психотерапевтов. Андриола (Andriola, 1973) подчеркивает: терапевты, обвиняющие пациентов в том, что они «играют в игры» или «морочат голову» окружающим, лишают их последней капли надежды и подталкивают к самоубийству. Нередко тривиальная суицидальная попытка является способом сказать: «Если дела будут обстоять по-прежнему, мне останется только покончить с собой». Если это послание соответствует действительности, то терапевт должен донести до пациента, что понял степень его отчаяния, и тактично указать ему, что он выбрал не самый эффективный способ для достижения желаемых перемен.

Избегание

Как и больных психозами, суицидентов часто удерживают на дистанции и общаются с ними весьма осторожно. Во многом это отношение обусловлено иррациональным страхом, подобным страху заражения, который усиливает у суицидентов и психотических больных чувство отчуждения. Сходный механизм защиты проявляется в склонности рассматривать проблему как «медицинскую» и стремиться только к получению информации о той болезни, которой страдает пациент. Таким способом терапевт сообщает пациенту, что суицидальное побуждение является проявлением заболевания и с ним самим ничего не надо делать. Если пациент позволит врачу справиться с болезнью, суицидальное побуждение исчезнет.

С этим подходом связано отношение к суицидальному побуждению только как к симптому. Психиатр спрашивает пациента, чувствует ли он, что жизнь стоит того, чтобы жить, или же он чувствует, что всему этому надо положить конец. Если пациент говорит, что хочет умереть, ответ регистрируется как симптом, и психиатр больше ничего не желает знать. Он совершенно не склонен углубляться в суицидальные переживания, видимо, полагая, что, чем ближе они к поверхности, тем скорее пациент будет действовать в соответствии с ними.

Вслучае, если бы пациенту была предоставлена возможность признать

ипринять свою суицидальность, свободно выразить свои эмоции по отношению к ней, в частности, с помощью психодраматических техник, он, вероятно, приветствовал бы эту возможность. Но прежде, чем он будет готов сделать это, ему потребуется гарантия, что его не признают безумным и не запрут

Особенности психотерапевтической работы с суицидальным пациентом 379

в психиатрической лечебнице, как бы сильно он не выражал свои суицидальные чувства. Таким образом, пациенты часто понимают, что признание в суицидальных намерениях равносильно признанию преступника в своей вине.

Отрицание

По сравнению с избеганием отрицание является более сильной реакцией и поэтому может приводить к фатальным последствиям. Иногда лицам, занимающим видное положение в обществе позволяют совершить самоубийство, несмотря на предупреждения о возможности таких действий, поскольку никто не готов признать серьезность их положения. Например, иногда врачи игнорируют суицидальные намерения своих коллег. Отрицание бывает особенно сильным в этих случаях из-за ролевой ригидности. Заметный человек представляет собой авторитетную фигуру, от него ждут руководящих указаний. Врач – это здоровый человек, который лечит больных. Заметной личности и врачу трудно обратиться за помощью, а другим нелегко ее предложить. Такая реакция может также возникнуть у терапевта, если у него в силу сходства каких-то жизненных обстоятельств существуют причины для идентификации себя с пациентом.

Пассивность

Пассивность также связала с ролевым поведением врача или терапевта. Взаимодействие между ним и пациентом должно проходить в кабинете, в назначенное время и на протяжении определенного срока. Терапевт сохраняет позицию непоколебимого спокойствия, с интересом выслушивает пациента и проявляет необходимую заботу. Иногда суициденту этого недостаточно. Его проблему можно выразить словами: «Никого не заботит, останусь ли я в живых или умру». И его начинает мучить вопрос: насколько эта проблема волнует терапевта? Суицидент спрашивает себя: «А стал бы он работать со мной даром? В неурочное время? Пришел бы спасти меня, если бы я умирал?» Иногда пациенты жалуются: «Вы занимаетесь мной лишь потому, что это входит в ваши обязанности». Твердо устоявшийся принцип гласит: пациентам не следует позволять манипулировать терапевтами, однако почему он считается таким жизненно важным, никто не объяснил.

Нередко люди идут на суицидальные попытки, когда чувствуют, что их предал или отверг значимый для них человек. Они сохраняют желание жить, когда им удается перенести катексис на терапевта. В этих обстоятельствах им тяжело принять безразличное отношение терапевта как адекватную замену любви значимого человека. Поэтому терапевту приходится больше чем обычно сближаться с пациентом, показывая ему свои человеческие качества.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СУИЦИДЕНТОВ

Теперь будет уместно обратиться к некоторым наиболее яркие характеристикам лиц с суицидальными тенденциями и очертить методы работы с ними.

Потребность в привязанности

Человек, предпринимающий суицидальную попытку, находится в своего рода эмоциональной неопределенности: он разорвал свои связи с жизнью и свои эмоциональные отношения со всеми значимыми людьми. Это состояние вызывает интенсивную боль, которую трудно долго выносить. Она ослабевает при употреблении алкоголя и успокаивающих препаратов, и искушение повысить дозу является весьма сильным, поскольку при прояснении сознания боль возникает вновь. В эти моменты вместо увеличения доз препаратов терапевту важно предложить себя в качестве источника утешения. Реальный физический контакт в форме успокаивающих объятий может помочь укреплению привязанности.

Терапевт должен понимать, с какой силой в этих ситуациях пациент хватается за него, и признать, что он стал для пациента источником его желания жить. С момента установления этой связи, как при импринтинге, пациента трудно передать другому врачу, направить на амбулаторное или стационарное лечение. Критически важна непрерывность ведения пациента. Вначале терапевту нужно по крайней мере показать себя постоянным, теплым, внимательным, терпимым, сочувствующим и понимающим человеком. По мере восстановления отношений пациента с друзьями и родственниками такое покровительство можно понемногу уменьшать.

Регрессия

Привязанность суицидента к терапевту напоминает отношение новорожденного младенца к матери. Минц (Mintz, 1968) пишет о случаях, когда пациенту даже трудно ходить или подниматься с кровати, и полагает, что «понятие регрессии является клинически полезным для понимания изменений, происходящих с многими суицидентами». Состояние регрессии не слишком приятно наблюдать у взрослого человека, и терапевту следует опасаться своей склонности к избеганию этих пациентов или к отказу от них по необоснованным причинам. Регрессия может проявляться в чрезмерной озабоченности сном, едой, приемом лекарств, в раздражительности, в отказе от взрослой рациональности в пользу импульсивного поведения, направляемого влечениями. Некоторые пациенты начинают говорить детским голосом, безответственно тратят деньги, проявляют лихачество при вождении машины, ввязываются в драки, портят имущество.

Зависимость

Суицидальное поведение весьма типично для зависимых личностей. Реагируя на стресс, они занимают позицию беспомощности, цепляются за других, просят прямых советов и требуют заботы. Было бы антитерапевтично полностью идти у них на поводу, поскольку цель терапии состоит в развитии у пациента ответственности за свое поведение. Подобно чрезмерно опекаю-

Особенности психотерапевтической работы с суицидальным пациентом 381

щему родителю, который не делает ребенку лучше, когда непрерывно пытается уберечь его от опасности, терапевт оказывает пациенту плохую услугу, с чрезмерной готовностью откликаясь на его крики о помощи. Шварц с соавт. (Schwartz et al., 1974) указывают: «Суицидальный тип характера является разновидностью зависимого типа характера и использует суицидальную угрозу как специфическое средство принуждения других к оказанию поддержки». По их мнению, в работе с такими пациентами важно брать на себя краткосрочный риск и воздерживаться от реакций на суицидальные угрозы, используя этот прием для постепенного изменения стиля их жизни.

Табачник (Tabachnick, 1961), который видел в человеке, совершающем попытки самоубийства, «очень зависимую личность, напоминающую ребенка», полагал, что такой человек боится выразить раздражение и гнев в адрес объектов фрустрации из-за страха лишиться их поддержки. Поэтому адекватная терапевтическая установка может состоять в том, чтобы подтолкнуть его к обращению его агрессивных чувств вовне, вначале на терапевта, а затем на подходящих членов семьи.

Вполне возможно, что суицидальный индивид в своем развитии не вышел за пределы так называемых симбиотических отношений с матерью по Малер (Mahler, 1968), то есть отношений, не позволяющих обоим почувствовать себя по-настоящему отдельными существами. Для такого человека взрослые отношения становятся лишь воспроизведением детско-родительских связей, а в браке оба партнера не имеют необходимой свободы для развития независимой идентичности. Попытка достижения независимости одним партнером вызывает тревогу у другого.

Чувствительность к отвержению или разлуке

Ричмен (Richman, 1979) назвал разлуку «главным фактором, провоцирующим серьезное суицидальное поведение», а Литмен (Litman, 1970) отметил, что в процессе терапии самоубийство чаще всего происходит во время разлуки пациента с терапевтом. Подобные отношения Боулби (Bowlby, 1973) называл «тревожной привязанностью». В этом состоянии у пациента наблюдаются резкие колебания настроения, непосредственно связанные с оценкой своих успехов в отношениях с терапевтом и значимыми людьми. На упреки или мягкие критические замечания он реагирует унынием. Если родственник вопреки обещанию не позвонит ему по телефону, он может впасть в состояние глубокой угрюмости, которое может привести в дальнейшем к глубоким суицидальным переживаниям или даже к попыткам самоубийства. Выраженные кем-то позитивные чувства, например теплое письмо, могут спровоцировать немедленную позитивную реакцию и смягчить отчаяние. Поэтому терапевт должен максимально стремиться к тому, чтобы пунктуально соблюдать назначенное время приема и выполнять данное пациенту слово.

Суицидальный индивид много раз переживает события, воспринимаемые им как отвержение со стороны других. Каждый раз они причиняют ему