Экзамен зачет учебный год 2023 / Криминология2 / УП Криминология. Доклады / Доклад про Суицид / Молтсбергер Антология суицидологии

ных лечебных программ для такого рода пациентов. Ответственность за риск суицида тяжким бременем лежит на одном только терапевте. Однако всегда полезно иметь поддержку или, по крайней мере, понимание причин рискованных действий от членов семьи пациента (друзей, если у него нет родственников или если он проживает отдельно от семьи).

Экзистенциальное отчаяние

Цель лечения человека со склонностью к суициду состоит в обращении вспять процессов, послуживших причиной развития и закрепления его суицидальности. Пациент должен постепенно вернуться к тому, чтобы принять ответственность за свою жизнь. Однако принятие ответственности за собственную жизнь не идентично решению о продолжении жизни. В ходе супружеской терапии часто предпринимаются попытки помочь супругам, которые давно не разговаривают друг с другом. Иногда, когда такой паре помогают возобновить общение, они заявляют, что хотели бы развестись. Человек, которому помогли взять ответственность за свою жизнь на себя, может сделать выбор не в пользу жизни.

В работах Кьеркегора, особенно в его книге «Болезнь к смерти» (Kierkegaard, 1954), и в трудах современных экзистенциалистов была сформулировано понятие «экзистенциального отчаяния». Экзистенциальное отчаяние следует отличать от депрессивного заболевания, которое также может сопровождаться чувством отчаяния. Депрессия как болезнь является симптоматическим расстройством, которое переживается как эго-дистоническое состояние, имеющее начало и определенную временную динамику, как и все такие расстройства. Экзистенциальное отчаяние может быть эго-чуждым аспектом симптоматического расстройства, но порой оно представляет собой эго-синтонный отчаявшийся взгляд на свою жизнь, когда человек чувствует безнадежность осмысленного существования, отвергает близкие или любовные отношения и чувствует свое отчуждение от всего происходящего вокруг него.

Таким образом, экзистенциальное отчаяние может быть проблемой стиля жизни, а также и симптоматической проблемой. Однако экзистенциальное отчаяние как стиль жизни отличается от того, что мы назвали суицидальным характером. Последний является иного рода проблемой стиля жизни, при котором основная модальность межличностных отношений состоит в отвержении себя для побуждения других к проявлению заботы. Суицидальный тип характера представляет собой одну из форм более общего зависимого типа характера, для которого угроза самоубийства является специфическим приемом, чтобы добиться от других попечительства над ним. Экзистенциально отчаявшийся характер, напротив, проявляется в том, чтобы отказаться от ожидания и от надежды на проявление чьей-либо заботы.

Наш опыт показывает, что определенный процент тех пациентов, которые обращаются в университетскую клинику, – это люди, страдающие от хронического экзистенциального отчаяния. Они не всегда обладают суицидальным

характером, но иногда такое встречается. Когда эти два характера сливаются воедино у одного человека, то специалисты, пытающиеся ему помочь, сталкиваются с особыми трудностями. Человек, который не находит чего-либо, что оправдывало бы продолжение жизни, в итоге отказывается от нее. Это еще один фактор риска, который следует принять терапевту, надеющемуся помочь человеку с суицидальными чертами характера. Излечить от острой или хронической психической болезни удается часто, но «исцелить» от экзистенциального отчаяния как стиля жизни психиатрия пока не научилась.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Меры по предупреждению суицида в условиях стационара обычно применяются в ситуациях острой и кратковременной экспозиции пациентом суицидальных намерений. Методы работы, рассчитанные на этих пациентов, трудно адаптировать для лечения хронического суицидального риска. Некоторые пациенты имеют суицидальную структуру характера, когда стремление к смерти является не симптомом, а стилем жизни. У человека с суицидальным характером потребность в материнской заботе проявляется в его суицидальности. Оказание материнской заботы может предотвратить суицидальный импульс, но платой за временное улучшение будет укрепление суицидальной структуры характера. Терапевтическая работа и уход за этими пациентами связаны с готовностью идти на краткосрочный риск в интересах долговременного снижения вероятности суицида. Для этого необходимо осуществить долгосрочную программу постепенной модификации характера, обращая особое внимание на использование пациентом угрозы самоубийства с целью принуждения других людей заботиться о нем.

ЛИТЕРАТУРА

Bakan D. (1969). Suicide and Immortality // E. S. Shneidman (Ed.). The Nature of Suicide. San Francisco: Jossey-Bass.

Blachly P. H., Disher W., Roduner G. (1968). Suicide by Physicians // Bull. Suicidology, N.I.M.H., National Clearinghouse for Mental Health Information. Dec. Р. 1–18.

Death and Dying: Attitudes of Patient and Doctor (1965) // GAP Reports, V. 5, Symposium № 11. N. Y.: Mental Health Materials Center.

Feifel H. (1959). Attitudes Toward Death in Some Normal and Mentally III Populations // H. Feifel (Ed.). The Meaning of Death. N. Y.: Blakiston Division, McGraw-Hill.

Kasper A. M. (1959). Fantasy of Mastery of Death // H. Feifel (Ed.). The Meaning of Death. N. Y.: Blakiston Division, McGraw-Hill.

Kierkegaard S. (1954) [1849]. The Sickness unto Death. Princeton, N. J.: Princeton University Press.

Kubie L. S. (1964). Multiple Determinants of Suicide Attempts (Editorial) // S. Nerv. Merit. Dis. V. 138. Р. 3.

Litman R. E. (1970a). When Patients Commit Suicide // The Psychology of Suicide / E. S. Shneidman, N. L. Farberow, R. E. Litman (Eds). N. Y.: Science House.

Litman R. E. (1970b). Medical–Legal Aspects of Suicide // E.S. Shneidman, N.L. Farberow, R. E. Litman (Eds). The Psychology of Suicide. N. Y.: Science House.

McKegney P. F., Lange P. (1971). The Decision to No Longer Live on Chronic Hemodialysis // Am. J. Psychiat. 128. Р. 267.

Shneidman E. S. (1973). Deaths of Man. N. Y.: Quadrangle/New York Times Book Co. P. 81 ff.

Tarjan G., Brooke C., Eyman R., Suyeuasu A., Miller C. R. (1968). Mortality and Cause of Death in a Hospital for the Mentally Retarded // Am. J. Publ. Health. V. 58. P. 1891.

Wooley L. F., Eichert A. H. (1941). Notes on the Problems of Suicide and Escape // Am. J. Psychiat. V. 98. Р. 110.

ЛИТЕРАТУРА

Freud Sigmund (1915). Mourning and Melancholiа // Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud / J. Strachey (Ed.). L.: Hogarth Press. V. 14. Р. 237–260.

Kraepelin E. (1904). Lectures on Clinical Psychiatry / Т. Johnstone (Еd.). L.: Bailliere, Tindall and Cox. (This English translation from the German was reprinted in facsimile in 1968 by the Hafner Publishing Co. in New York.)

Zetzel E. (1949) Anxiety and the Capacity to Bear It. Reprinted in The Capacity for Emotional Growth. L.: Hogarth Press, 1970.

Zetzel E. (1965) On the Incapacity to Bear Depression // M. Schur (Еd.). Drives, Affects and Behavior. V. 2. N. Y.: International Universities Press.

■

Впроцессе нашей психоаналитической и психотерапевтической работы

спациентами, страдающими пограничным личностным расстройством, мы обнаружили, что общим для них является чрезвычайно бо-

лезненное переживание одиночества. Это эмоциональное состояние часто включает переживание внутренней пустоты наряду с нарастающей паникой и отчаянием; с течением времени у пациентов развивается чувство отчаянной безнадежности, связанное с представлением, что это состояние никогда не закончится. Если поместить пограничных пациентов на шкалу, охватывающую диапазон от невротической до психотической симптоматики, то можно обнаружить, что лица, приближающиеся к психотическому полюсу, переживают описанное состояние одиночества гораздо чаще и более интенсивно. Оно является серьезным препятствием для установления диадных отношений,

втом числе с лечащими врачами и аналитиками. Мы полагаем, что это переживание одиночества очень типично для «пограничных» пациентов и представляет собой один из существенных аспектов фундаментального дефекта личности, который, как мы думаем, является результатом нарушения психического развития. Мы уверены, что очень важно учитывать этот дефект, когда рассматривается природа тех изменений характера, которых мы стремимся достичь в результате определенного вида терапии.

Примечательной особенностью переживаемого «пограничным» пациентом одиночества является относительная или полная неспособность фокусироваться на позитивных фантазиях или образах людей, поддерживающих его

вего настоящей или прошлой жизни. В эти моменты пациент нередко отмечает, что у него вообще отсутствуют фантазии, а иногда они есть, но состоят из одних негативных воспоминаний и образов значимых людей, не оказывающих поддержки или разорвавших с ним отношения. Общей чертой этих двух видов переживаний является неспособность пациента даже в фантазии почувствовать себя рядом с человеком, обеспечивающим ему поддержку. Мы наблюдали состояние одиночества в контексте терапевтического подхода,

вкотором использовались основные принципы психоанализа и психоанали-

тической психотерапии, то есть в условиях терапевтического альянса, когда анализ переноса и сопротивления сопровождался поощрением процесса фантазирования. Этот метод лечения основан на опыте психоаналитической работы с невротическими пациентами, описанном во множестве литературных источников, а также в сравнительно недавно опубликованных работах Анны Фрейд, Кохута, Кернберга, Балинта, Гантрипа и Винникотта, подчеркивавших возможность распространения этого терапевтического подхода на пациентов, страдающих от более примитивных состояний Эго.

В этой статье обсуждается проблема одиночества, переживаемого «пограничными» пациентами, описываются формы и способы его проявления и подробно рассматриваются аффективные и когнитивные компоненты индивидуального развития, которые, видимо, играют важную роль в возникновении повышенной уязвимости или, наоборот, независимости от невыносимого одиночества. Речь пойдет и о терапевтическом использовании наших теоретических выводов относительно этого варианта развития.

За последнее десятилетие появилось много работ, представляющих различные точки зрения на пациентов, которым ставят диагноз так называемого «пограничного расстройства личности». В своем исследовании Гринкер с соавт. (Grinker et al., 1968) описывают четыре группы этих пациентов, расположенных в континууме от почти психотического до почти невротического состояния. Кернберг (Kernberg, 1967) подчеркивал стабильный аспект личностной организации «пограничных» пациентов и детально описал их качественные, генетические, структурные и динамические особенности. Одно из главных открытий Кернберга состоит в установлении важного механизма защиты – расщепления – и объяснении причин его возникновения – неудовлетворительных объектных отношений на ранних этапах развития. Фрош (Frosch, 1970) особо подчеркивает постоянно возникающие у «пограничных» личностей проблемы с тестированием реальности и их трудности с ощущением реальности. Чейз (Chase, Hire, 1966), в свою очередь, считал, что группу «пограничных» пациентов характеризует, прежде всего, чувство покинутости.

Эти исследования подтверждают наше мнение о «пограничных» пациентах как людях с относительно стабильной личностной организацией, у которых легко возникают чувства брошенности и одиночества, усиливающиеся в контексте диадных взаимоотношений (Adler, 1972, 1973, 1975; Adler, Buie, 1972; Buie, Adler, 1972). Для облегчения или предотвращения чувства одиночества эти пациенты остро нуждаются в в физической близости, почти в слиянии с другим человеком, они требуют, чтобы их обнимали, кормили, ласкали, а неудовлетворение этой потребности вызывает у них приступ гнева. Пограничные личности с исключительной чуткостью улавливают отвержение; к переживаемому ими латентному и хроническому одиночеству присоединяется одиночество, обусловленное деструктивными приступами гнева. Кроме того, они опасаются близости, к которой сами же стремятся, отчасти потому, что слияние, которого они желают, влечет за собой угрозу взаимного уничтожения, а частично в силу страха перед неизбежностью своего разрушительного гнева. Они прибегают к примитивным механизмам психоло-

гической защиты – проекции, проективной идентификации, расщеплению и примитивной идеализации. Все эти факторы приводят к нестабильности их взаимоотношений, которые начинают утрачивать реалистическую основу, приобретают чрезмерную интенсивность, избыточную требовательность, хаотичность и начинают вселять страх. При целенаправленной терапевтической работе с пограничными пациентами следует принимать во внимание весь этот комплекс ранимости, потребностей, страхов и защит.

Следует подчеркнуть, что пограничный пациент приходит к субъективному переживанию одиночества различными психодинамическим путями; каждый из них требует терапевтического внимания. Общепризнанными являются три таких пути:

1.Гнев по отношению к поддерживающему объекту, когда тот недостаточно доступен или не в состоянии полностью удовлетворить потребности пациента, может оказаться столь сильным и всепоглощающим, что буквально разрушает все вокруг. В этих обстоятельствах пограничный пациент настолько теряет контроль над собой, что выглядит невменяемым.

2.Временами потребность в опоре на кого-либо становится настолько сильной, что пограничная личность прибегает к наиболее примитивной форме

интернализации – к инкорпорации, как определил ее Мейснер (Meissner, 1971). Инкорпорация переживается как идея или позыв съесть поддерживающий объект или быть съеденным им, поглотить его или быть поглощенным этим объектом. Принципиальная трудность в реализации инкорпоративной формы интернализации для лиц, уже осуществивших дифференциацию себя от объекта (как это имеет место у пограничных личностей), состоит в том, что она переживается как угроза утраты объекта и/или потери своего «Я». Для сохранения себя и объекта пограничный пациент в моменты наиболее сильных инкорпоративных желаний вынужден дистанцироваться от нужного ему человека. Однако установленная им в целях защиты психологическая дистанция между собой и объектом вызывает состояние невыносимой изоляции и одиночества, которое и является источником влечения к инкорпорации.

3.Пограничные личности переживают горе как невыносимую скорбь, что делает их похожими на психотических больных, которые, согласно Семраду (Semrad, 1969), также неплохо справляются с горем. Подобно психотикам, они прибегают к примитивному отрицанию, чтобы избежать скорби; такое отрицание удаляет из сознания все следы объектной репрезентации или интроекции утраченного поддерживающего объекта. Отсутствие психотерапевта в определенные моменты несет в себе угрозу развития скорби и может спровоцировать подобное отрицание. Субъективное переживание одиночества как раз и является результатом такого отрицания.

Клинический и супервизорский опыт убедил нас в том, что у пограничных личностей существует и четвертая, более фундаментальная детерминанта одиночества. Мы многократно сталкивались с такими состояниями одиночества, которые были совершенно невыносимы и безысходны для пациентов. Когда

эти состояния были исследованы в контексте полноценного терапевтического альянса, мы узнали, что это особое одиночество ощущалось как самое главное переживание в их жизни, как первичная данность. Например, одна пациентка, рассказывая о своем невыносимом состоянии одиночества, проследила его истоки до самых ранних детских воспоминаний. Большую часть детства она была лишена, теплых, эмоциональных отношений с матерью. Она вспоминала, как, лежа в детской кроватке, испытывала отчаянное одиночество, но никого не звала, поскольку знала, что никто не придет. Примечательно, что это воспоминание не содержало образа какого-либо человека, и не было надежды, что ей удастся кого-нибудь дозваться.

Понятие одиночества, понимаемого как отсутствие поддерживающего объекта или эмоциональной памяти о нем (интроект), в недостаточной мере удостоилось внимания психоаналитиков и психотерапевтов, лечащих пациентов с пограничным расстройством личности. Причина может скрываться в отсутствии теоретических положений, признающих возможность этого феномена. В психоаналитической метапсихологии развитие личности рассматривается как процесс формирования, в ходе которого под влиянием взаимодействия с окружающими людьми происходит постепенное проявление, созревание или ограничение врожденных потенциальных возможностей. В психоаналитической метапсихологии понятие первичного нарциссизма (Freud, 1914) по-прежнему занимает важное место; считается, что ребенок обладает врожденной любовью к себе и убежденностью в своем праве на удовлетворение собственных желаний и потребностей. В том же ключе написаны работы Кернберга (Kernberg, 1966; Kernberg, 1967; Kernberg, 1968). Он полагает, что пограничная организация личности коренится главным образом в неудачах «орального удовлетворения». Эти неудачи вызывают гнев (а не одиночество), управлять которым можно только при сохранении «расщепления». Данная точка зрения, равно как и другие взгляды, сформулированные в том же метапсихологическом контексте, укладываются в концепцию неудовлетворенного и разъяренного младенца, который может почувствовать одиночество в рамках трех вышеописанных и хорошо известных психодинамических сценариев. Однако она не допускает четвертой возможности: одиночества, потенциально присущего всем младенцам, которые вынуждены полагаться на объекты, снабжающие их психологическими и физическими ресурсами, необходимыми для психологического и телесного выживания (поскольку на кону стоит не только оральное удовлетворение, но и выживание). Отсутствие поддержки со стороны объекта угрожает выживанию, а на психологическом уровне речь идет о неудачной организации «заботливой среды» (Winnicott, 1960a), которая дает толчок последовательности событий, описанной такими авторами, как Боулби (Bowlby, 1969) и Робертсоны (Robertson, Robertson, 1971), начинающейся с протеста и завершающейся отчуждением. В итоге, если описанная ситуация сохраняется слишком долго, возникает базовое хроническое одиночество. Как уже отмечалось, хотя одиночество возникает под влиянием многих факторов, предметом нашего исследования было именно это наиболее глубокое, базовое одиночество. Если это одиночество заполонит слиш-

ком большую часть опыта младенца, то он будет не в состоянии справиться с развитием либидинозной константности объектов (Fraiberg, 1969; Freud A., 1960), то есть, став взрослым, он не сможет сохранять чувство успокаивающего контакта с поддерживающими интроекциями, поскольку эти внутренние объекты будут отличаться нестабильностью и легко исчезать в силу структурной регрессии. Временная утрата поддерживающих интроектов вызывает такое же переживание одиночества, что и недостаток «заботливой среды» в младенческом возрасте.

Это теоретическое представление о четвертой форме одиночества неявно присутствует в работах многих авторов. В настоящей статье мы не можем обсудить все подобные публикации. Обратимся только к некоторым из них: Фрайберг (Fraiberg, 1969), Сандье (Sandier, 1975), Пиаже (Piaget, 1937), Белл (Bell, 1970), Малер (Mahler, 1971), Малер с соавт. (Mahler et al., 1975), Боулби (Bowlby, 1969), Робертсоны (Robertson, Robertson, 1969, 1971), Толпин (Tolpin, 1971) и Винникотт (Winnicott, 1953; Winnicott, 1960a; Winnicott, 1960b),– чтобы разобраться и прояснить предложенное ими понятие одиночества.

Мы определим это понятие как аспект в рамках особой аффективно-ко- гнитивной линии развития, которую наметили Фрайберг и Сандье. Для объяснения, каким образом у младенца формируются процессы узнавания и извлечения из памяти образа своей матери, Фрайберг использовал предложенные Пиаже шесть стадий сенсомоторного развития понятия объекта. По Пиаже, на стадиях с III по VI происходит начальное развитие способности к запоминанию. На стадии III (в возрасте 5–8 мес.) младенец не пытается отыскать игрушку, спрятанную за подушкой, даже если ее кладут туда у него на глазах. По-видимому, у него еще отсутствует память об объекте. На стадии IV (в возрасте 8–13 мес.) ребенок ищет игрушку, спрятанную у него на глазах за ка- ким-нибудь предметом. У него появляется способность к запоминанию объекта на несколько секунд. На стадии V (13–18 мес.) ребенок следит за игрушкой и может отыскать ее, если вначале ее кладут за одну подушку, а затем извлекают и прячут за другой, однако он все-еще должен видеть ее перемещение с одного места на другое. Если игрушку перепрятать таким образом, что он этого не заметит, то младенец не станет предпринимать усилий для ее поиска в каком-либо другом месте, кроме первого. Не видя изменений в положении объекта, он, очевидно, утрачивает его образ. Наконец, на стадии VI (с 18 мес.) ребенок продолжает поиски игрушки даже в том случае, если ее перепрятали незаметно. Пиаже делает вывод, что только когда ребенок достигает стадии VI, он действительно становится способен к устойчивой ментальной репрезентации объекта как постоянно существующего, даже если объект исчезает из поля восприятия. На стадии IV (8–13 мес.) ребенок способен узнавать объект, то есть следить за ним и доставать его, если тот спрятан у него на глазах, но ему предстоит пройти еще две стадии и повзрослеть, по меньшей мере, на пять месяцев, чтобы он был в состоянии вспомнить о существовании игрушки даже в том случае, если не удается сразу отыскать ее там, где он ожидал ее найти, и в настоящий момент она как бы исчезла. Говоря словами Фрайберга (Fraiberg, 1969), «при отсутствии перцептивных признаков и дру-

гих подсказок он способен извлечь из памяти образ отсутствующего объекта и проследить за ним» (р. 31). По времени это великолепное достижение совпадает с другими, такими как появление символического мышления, все более сложной речи, отсроченного подражания другим людям и игры с использованием воображения.

Фрайберг ссылается на работу Пиаже (Piaget, 1937), посвященную понятию постоянства объекта, для определения двух видов памяти: узнавания и воспроизведения. Память младенца на стадии IV еще настолько неустойчива, что он не ищет игрушку, спрятанную под второй подушкой, даже если видел, как ее туда положили. Фрайберг обозначает этот феномен памяти как узнавание. Узнавание позволяет распознать предъявленный объект и запомнить его на несколько секунд, но его образ не может быть воспроизведен без какой-либо подсказки. По достижении стадии VI (завершающей сенсомоторное развитие) ребенок уже больше не нуждается в актуальном или недавнем предъявлении объекта, чтобы вызвать из памяти его образ. Эту мнемическую способность, присущую стадии VI, Фрайберг называет воспроизведением. Сандье (Sandier, 1975) отмечает: «Только к концу сенсомоторной стадии развития, в возрасте примерно 18 месяцев, мир ребенка начинает приобретать постоянство, устойчивость и цельность вне зависимости от его действий и непосредственного опыта» (р. 367). Обсуждение этих экспериментальных данных в работах Фрайберга, Сандье и Пиаже расширяет также представления Фрейда (Freud, 1925) о «способности вновь вызывать в сознании нечто ранее воспринятое, воспроизводя его при отсутствии внешнего объекта в виде представления» (р. 237), иными словами, о способности к воспроизведению.

Перенося эти определения в контекст обсуждения темы младенцев и их матерей, можно постулировать, что едва начавший ходить ребенок, который чувствует одиночество и тревогу, если мать надолго покидает его, и который обладает мнемической способностью к воспроизведению, способен использовать фантазию о матери или ее образ в качестве источника временного утешения. Младенец, обладающий лишь памятью узнавания, не в состоянии вызвать в своей фантазии образ матери, когда ее нет рядом. Вместо этого он начинает рыдать, и в силу эмпатии мы воспринимаем его плач как выражение беспомощности, покинутости и гнева. Для достижения устойчивого либидинозного постоянства объектов потребуется, по меньшей мере, еще год или два. В возрасте 18 месяцев оно еще характеризуется относительной хрупкостью и легко утрачивается, по крайней мере, временно под влиянием стресса, вызванного длительной разлукой. Более того, мы знаем, что недавно приобретенные способности или «структуры» наиболее подвержены временной дезинтеграции. Поэтому с полным основанием можно ожидать, что ребенок в возрасте около 2 лет будет склонен к нарушению способности к воспроизведению, когда он испытывает нехватку «достаточно хорошей материнской заботы» (Winnicott, 1960b).

На сегодняшний день получены данные, согласно которым оптимальное развитие узнавания и воспроизведения зависит от взаимодействия ребенка с окружающей средой, особенно от качества отношений с матерью. Результаты