Экзамен зачет учебный год 2023 / Криминология2 / УП Криминология. Доклады / Доклад про Суицид / Молтсбергер Антология суицидологии

Предположение, что врачи имеют определенные проблемы с собственными переживаниями относительно смерти, снижающие эффективность их работы, приводит к обоснованному выводу о необходимости создания некоторого противовеса этим проблемам, если врачи хотят оказывать действенную помощь пациентам, для которых смерть стала печальной реальностью. Действительно, в ходе обучения и практической подготовки большинства врачей очень мало внимания уделяется формированию навыков мужественной встречи с неизбежным и преодоления тяжелых чувств, связанных со смертью. При этом нет никаких разумных причин для того, чтобы считать специализированную подготовку по этим проблемам избыточной. Не существует каких-либо данных, свидетельствующих о том, что клинический опыт сам по себе изменяет отношение врача к смерти или делает его способным к работе с умирающими больными.

Несмотря на то, что психиатрическая подготовка включает обучение навыкам выявления суицидального риска и работы с суицидентами, врачам довольно редко помогают распознать их собственное искаженное отношение к смерти и самоубийству. Психиатров учат, как лечить суицидальных пациентов, но не развивают у них способности терапевтического анализа темы самоубийства в свободных от конфликтов сферах собственного Эго. Вместе с тем установлено, что частота самоубийств среди психиатров выше, чем среди врачей других специальностей (Blachly et al., 1968). Если использовать этот показатель в качестве критерия способности рационального подхода к вопросам смерти и самоубийства, то можно сделать вывод, что характерологические особенности врачей вообще и психиатров в частности препятствуют рациональному подходу к этим вопросам.

До сих пор речь шла о врачах. Гораздо меньше данных накоплено о психологических проблемах других медицинских работников, по роду деятельности сталкивающихся со смертью и самоубийством, и об их отношении к этим событиям. У авторов статьи на основе некоторых впечатляющих высказываний медицинских сестер создалось впечатление, что нередко их профессиональный выбор связан с желанием управлять смертью. Ведь медсестры сталкиваются со смертью гораздо чаще, чем врачи. Действительно, делегированная медсестрам обязанность находиться рядом с умирающими больными может дать им опыт «овладения путем повторения», который существенно повышает их способность рационального отношения к смерти. Это не касается медицинских сестер психиатрического профиля, которые чаще всего сталкиваются с угрозой смерти суицидента, а не со смертью как таковой. Лишь небольшая часть суицидентов на самом деле совершает самоубийство, поэтому медицинские сестры психиатрического профиля часто имеют дело с возможностью смерти и довольно редко со свершившимся фактом смерти. Повторяющееся переживание какого-либо события может способствовать приобретению опыта работы с ним. Однако неоднократная угроза этого события без реального его переживания скорее вызовет тревогу перед ним, чем сформирует адекватный опыт. Таким образом, особенности работы медицинских сестер психиатрического профиля мало помогают практическому пересмотру имеющихся у них проблем в отношении смерти и самоубийства.

Инаконец, если в результате недостаточного опыта ребенок отстанет в физическом развитии, то его неловкость может помешать общению со сверстниками и снизить самооценку.

Еще пример связан с ситуацией, когда ребенка оберегают от риска попасть под машину, запрещая одному переходить дорогу. Однако чем дольше родители поступают подобным образом, тем сильнее они замедляют развитие у ребенка знаний и навыков, необходимых для безопасного перехода через проезжую часть. В итоге он будет учиться правильно переходить улицу в том возрасте, когда его уже будут считать опытным пешеходом, и потому взрослые будут менее внимательно присматривать за ним. Со своей стороны, ребенок станет, возможно, проявлять небрежность, ведя себя «как велит его возраст».

Приближаясь к основной теме статьи, возьмем в качестве примера подростка с нарушением влечений. Психиатрам нередко приходится сталкиваться

ссемьями, которые чрезмерно опекают ребенка и оберегают его от последствий необдуманных поступков. В своем непрерывном и уже отчаянном поиске границ дозволенного ребенок начинает демонстрировать саморазрушительное поведение, что требует от родителей серьезных мер по его спасению. Постепенно подросток полностью отказывается от ответственности за свою жизнь.

Итогда психиатра спрашивают, что родителям следует теперь делать. Если он отвечает, что им необходимо несколько ослабить ответственность за жизнь ребенка и учить его проявлять самостоятельность, они возразят: если его не спасать – он погибнет. Или родители могут слишком намного или слишком резко уменьшить степень своей ответственности, спровоцировав этим ребенка на проявление какого-нибудь саморазрушающего поведения, показав, таким образом, что ему нельзя доверять ответственность за свою жизнь.

Если ситуация зашла слишком далеко, то риск самоуничтожения может оказаться весьма высоким. Вместе с тем его следует считать оправданным, если единственной альтернативой является продолжение описанного процесса вплоть до момента, когда печальная развязка из риска превращается в неизбежность. В этих ситуациях в игру вступают юридические и эмоциональные соображения: психотерапевт, который рекомендует избрать путь, подразумевающий риск в 40%, понимает, что с вероятностью 40% может быть обвинен в негативных последствиях. Занимая безопасную позицию и позволяя семье жить так, как она живет, он подвергает ее риску плачевной развязки на 80%, но ему самому в этой ситуации ничто не угрожает, ибо он не берет на себя ответственность за подталкивание семьи к изменению сложившегося стиля поведения.

СУИЦИДАЛЬНЫЙ ХАРАКТЕР

Стиль поведения пациентов, относящихся к описанной выше группе, характеризовался усилением степени риска и нарастанием саморазрушающих тенденций. Поскольку подобное поведение является Эго-сбалансированной и центральной частью их жизненного стиля, оно демонстрирует трудности характера, а не симптомы какого-либо расстройства. Подобные случаи ква-

лифицируют как нарушение влечений, но корректной диагностической категории для них пока не зарезервировано. Основной характеристикой такого поведения является склонность к саморазрушению, Эдвин Шнейдман назвал бы ее субинтенциональной формой суицидальности (Shneidman, 1973). Хотя в данной группе пациентов не отмечено осознанного намерения совершить самоубийство, причиной их поведения следует считать суицидальный характер.

У некоторых пациентов с отчетливыми суицидальными желаниями саморазрушение является скорее чертой характера, чем проявлением симптома. Особенность их стиля жизни состоит в том, что фрустрация и гнев, возникающие в ответ на депривацию нарциссических потребностей, провоцируют открытые проявления суицидальных намерений или поведения. Мы привыкли считать открытую суицидальность симптоматической формой поведения, и нам сложно воспринять ее как особенность характера. Однако встречаются пациенты, для которых суицидальные намерения и суицидальное поведение (вплоть до явных попыток самоубийства) становятся элементами жизненного стиля, скорее созвучными, чем чуждыми Эго. У таких пациентов суицидальные формы поведения постоянно присутствуют в их обычном межличностном взаимодействии, а не возникают в результате нарушения нормальных механизмов Эго-защиты в ответ на бессознательные конфликты.

Терапевтическая работа с этими пациентами, особенно в условиях стационара, сталкивается с большими трудностями. В больницах разработаны методы лечения и надзора, которые эффективны для острых симптоматических суицидальных состояний. Из-за существующих медико-юридических нормативов и по другим причинам от персонала больницы ждут такого ухода, который, прежде всего, предупреждал бы суициды. Чем сильнее пациент проявляет свои суицидальные тенденции, тем жестче персонал больницы начинает его контролировать. При снижении суицидального риска персонал имеет право сократить меры предосторожности. Однако у людей, которые склонны к суициду по складу своего характера, риск совершения самоубийства может и не уменьшаться. Более того, проявление материнской заботы

вотношении подобного пациента может усилить этот риск, поскольку суицидальное поведение приносит пациенту дополнительную выгоду. Как мы попытаемся показать ниже, суицидальные черты характера могут развиться

врезультате повторяющихся трансакций, при которых суицидальное поведение нацелено на пробуждение материнской заботы. (Сеймур Перлин [личное сообщение] назвал этот тип обусловленности «токсическим побочным эффектом» психотерапии.)

Помимо предполагаемой нами динамики подобных ситуаций, фиксация внимания на суицидальных тенденциях пациента может препятствовать развитию его умений по преодолению проблем, лежащих в основе его суицидальности, и его жизненных трудностей в целом. Постоянная озабоченность возможным самоубийством на самом деле может привести к увеличению риска его совершения. Вули и Эйкерт (Wooley, Eichert, 1941) изучили частоту суицидов и побегов, совершенных в 1930-е годы пациентами больницы Шеппарда

и Еноха Пратта, и установили, что оба эти показателя снижались в этот период. Выявленную тенденцию они отчасти объяснили ослаблением специальных мер профилактики и заключили, что активные профилактические мероприятия увеличивают частоту суицидов и побегов из-за привлечения особого внимания к этим действиям.

СООБЩЕСТВО ЛЮДЕЙ, ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ К СУИЦИДАЛЬНОЙ УГРОЗЕ

Человек с суицидальным характером строит свои отношения с другими людьми по большей степени в контексте своей суицидальности. Конечно, подобным образом он ведет себя не со всеми людьми, а с постепенно расширяющейся группой избранных лиц. Некоторые из них также отличаются суицидальной структурой характера, а другие просто склонны к оказанию помощи или поддержки. Последние составляют сообщество лиц, чувствительных к суицидальной угрозе, и человек с суицидальным характером относится к ним, как к хорошей матери. Они же воспринимают его как человека, способного к суициду, выделяя именно эту сторону его личности, подобно спящей матери, настроенной на голос младенца.

МАТЕРИНСКАЯ РЕАКЦИЯ

Сообщество лиц, чувствительных к суицидальной угрозе, реагирует на суицидальное поведение с материнским вниманием. Потребность же в материнской реакции, в свою очередь, является стимулом к поведению, включающему суицидальные тенденции. Для человека, находящегося в состоянии острого и очень болезненного отчаяния, крайне нуждающегося в материнской заботе, суицидальные тенденции становятся запускающим механизмом для удовлетворения этой потребности. Материнская реакция на регрессивное поведение уменьшает интенсивность дистресса и придает пациенту некоторую дополнительную силу. Однако этот результат достигается ценой «подкрепления» регрессивного поведения, то есть здесь имеется выраженный вторичный эффект. Оценивая важность подобных материнских реакций, следует сравнить преимущества от предоставления кратковременной поддержки с ущербом от вторичного эффекта.

В медицине мы нередко прибегаем к подобной сравнительной оценке. Мы госпитализируем пациентов, несмотря на то, что иммобилизация их ослабляет, если считаем, что серьезность болезни оправдывает нежелательное побочное воздействие постельного режима. С другой стороны, мы заставляем больных вставать с постели вскоре после операции, несмотря на боль и дискомфорт, которые они испытывают, ибо скорость заживления и общие выгоды для здоровья в условиях ранней мобилизации важнее комфорта. Мы стремимся удерживать депрессивных больных на работе, обеспечивая их амбулаторным лечением, поскольку трудовая деятельность, даже не очень эффективная, уменьшает длительность и тяжесть депрессии. Вместе с тем мы госпитализируем пациента, понимая, что он может лишиться постоянной ра-

боты, если считаем, что он способен на самоубийство или другой серьезный деструктивный поступок.

Использование анаклитической терапии* при некоторых тяжелых соматических болезнях основано на убеждении, что кратковременный уход в конечном итоге приведет к укреплению организма и выздоровлению, после чего отпадет и необходимость в матерински заботливом поведении. Подобные методы краткосрочной материнской заботы используются и при лечении ряда острых психотических расстройств. Однако более отдаленная цель использования этих терапевтических приемов состоит в том, чтобы существенно снизить необходимость в материнской заботе.

МАТЕРИНСКАЯ ЗАБОТА И СУИЦИДАЛЬНАЯ УГРОЗА

Важность материнской заботы при работе с суицидентом состоит в том, что суицидальное поведение вызывает столь сильную тревогу, что мы склонны к материнскому отклику на него без соответствующей оценки длительных и кратковременных последствий этой реакции. Кроме того, актуальная угроза самоубийства создает временной прессинг и лишает хладнокровия, мешая те самым объективной оценке степени риска, тогда как неверное решение может полностью пресечь дальнейшие возможности вмешательства. В большинстве случаев наши клинические навыки, основанные на кратковременном исследовании человека в состоянии острого эмоционального напряжения, оказываются недостаточными для достоверного долговременного прогнозирования его поведения. Таким образом, можно найти немало оправданий непосредственному проявлению материнских реакций в отношении лиц с выраженными суицидальными тенденциями.

Склонность к самоубийству (об этом уже говорилось выше) часто проявляется как острый симптом заболевания. В этих случаях суицидальность будет снижаться по мере выздоровления больного. Если материнские реакции и вызывают у него некоторую регрессию, она не идет ни в какое сравнение с регрессией, обусловленной болезнью. По мере того, как эта последняя регрессия теряет свою силу в процессе выздоровления, интеракции, связанные с суицидальными тенденциями и материнским уходом, также постепенно ослабевают и исчезают. Если болезнь длится недолго, терпение и силы персонала больницы не истощаются из-за необходимости поддержания состояния материнской заботы при осуществлении ухода; пациенту и медицинским работникам обычно удается сохранить позитивное отношение друг к другу.

Проблемы возникают, если суицидальные тенденции являются не следствием острого симптоматического заболевания, а проявлением устойчивых суицидальных черт характера в условиях нарастающего кризиса. Реакция на кризис в такой ситуации может сильно напоминать острое симптоматическое заболевание, и если это первый подобный эпизод, который попал

* Лечение, связанное с временной изоляцией или иммобилизацией частей тела, организма в целом, отдельных психических функций, личности и системы отношений.

вполе зрения психиатров, то подход к нему врачей и других медицинских работников будет аналогичен тому, который они применяют по отношению к острому расстройству с суицидальным поведением. В этих случаях происходит следующее: кризис проходит, однако мы остаемся с пациентом, характерологически склонным к суициду, которого мы все больше и больше узнаем как хронического самоубийцу. К этому времени, если пациент находится

висследовательском центре или если он может позволить себе длительное пребывание в частной психиатрической лечебнице, у пациента с персоналом формируются суицидально-материнские взаимоотношения, из которых сами они уже не в состоянии выпутаться.

Если такое происходит, следует пересмотреть план терапевтической работы и решить, как можно улучшить суицидальную структуру характера. Чаще всего принимают решение умерить материнскую реакцию: ослабить надзор и отказаться от других мер, способствующих регрессии. Однако эти действия вызовут у персонала такую же тревогу, какая возникает у родителей импульсивно деструктивных подростков: страх, что в случае ослабления материнского присмотра пациент действительно совершит самоубийство.

Хотя длительное обеспечение особых мер надзора причиняет страдание ответственному за них персоналу, их ослабление создает и другую проблему. У медицинских работников возникает чувство вины из-за уменьшения материнской заботы, как если бы они отказывали пациенту в помощи из-за собственного эгоизма.

САМОУБИЙСТВА ПАЦИЕНТОВ В БОЛЬНИЦЕ

Все сказанное не следует понимать в том смысле, что лица с суицидальным характером не склонны к совершению самоубийства. Временами у них наблюдаются выраженные суицидальные тенденции, и многие действительно кончают с собой. Меры профилактики и материнского ухода ослабляют не в силу низкой суицидальности пациента, а из-за соображений, что их постоянное использование повышает степень суицидального риска в долговременной перспективе. В свою очередь, принятие решения об ослаблении превентивных мер также сопряжено с вполне реальным риском, поскольку сразу за мероприятиями, которые способны существенно снизить частоту будущих суицидов, смертность по учреждению может на какой-то период увеличиться, и этого малозаметного увеличения будет вполне достаточно, чтобы спровоцировать новые суициды.

Пожалуй, очень немногие события способны вызвать у персонала больницы более сильные переживания, чем самоубийство одного из их пациентов. Относительно высокая степень угрозы подобного суицида при относительно малой частоте его реального осуществления ведет к тому, что большинство больничных работников не способны справляться с чувствами, которые вызывает у них самоубийство. Отмеченные выше личностные особенности сотрудников психиатрических лечебниц делают их еще более уязвимыми при встрече с суицидом. Помимо таких динамических аспектов пережива-

ния, в случае самоубийства одного из их пациентов они испытывают вполне понятное чувство профессиональной неудачи. Никто не в состоянии предотвратить все самоубийства, однако этот факт нисколько не спасает от чувства вины и боли тех, кто предпринял неудавшуюся попытку спасения. Даже если смерть пациента никак не была связана с потенциально рискованными мерами, которые были описаны выше, реальное самоубийство, по какой бы причине оно ни случилось, обычно заставляет персонал отказаться от действий, несущих риск повышения смертности пациентов.

Когда печальное событие уже произошло, то сразу начинают предприниматься отчаянные усилия, направленные на предотвращение новых событий того же рода. Эти усилия направляются на другие ситуации, поскольку понятно, что случившегося уже не вернуть. Успех такого подхода зависит от степени сходства между прошлой и будущими ситуациями. Меры, разрабатываемые после совершения самоубийства, исходят именно из существования такого сходства. Если есть основания ожидать, что внедрение таких превентивных мер сможет повлиять на частоту будущих суицидов, то их применение было бы весьма желательно. Однако проведенный авторами статьи анализ одиннадцати самоубийств, совершенных последовательно в одной больнице стационарными или недавно выписанными пациентами, показал, что обстоятельства каждого случая отличались от обстоятельств предыдущих случаев настолько сильно, что меры, предпринятые для предупреждения одного эпизода, не смогли бы предотвратить те, которые следовали за ним. Во многих случаях меры, которые предлагалось принять для предотвращения дальнейших самоубийств, не смогли бы предупредить даже то самоубийство, которое уже произошло.

Водном психиатрическом заведении юноша 20 лет повесился в палате после возвращения из зала суда, где было принято решение о его принудительном лечении от героиновой наркомании. После этого случая администрация предложила проводить оценку психического статуса всех пациентов, возвращающихся в больницу из зала судебных заседаний. Однако последующий анализ показал, что ни до, ни после описанного случая люди, находящиеся в подобной ситуации, ни разу не пытались совершить самоубийство. Более того, расследование совершенного самоубийства показало, что пациент на самом деле как раз был осмотрен по возвращении из зала суда. С ним беседовали не только медицинские сестры, хорошо знавшие его, но и лечащий врач, расспросивший о судебном заседании и о тех чувствах, которые вызвал у него приговор. После проведенных бесед у персонала не возникло подозрений о наличии у него суицидальных намерений. Однако спустя полчаса он покончил с собой.

Водном лечебном заведении после нескольких самоубийств госпитализированных там пациентов было принято решение о создании специализированного отделения для лиц, находящихся под наблюдением в связи с суицидальными тенденциями. Однако ни один из пациентов, самоубийства которых послужили причиной создания нового отделения, перед совершением фатального поступка не находился под наблюдением по поводу суици-

дального поведения. Не существует такого способа, который позволяет четко определить, удалось ли с помощью создания специализированного отделения предотвратить самоубийства, которые произошли бы, если бы его не было, но можно вполне определенно заявить, что оно не предотвратило бы тех самоубийств, которые привели к его созданию.

В приведенных выше примерах можно усмотреть определенный нигилизм, словно авторы утверждают, что совершенно бесполезно принимать какие-ли- бо меры для предотвращения самоубийств. Мы хотим сказать, что отнюдь не разделяем подобное мнение. Мы твердо убеждены, что необходимо максимально тщательно изучать все случаи самоубийства находящихся на лечении пациентов для выявления каких-то упущенных предвестников трагедии или тех действий персонала, которые могли способствовать случившемуся. Такое исследование может выявить обстоятельства, повышающие потенциальный риск самоубийства, даже если в рассматриваемом конкретном случае они не сыграли особой роли. Само собой разумеется, что такие ситуации подлежат коррекции. Однако мы в равной степени убеждены и в том, что при обосновании любого изменения больничных правил следует четко указывать, связано оно с совершенным самоубийством или нет. После самоубийства одного из пациентов лечащий персонал всегда испытывает сильные душевные страдания и чувство вины. Не следует их необдуманно усиливать изменениями в политике или правилах заведения, которые могут быть восприняты как обвинение персонала в случившемся, в то время как они принимаются исключительно в превентивных целях. Игнорирование этого обстоятельства может лишь усилить тревогу персонала по поводу других пациентов группы суицидального риска и спровоцировать в отношении них избыточные материнские реакции, которые могут им только повредить.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ СУИЦИДАЛЬНОГО ХАРАКТЕРА

Значимость всего вышесказанного для обсуждаемой темы состоит в том, что самоубийство стационарного пациента существенно повлияет на организацию процесса лечения остальных суицидентов данной больницы и надзор за ними. Реакция персонала на самоубийство – это только один, хотя и достаточно важный элемент такого влияния, который может взаимодействовать с другими элементами терапевтической среды. Например, пациенты могут отреагировать таким образом, что начнут критиковать персонал или перестанут доверять его оценкам и возможностям. Они могут задать вопрос: «Почему вы его не спасли?». Если медицинские работники испытывают сильную вину, то их реакции только подкрепят подозрения и обвинения пациентов, что, в свою очередь, еще более повысит уровень тревоги у тех и других. Периодически случается, что суд выносит вердикт о виновности больницы и ее сотрудников в самоубийстве пациента (Litman, 1970b).

Подобные судебные решения обычно выносили по поводу случаев, когда риск суицида не принимался во внимание, несмотря на явные свидетельства, что такое вполне возможно, или когда персоналу было известно о суици-

дальных намерениях пациента, но его самоубийство не было предотвращено. Если врач рассматривал возможность суицида, но неправильно оценил серьезность подобных угроз, то суд обычно снимал с него обвинения. Иными словами, суды не требуют от врачей, чтобы они всегда поступали «правильно», но призывают их принимать наилучшие решения в соответствии со здравым смыслом. Даже если обстоятельства разбираемого в суде случая суицида отличаются от того, что произошел в больнице, вынесенное судебное решение подтолкнет медицинских работников к тому, чтобы вернуться к практике усиленной заботы о суициденте, которого они пытались «отлучить от матери».

Организация процесса лечения человека, для которого суицидальность стала образом жизни, требует осознанного желания идти на риск и готовность принять тот факт, что никто не может предотвратить все самоубийства. Два этих качества присутствуют далеко не у всех врачей. Приняв вывод о том, что единственным способом снижения вероятности отдаленного суицида является осознание риска совершения самоубийства в ближней перспективе, далее следует определить, до какой степени пациент и его близкие готовы принять этот риск и разделить с врачом ответственность за лечение. Очень важно, чтобы пациент знал, что от него ожидают принятия большей части ответственности за свою жизнь. Всегда существует сильное искушение переложить ее на терапевта и других людей. Человек с суицидальной структурой характера обычно подчеркнуто демонстрирует свое стремление к смерти, чтобы заставить других поддерживать его. Нужно помочь ему понять, что предлагаемый план лечения предполагает постепенное уменьшение такого рода поддержки с одновременным увеличением возлагаемой на него ответственности за его преждевременный уход.

Успешный присмотр и лечение такого рода пациентов требует опыта принятия мудрых решений и некоторой осторожности. Среди них есть лица, с которыми надо понянчиться какое-то время, поскольку иначе они просто не смогут выжить. Или может возникнуть ситуация, когда в ходе постепенного изменения образа жизни возникает кратковременная регрессия, требующая непродолжительного возврата к материнской заботе о пациенте. Встречаются случаи, когда тревога персонала возрастает настолько, что терапевту приходится отступить и на некоторое время разрешить более заботливый уход за пациентом, даже если он не считает его действительно необходимым.

Проведенное авторами изучение материалов расследований нескольких внутрибольничных самоубийств показало, что часто важнейший предвестник надвигающегося суицида был известен кому-то из членов семьи или друзей пациента, но не был доведен до сведения персонала больницы. Иногда ка- кой-то акт взаимодействия пациента с членом семьи или другом становился пусковым стимулом для самоубийства. Для предотвращения подобных ситуаций следует наладить возможность общения пациента с близкими для него людьми. Более того, во многих случаях следует знакомить этих людей с теми рисками, которые неизбежно возникают при осуществлении лечебной программы. Особенно это касается родителей подростков и супругов пациентов. «Значимые другие» являются важными союзниками в проведении удач-