Экзамен зачет учебный год 2023 / Криминология2 / УП Криминология. Доклады / Доклад про Суицид / Молтсбергер Антология суицидологии

енте человека, находящегося в состоянии психотической или близкой к этому паники и испытывающего страх смерти. Вместо этого он видит в пациенте неприятного человека, зловредно намеревающегося нарушить все его планы

исвести на нет его усилия. Когда оба они, терапевт и пациент, с головой уходят в борьбу, в их отношениях начинают преобладать взаимное обесценивание посредством проекции, желания мучить и проявления кровожадности. В этот момент терапевтическая битва оказывается проигранной, поскольку терапевт лишается своего главного оружия – здравого смысла, ясности мышления и заботы. Он меняется сторонами с пациентом и таким образом присоединяется к его деструктивности.

Кроме того, у терапевта, пытающегося справиться с примитивной агрессией пациентов, могут актуализироваться бессознательные мазохистические тенденции. Под маской любви и терпимости он может позволить пациенту нападать и наказывать его, в результате чего у последнего возникает страх

иусугубляется чувство вины. Часто дополнительной целью мазохистического отыгрывания является недопущение в сознание злости.

Большинству начинающих психиатров трудно поверить, что они могут не только выискивать случаи подобного наказания со стороны пациентов, но и сами напрашиваться на него и провоцировать его. Иногда такое поведение объясняется тем, что в детстве пациенту никогда не позволяли выражать свой гнев, и потому следует терпеливо сносить практически неограниченное проявление его ненависти, так как это является необходимым «отреагированием». Бывало, что очарованные этой иллюзией психиатры позволяли пациентам даже пачкать их калом, совершенно не осознавая того, что подобным образом они удовлетворяют собственное стремление к унижению, а поощряя унижать себя, они еще больше обременяют психотического пациента. Еще большее число терапевтов во время «психотерапевтических сеансов» позволяют пациенту час за часом высказывать в свой адрес угрозы и оскорбления, не прилагая особых усилий, чтобы остановить этот поток брани и направить внимание пациента на то, что он делает и какова причина его поступка. Терапевт, испытывающий чрезмерную потребность превращать себя в «невинную и любящую жертву», может оказаться недостаточно активным, когда пациент предпримет садистическую атаку.

Внекоторых случаях терапевт может иметь мазохистический склад характера, изначально заставляющий его выбирать подобных пациентов для удовлетворения своих потребностей в страдании и оскорблении.

Поскольку садистическое отыгрывание, направленное против пациента, относительно легко подвергается рационализации, терапевт, который способен вынести вербальные и телесные проявления гнева и садистических эмоций, то есть которому нет необходимости использовать изоляцию аффекта и другие психологические защиты для избегания подобных чувств, будет в состоянии следить за уровнем своего собственного эмоционального возбуждения. У большинства людей оно проявляется в заметном напряжении и сокращении мышц; в частности, наблюдается напряжение брюшных мышц, ритмичное сокращение жевательной мускулатуры, ягодичных мышц и анального

сфинктера. Иногда возникает ощущение сексуального возбуждения. Может отмечаться покалывание в области ягодиц или ануса с одновременным ощущением распирания грудной клетки и головы. Субъективно может появиться чувство праведного возмущения. Если терапевт способен вынести подобные переживания, он может почувствовать сильное желание напасть на пациента, избить его, поранить и покалечить, когда другие вместо этого испытывают беспокойство. Опытные терапевты в состоянии идентифицировать даже слабые признаки подобных реакций и использовать их как индикаторы того, что пациенту угрожает опасность возникновения антитерапевтической реакции.

Вариант контртрансферентного отыгрывания, который с высокой вероятностью ведет к самоубийству, подразумевает присутствие у терапевта бессознательных импульсов убить пациента. Они связаны не с анальной борьбой за власть, а с более архаичным оральным стремлением терапевта получить эксклюзивную любовь и с примитивной яростью, возникающей при фрустрации этого желания.

При мере возрастания запросов суицидента на получение безусловной любви и поддержки может усиливаться беспокойство психотерапевта по поводу возможного самоубийства пациента. Это бывает, в частности, тогда, когда психотерапевт способствует быстрому развитию примитивного переноса у пациента, участвуя в его фантазии, что врач способен обеспечить ему то, чего пациент так отчаянно жаждет, а именно любви, подобной той, которую получает крошка-младенец. Ни один психотерапевт не способен стать Мадонной, хотя многие этого желали. Если врач бессознательно стремится достичь невозможного – быть всеми любимым, обо всех заботиться и всех одаривать, то исподволь он может вовлечься в отношения, в которых будет пытаться дать пациенту то, в чем тот, казалось бы, так нуждается. Если психиатр пытается удовлетворить желание своего пациента в материнском отношении к нему, то обычно он сам испытывает аналогичное желание, и, становясь Мадонной, он замещающим образом наслаждается переживаниями пациента, чувствующего себя безусловно любимым младенцем, находящимся в полной безопасности. Так же как пациент ждет любви от психиатра, так и психиатр может начать проявлять потребность в ответной любви и благодарности пациента, к которому он выразил столько понимания, заботы и терпения. Если в начале отношений пациент часто хвалит врача или иным способом проявляет теплоту и отзывчивость, то врач, как петух Шантиклер у Чосера, может быть убаюкан верой в свои воистину исключительные способности исцелять и помогать, что он заслуживает любви, которую маленький ребенок может получать от своей матери.

Боязнь самоубийства нарастает по мере неизбежного проявления пациентом трансферентной ярости и превращения терапевта в объект интенсивной ненависти. Если он косвенно или открыто пообещал выступить в роли идеальной матери, то опасность самоубийства может быть большей, чем она была бы при правильном управлении переносом.

Кроме того, за боязнью самоубийства может скрываться желание терапевта убить своего пациента. Эта проблема возникает, если у врача форми-

руется нарциссический контрперенос, при котором он ожидает от пациента детской любви. В этом случае он воспринимает внезапную вспышку трансферентной ненависти пациента как лишение любви, от которой он невольно стал зависим. В этих обстоятельствах переживаемые врачом опасения, что пациент совершит самоубийство, являются контртрансферентным страхом покинутости собственной матерью; он тоскует о ней, но и ненавидит ее, поскольку, отвергнув, она обошлась с ним как с недостойным ребенком и, несмотря на все его усилия, угрожает уйти от него навсегда.

Когда пациент отвергает терапевта и одновременно направляет на него свою каннибалистическую ярость, под натиском которой у терапевта в силу нарциссического шока возникает регрессия, он будет чувствовать то же, что и пациент. Оба становятся кровожадными, у обоих возникает возбуждение, вызванное примитивным садизмом оральной стадии, и терапевт начинает испытывать искушение уничтожить пациента. Еще большая опасность заключена в том, что в игру на этом этапе может вступить присущий примитивной ненависти элемент отвращения. Вне зависимости от его происхождения – из кровожадного орального желания убийства и пожирания или анального побуждения удалить и отбросить бесполезный объект – пациенту начинает угрожать опасность реального отказа. В этот момент действительно возникает риск самоубийства. Обнаружение направленных на пациента позывов к убийству на пике суицидальной угрозы может предупредить терапевта о приближении кризиса и позволяет ему принять превентивные меры. Зарождение бури, вызываемой переносом и контрпереносом, можно распознать прежде, чем налетит ураганный ветер ярости. Усилия пациента по превращению терапевта в фигуру спасающей Мадонны и теплый, ностальгический отклик терапевта могут служить таким же верным сигналом приближения шторма, как для моряка падение показаний барометра в штиль. Если терапевт сумеет вовремя понять неисполнимость подобных надежд для себя и пациента, то мягкая интерпретация или прояснение пациенту невозможности его ожиданий наряду с более реалистическим отношением терапевта к происходящему могут помочь успешно преодолеть надвигающийся кризис.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ

Лучшей защитой от антитерапевтического отыгрывания является способность осознания деструктивных импульсов. Однако для обеспечения полной защиты необходимо обретение терапевтом чувства комфорта в присутствии контртрансферентной ненависти через процесс ее признания, формирования способности переносить ее и работать далее в ее присутствии. В этом случае в его чувствах не останется места для вины, и терапевт сможет свободно проявлять сознательную сдержанность в любви, которой более значимым является эмоциональный рост пациента, чем разрядка собственного напряжения. В надлежащее время пациенту можно показать, каким образом его поведение ведет к реакции нападения или отвержения со стороны других людей. Ины-

ми словами, повторяющаяся, навязчивая склонность суицидента к вовлечению других людей во враждебные отношения с ним, в итоге ведущие к отвержению, является для терапевта сигналом ненависти в контрпереносе. В свое время ее сможет интерпретировать и проработать терапевт путем принятия, проявления терпимости и контейнирования контрпереноса, не повторяя вместе с пациентом его прошлого, а лишь вспоминая о нем.

РЕЗУЛЬТАТ СОПЕРНИЧЕСТВА

Лишь очень небольшое число пациентов неспособно сформировать доверие и проявить готовность к компромиссу, необходимому для отказа от установки на ненависть и от выбора самоубийства. Эти немногие под влиянием сильной трансферентной ярости могут создать ситуацию, когда у терапевта не остается иного выхода, кроме отказа от дальнейшего лечения. Эта ситуация может возникнуть, когда пациент не ограничивается резкими выпадами в адрес нарциссизма терапевта или иных некритических сфер, а физически нападает на врача или вторгается в другие его взаимоотношения. В достаточно редких случаях пациент бывает настолько преисполнен решимости спровоцировать отвержение, что в самом деле ставит психиатра перед выбором – либо он отказывается от пациента, либо он будет уничтожен. Когда имеется серьезный риск подобного рода действий со стороны пациента, продолжение его лечения означает для врача окончательное попадание в ловушку собственного нарциссизма, а именно нереалистической веры в свою физическую неуязвимость.

Однако опыт показывает, что к лечению преобладающего большинства пограничных и психотических суицидентов следует относиться оптимистически. Самую важную терапевтическую проблему составляют завышенные эмоциональные требования, которые время от времени предъявляются терапевту. Если он обладает достаточной мотивацией, умением и энергией, чтобы справиться с трудностями переноса – контрпереноса, то чаще всего результаты терапии оказываются благоприятными. Когда агрессия переноса не сталкивается с нарциссическим высокомерием или регрессивным отыгрыванием и терапевту удается поддерживать отношения путем сохранения достаточного интереса, у пациента появляется возможность распознать глубинную сущность переноса, научиться справляться со своими интенсивными желаниями и яростью и интегрировать их. Осознав, что неосуществимые нарциссические мечты не являются необходимыми для выживания, пациент может заменить их на реальные взаимоотношения. Эта замена может осуществиться по мере интернализации терапевта как хорошего, достойного доверия объекта, испытанного и проверенного в горниле лечения. Постепенно пациент все больше использует терапевтические отношения для личностного роста и принятия жизни в реальном мире как он есть на самом деле – нечто меньшее, чем нарциссический рай, однако населенный другими людьми, которые способны предложить если не полное удовлетворение, то хотя бы немного искренней любви.

ЛИТЕРАТУРА

Adier G. (1960). Valuing and devaluing in the psychotherapeutic process // Arch. Gen. Psychiatry. V. 22. Р. 454–461.

Adier G. (1972). Helplessness in the helpers // Br. J. Med. Psychol. V. 45. Р. 315–326. Berman L. (1949). Countertransference and attitudes of the analyst in the therapeutic

process // Psychiatry. V. 12. Р. 159–166.

Buie D. H., Adier G. (1972). The uses of confrontation with borderline patients // Int. J. Psychoanal Psychother. V. 1. Р. 90–108.

Chase L. S., Hire A. (1966). Countertransference in the analysis of borderlines // Read before the Scientific Meeting of the Boston Psychoanalytic Society and Institute. Boston, March, 23.

Cohen M. B. (1952). Countertransference and anxiety // Psychiatry. V. 15. Р. 231–243. Freud A. (1946). The Ego and Mechanisms of Defense. N. Y.: International Univer-

sities Press.

Guntrip H. (1968). Schizoid Phenomena, Object-Relations and the Self. N. Y.: International Universities Press.

Heimann P (1960). Countertransference // Br. J. Med. Psychol. V. 33. Р. 9–15. Heimann P. (1950). On counter-transference // Int. J. Psychoanal. V. 31. Р. 81–84. Hendrick I. (1936) Ego development and certain character problems // Psychoanal. Q.

V. 5. Р. 320–346.

Kemberg O. F. (1965). Notes on Countertransference // J. Am. Psychoanal. Assoc. V. 13. Р. 38–56.

Kernberg O. F. (1966). Structural derivatives of object relationships // Int. J. Psychoanal. V. 47. P. 236–253.

Kernberg O. F. (1967). Borderline personality organization // J. Am. Psychoanal. Assoc. V. 15. Р. 641–685.

Kernberg O. F. (1972). Treatment of borderline patients // P. L. Giovacchini (Еd.). Tactics and and Techniques in Psychoanalytic Therapy. N. Y.: Science House Inc.

Klein M. (1952). Notes on some schizoid mechanisms // Riviere J. (Еd.). Developments in Psycho-Analysis. L.: Hogarth Press.

Little M. (1951). Countertransference and the patient’s response to // Int. J. Psychoanal. V. 32. Р. 32–40.

Little M. (1960). Countertransference // Br. J. Med. Psychol. V. 33. Р. 29–31. Money-Kyrle R. E. (1956). Normal Countertransference and some of its derivations //

Int. J. Psychoanal. V. 37. Р. 360–366.

Murray J. M. (1964) Narcissism and the ego ideal // J. Am. Psychoanal. Assoc. V. 12. Р. 477–511.

Orr D. (1954). Transference and Countertransference: A historical survey // S. Am. Psychoanal. Assoc. V. 2. Р. 621–670.

Racker H. (1957). The meanings and uses of Countertransference // Psychoanal. Q. V. 26 Р. 303–357.

Reich A. (1951). On counter-transference // Int. J. Psychoanal. V. 32. Р. 25–31. Savage C (1961). Countertransference in the therapy of schizophrenics // Psychiatry.

V. 24. Р. 53–60.

Searles H (1965). The schizophrenic’s vulnerability to the therapist’s unconscious process // Collected Papers on Schizophrenia and Related Subjects. N. Y.: International Universities Press.

Searles H. (1965). The psychodynamics of vengefulness // Collected Papers on Schizophrenia and Related Subjects. N. Y.: International Universities Press.

Semrad E. V. (1969). Teaching Psychotherapy of Psychotic Patients. N. Y.: Grime and Stratton.

Sharaf M. R. (1964). Levinson DJ: The quest for omnipotence in professional training // Psychiatry. V. 27. Р. 135–149.

Tower L. E. (1956). Countertransference // J. Am. Psychoanal. Assoc. V. 4. Р. 224–255. Weigert E: (1954). Counter-transference and self-analysis of the psychoanalyst // Int.

J. Psychoanalysis. V. 35. Р. 242–246.

Winnicott D. W. (1960). Countertransference // Br. J. Med. Psych. V. 33. Р. 17–21. Winnicott D. W. (1949). Hate in the counter-transference // Int. J. Psychoanal. V. 30.

Р. 69, 15–74.

Winnicott D. W. (1958). Collected Papers. N. Y.: Basic Books, 1958.

17.ЛЕЧЕНИЕ СУИЦИДАЛЬНОГО ХАРАКТЕРА

Дональд А. Шварц, Дон Э. Флинн и Пол Э. Слоусон

БИОГРАФИЧЕСКАЯ СПРАВКА

В 1971 году в бытность Дональда А. Шварца директором отдела общей психиатрии Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе серия самоубийств стационарных и недавно выписанных пациентов вызвала тревогу у сотрудников Психоневрологического института. В то время заместителями Шварца были Дон Флинн (руководитель амбулаторной службы) и Пол Слоусон (ответственный за работу служб диагностики и терапии).

Для персонала, студентов и преподавателей медицинского факультета был организован семинар по проблемам самоубийства, которым руководил Эдвин Шнейдман. По материалам работы этого семинара был написан ряд статей, в том числе и представленная ниже. Участники семинара выделили особую группу пациентов, для которых жизнь на грани самоубийства является способом получения особой заботы и поддержки со стороны других людей; состояние таких пациентов, по-види- мому, ухудшается при лечении стандартными методами.

КОММЕНТАРИЙ

Ко времени первой публикации этой статьи все большее число клиницистов стало понимать, что поскольку суицидоопасные пациенты, страдающие от меланхолической депрессии, отличаются от таких же пациентов с устойчивыми суицидальными чертами характера, то к ним следует применять и разные методы лечения. По прошествии некоторого времени сложилась ситуация, когда длительная госпитализация больных стала более невозможной в силу экономических и политических причин. В результате возникла необходимость в четкой дифференциации этих двух групп пациентов. Общим правилом теперь стало амбулаторное лечение с минимальными сроками пребывания в стационаре. Авторы этой статьи дают набросок программы рациональной амбулаторной терапии и указывают на необходимость идти на обоснованный риск в отношении пациентов с устойчивым суици-

Schwartz Donald A., Flinn Don E., Slawson Paul F. (1974). Treatment of the Suicidal Character // American Journal of Psychotherapy. V. 28. Р. 194–207.

дальным характером, чтобы они постарались ощутить себя независимыми взрослыми людьми.

У читателя могут возникнуть подозрение, как оно возникло и у редакторов, что описанное в статье понятие «экзистенциального отчаяния» на самом деле включает в себя целый ряд различных феноменов. Многим молодым пациентам, особенно студентам университетов, свойственно философствование на тему их суицидальной предрасположенности, интеллектуализация суицидальных проблем. Большинство теперешних аргументов в пользу «разумного самоубийства», высказываемых как в Соединенных Штатах, так и в Европе, имеет те же источники. «Экзистенциальные» суицидальные мысли часто маскируют депрессию пациентов с нарциссической травмой, чья способность к глубоким объектным отношениям либо не развилась в полной мере (в юности), либо она нарушена в силу особенностей характера. Внимание терапевта к вопросам отношений обычно приводит к падению интереса к суициду, какими бы вескими ни казались ранее философические аргументы в его пользу. Желающим ознакомиться со случаем рационализации и позволения реального суицида следует обратиться к статье Бинсвангера (1944–1945).

ЛИТЕРАТУРА

Binswanger Ludwig (1958) [1944–1945]. The Case of Ellen West, an Anthropologi- cal-Clinical Study // R. May, E. Angel, F. Ellenberger (Eds). Existence: A New Dimension in Psychiatry and Psychology / Mendel W.M., Lyons J. (transl.). N.Y.: Basic Books.

■

У некоторых пациентов склонность к самоубийству является не симптомом другого психического расстройства, а основным элементом структуры характера. Терапевтические подходы, которые эффективны для острых, симптоматических суицидальных состояний, могут привести к увеличению суицидального риска у этих пациентов в длительной временной перспективе. Для пациентов с суицидальным характером требуются особые методы терапевтической работы.

ВВЕДЕНИЕ

Когда человек погибает в результате самоубийства, окружавшие его люди обычно испытывают тяжелые, трагические чувства. Как минимум, они начинают скорбеть, винить себя, переживают стыд и гнев. У де-

тей человека, совершившего самоубийство, часто возникает глубинный, мистический страх, что и сами они могут прийти к суициду. Врачу, лечившему суицидента, также не избежать душевных терзаний. В той или иной мере он также будет чувствовать тревогу, гнев, вину и бессилие. Если самоубийца находился под наблюдением психиатра, то переживания последнего могут быть связаны с тем, что ни ему, ни кому-то другому не удалось предсказать и предотвратить самоубийство (Litman, 1970a). Иногда эти переживания подкреп-

ляются позицией судебных органов, которые считают, что врачи и персонал психиатрических учреждений в определенных случаях обязаны предотвращать суицид (Litman, 1970b).

Суицидальный риск часто является показанием к госпитализации в психиатрическое учреждение. Считается, что госпитализация сама по себе снижает этот риск, поскольку обеспечивает необходимый надзор и накладывает физические ограничения, помогающие, если необходимо, предотвратить саморазрушающие действия. Таким образом, возможность самоубийства пациента, помещенного в стационар, вызывает еще большую обеспокоенность у ответственных лиц. Это может привести к установлению особого режима, направленного на предотвращение суицидов у госпитализированных пациентов, относящихся к группе риска. Может возникнуть ситуация, когда меры по предотвращению суицидов будут превалировать над остальными лечебными мероприятиями. Случаи внутрибольничного суицида оказывает существенное влияние на общие административные подходы и правила работы больницы, касающиеся не только суицидентов, но и больных, не склонных к самоубийству.

Материалом для данной статьи послужило проводившееся довольно длительное время исследование отношения персонала университетского медицинского центра к самоубийству и к мерам по его предотвращению. Группа специалистов разного профиля еженедельно встречалась для обсуждения различных клинических и теоретических вопросов, связанных со смертью и самоубийством. Беседы затрагивали широкий круг тем, однако особое внимание уделялось общему отношению персонала, а также стратегии и тактики лечения суицидальных пациентов. Авторы данной статьи были членами этой группы. Некоторые интересующие нас вопросы мы дополнительно обсуждали отдельно от основной группы. В центре нашего внимания были случаи самоубийства больных в стационаре, во время разрешенного отпуска или самовольной отлучки и влияние таких суицидов на установки персонала и организационную политику администрации больницы. Эта статья посвящена проблемам терапевтической работы с пациентами, для которых суицидальное поведение является центральным элементом их стиля жизни.

СМЕРТЬ, САМОУБИЙСТВО И ВРАЧ

Смерть является постоянным врагом врача, поджидающим его за каждым углом. И если в своей практике он редко сталкивается с ней непосредственно, то все равно живет с сознанием ее вездесущности. Каспер (Kasper, 1959) и другие авторы высказали предположение, что страх смерти и желание справиться с ней являются важными мотивами для людей, выбирающих медицинскую профессию. Конечно, врачу никогда не удается полностью справиться со смертью, разве что отсрочить ее наступление. Единственная доступная людям форма контроля над смертью состоит в возможности ее активного выбора, а не пассивного ее ожидания. Как отмечает Фейфел (Feifel, 1959), «если жизнь неизбежно ведет к смерти, то смерть можно отвадить, отказавшись

от самой жизни». Самоубийство представляет собой наиболее прямой способ активной игры со смертью. Пытавшиеся покончить с собой, но оставшиеся в живых люди часто впоследствии рассказывают о таких фантазиях власти над смертью. Действительно, в повседневной жизни весьма распространены попытки достижения магического контроля над потенциальной бедой путем намеренного ее приближения. Возможность неудачи при осуществлении подобный намерений пропорциональна осознанному страху ошибиться. Пациенты, а также лица, пережившие подобные случаи, вспоминают то чувство облегчения, которое они испытали после своих неумелых попыток. Они переживали выход из состояния тягостного ожидания события, над которым они совершенно не властны. Бейкен (Bakan, 1969) высказывает предположение, что желание смерти магически приравнивается к ее противоположности – возможности жить вечно, то есть к бессмертию.

Дополнительным аргументом в пользу этих соображений являются высказывания пациентов, узнавших о своем смертельном недуге. Чаще всего суицидальные мысли появляются у них не на поздних стадиях болезни, когда телесные страдания достигают своего пика, а сразу после получения известия о неизлечимом заболевании. По-видимому, они являются реакцией на тревожащую неизвестность об обстоятельствах грядущей смерти, а не результатом боли и нарушений, вызванных самой болезнью. Вместе с тем на этом этапе неизлечимого заболевания суицидальные попытки предпринимаются нечасто. При этом, что важно, мысли о самоубийстве возникают постоянно, и нередко больные сознательно используют их в качестве способа активного совладания с надвигающейся смертью. В отчете «О смерти и умирании» (Death and Dying, 1965) высказывается предположение, что часто повторяющиеся мысли о совладании со смертью служат способом преодоления страха перед ней. Это мнение соответствует общепринятому в психологии положению о преодолении тревоги путем повторяющихся действий или мыслей, символизирующих власть над опасным объектом. Поскольку самоубийство представляет собой форму совладания со смертью, то размышления о нем иногда становятся эффективным способом преодоления тревоги смерти, а не признаком особого суицидального риска.

Из-за чрезмерных переживаний относительно собственной смерти или по иным причинам сами врачи не отличаются спокойным и зрелым отношением к смерти. В упомянутом отчете (Death and Dying, 1965) детально описано то беспокойство, которое врачи испытывают в связи со смертью их пациентов; этим же проблемам посвящены статьи Литмана (Litman, 1970a) и Каспера (Kasper, 1959). Если врач ничего не в силах сделать с болезнью пациента и надвигающейся смертью, то чаще всего он удаляется со сцены и оставляет с умирающим и членами его семьи медицинскую сестру и священника. В других ситуациях нежелание врача прямо обсуждать испытываемый пациентами страх смерти и их суицидальные мысли воспринималось пациентами как черствость и равнодушие. Подобное же поведение врачей в отношении больных, вынужденных постоянно проходить процедуру гемодиализа, описано Маккегни и Лэнджем (McKegney, Lange, 1971).