Экзамен зачет учебный год 2023 / Криминология2 / УП Криминология. Доклады / Доклад про Суицид / Молтсбергер Антология суицидологии

ет собой конечный исход совокупности различных обстоятельств, взаимозависимых факторов, а не отдельной причины, узла событий, затягивающегося вокруг некоего времени и места и приводящего к определенному результату, признаку, симптому, черте характера или поступку.

Традиционный подход к преподаванию психиатрии отнюдь не способствует принятию подобного образа мыслей. Нам говорят о заболеваниях, хотя мы чаще всего способны разглядеть лишь синдромы; нам твердят об отдельных причинах, тогда как мы можем обнаружить только сплетение обстоятельств. К сожалению, традиционная диагностическая психиатрия с ее смелыми дискуссиями о шизофрении и маниакально-депрессивном психозе создавалась по образу бактериологии, занимающейся сифилисом, бешенством и холерой – болезнями, вызванными могущественными микроорганизмами, которые иногда реально доминируют над всеми другими силами, отметают в сторону все иные обстоятельства и, несомненно, являются первопричиной соответствующих заболеваний. Привычка к мышлению по аналогии привела к тому, что подобным же образом стала трактоваться и природа шизофренических и маниакально-депрессивных состояний; предполагалось существование некоего внутреннего процесса, который навсегда клеймил своих жертв, подталкивал их в направлении деменции и возвращался снова и снова в маниакальных и депрессивных эпизодах. Этот путь действительно прослеживается в немалом числе случаев, но он не будет выглядеть столь уж безысходным, если взять на себя труд разобраться в деталях!

Данную мысль поясняет описанный ниже случай. Он приводится также

сцелью показать, каким образом психиатры рассуждают о материале и фактах, которые привлекают их внимание, в частности, о той группе фактов, которая касается отношений пациента с другими людьми. Более того, следуя традициям клиникопатологических конференций, мы постараемся найти допущенные ошибки и извлечь из этого случая соответствующие уроки.

Пациентка попала к нам, когда ей исполнилось 55 лет. Ее возраст и выявленные симптомы позволили быстро поставить ей диагноз. Она находилась в депрессивном настроении (выглядела соответствующим образом, сама говорила об этом и оказала депрессивное воздействие на беседовавшего

сней врача, что удовлетворяло всем трем критериям депрессивного заболевания), жаловалась на множество перемежающихся неприятных диффузных ощущений в теле, испытывала двигательное беспокойство, постоянно высказывалась в самоуничижительном тоне и имела почти все типичные вегетативные симптомы: запор, снижение веса и сухость во рту. Таким образом, ее симптоматика легко укладывались в соответствующий синдром. Процедура выставления диагноза ажитированной депрессии, или инволюционной меланхолии, откровенно говоря, не относилась к выдающимся достижениям клинической мысли, но подвела итог всестороннему обследованию пациентки, а также задала перспективы дальнейшей работы. Кроме того, этот диагноз содержал предупреждение о возможности суицидальной попытки или самоубийства; поскольку суицидальное поведение является составной частью депрессивного синдрома, и хотя женщины чаще совершают именно попытки

в отличие от мужчин, которые в большем проценте случаев кончают жизнь самоубийством, у нас не было права успокаиваться по поводу возможности опасного для жизни поведения нашей пациентки.

Более того, выставленный диагноз позволял нам выдвинуть предположение о личности больной до возникновения у нее депрессии. Это преморбидное состояние называют компульсивным расстройством характера, и пациентка действительно подтвердила наши предположения. Она относилась к категории ответственных, добросовестных женщин, на которых держится мир, очень независимых, тех, кому доверяют, но кто не склонен доверять другим, женщин, которые на вечеринке обычно разносят напитки и бутерброды. (Как тяжело говорить о психическом расстройстве у человека, основными качествами которого являются сдержанность, цельность и устойчивость!) Она безропотно несла огромные нагрузки. Даже ее дружеские отношения, которые она старалась поддерживать, были оттеснены ее обязанностями на второй план. Таким людям нелегко отказаться от старых друзей или заменить их новыми. В этом и состояло второе знамение того, что должно было случиться.

В-третьих, согласно многим исследованиям, инволюционная меланхолия обладает наследственной предрасположенностью. В данном случае дядя пациентки покончил с собой, а сестра страдала клиническими эпизодами депрессии. Способ передачи этих наследственных признаков до сих пор неизвестен. Возможно, они передаются генетически или путем психологической идентификации с членами семьи, или способом, который можно обозначить как травматический механизм: по некоторым данным, эти больные в раннем возрасте чаще, чем в среднем, сталкивались со смертью своих родственников.

Наконец, данный диагноз позволил нам предположить, что в недавнем прошлом жизнь пациентки изменилась к худшему. Несомненно, этот момент весьма сложен и о нем нелегко судить. В жизни каждого человека постоянно возникают трудности и неприятности. Даже самое гладкое, обеспеченное и защищенное существование не может уберечь его от града неблагоприятных событий: катастроф и досадных мелочей. Тем более что в возрасте 55 лет смерть, болезни и разочарования уже не являются отдаленными слухами, а становятся навязчивыми посетителями.

По этой причине психиатры никогда не знают, как относиться к «провоцирующим событиям». Одни исследователи опирались на них, создавая теории психических болезней; другие придавали им только статус эпифеноменов. Психические заболевания относили к эндогенным или экзогенным в зависимости от того, насколько серьезными казались происшедшие в преморбиде события. В этом отношении факты, касавшиеся нашей пациентки, были особенно неоднозначны.

За два года до обращения к нам ей удалили матку. Родственники вспоминали, что после этого у нее отмечались частые перепады настроения. С этим была, вероятно, связана одна из высказываемых нам жалоб: «Внизу у меня все пусто».

За шесть месяцев до своей смерти она перенесла еще одну операцию, на этот раз по поводу грыжи мочевого пузыря. Однако детали этого заболе-

вания и проведенной операции ее, по-видимому, не беспокоили, в гораздо большей степени ее тревожила возможность рака молочной железы. Перед операцией хирург мельком указал на разницу размеров ее грудных желез; две ее подруги недавно были госпитализированы по поводу такой формы рака. Кроме того, прочтя главу об этом заболевании в учебнике приемной дочери, она нащупала в своей подмышечной впадине узелок, после чего ее уже нельзя было ни в чем убедить.

После операции за ней ухаживала приемная дочь. Поскольку эта девушка играла главную роль в жизни нашей пациентки, мы вынуждены прервать рассказ о ее болезни, которая, как уже говорилось, началось с операции на мочевом пузыре, и вернемся на два с половиной года назад.

За три года до своей смерти пациентка и ее муж перестали отмечать годовщину своей свадьбы. Об этом факте она упомянула лишь мельком и объяснила его намерением экономить деньги. Дочь и сын учились в колледже. Двоюродная бабушка, жившая с ними, переехала. Все эти факты позволяют предполагать раскол или распад ранее единого семейного круга.

Спустя год ей удалили матку. Вскоре после этого дочь познакомилась со своим будущим мужем и обручилась с ним. Они собирались вступить в брак в сентябре того же года. Пациентка уговорила их отложить свадьбу на год и отпраздновать ее в сентябре следующего года. В конце концов свадьбу отложили на два года до того сентября, когда пациентка умерла.

На протяжении всей этой истории она упоминала о своем муже на удивление редко. В рассказе он казался таким же тихим, каким, по мнению близких, был и в жизни. В сущности, последним его поступком стало бездействие: он ничего не предпринял, возможно, по причине, на которую сам затем указал.

Отношения в браке описывались как дружеские, но точнее будет сказать, что это был брак по договору, взаимному согласию, на удивление лишенный страстей, если не считать проявлением страсти его окончание. Информация о семье ограничивалась лишь тем, что муж был католиком, а жена – протестантской веры, до вступления в брак она была одним из лидеров своей общины. Ее брак, видимо, сильно огорчил пастора. Во всяком случае она прекратила посещение своей церкви, но не присоединилась и к церкви мужа. Обычаи их семьи противоречили традиционному американскому укладу: по воскресеньям она оставалась дома, а муж водил детей на мессу. Это дополнительно сужало ее возможности доверительно побеседовать с кем-либо; еще одним человеком, к которому можно было обратиться за помощью, стало меньше. Мы имеем многочисленные свидетельства того, что во время психологических или эмоциональных трудностей наши граждане в первую очередь обращаются к священникам.

После операции на мочевом пузыре у пациентки начала развиваться ипохондрия. Вероятно, это послужило одной из причин дальнейшего разрыва объектных связей. В связи с простудой она пропустила консультацию хирурга. На следующую не явился он сам, заболев инфекционным гепатитом. После вынужденного перерыва они так и не встретились. Важно упомянуть, что врачи-консультанты, в том числе хирурги, старались поскорее от нее от-

делаться. Возможно, причиной тому была ипохондрия; это раздражало нас и, вероятно, других тоже. Кроме того, ее состояние было уже несколько серьезнее, чем обычная ипохондрия. Она была уверена, что больна раком молочной железы; у нее наблюдался переход от навязчивых мыслей к бредовой убежденности, как это нередко бывает при неблагоприятном развитии подобного процесса. Еще в большей степени работа с ней усложнялась (хотя на первый взгляд это было удобно для врача) тем, что она стыдилась своих бредовых переживаний, охотно отрицала и отбрасывала их. Я говорю об усложнении работы, поскольку такое отношение смазывало бредовую симптоматику. Это больше, чем трудность; это представляет серьезную опасность, особенно когда больной по разным причинам вызывает раздражение у окружающих. Как будет показано ниже, скорее всего, нам так хотелось скорейшего выздоровления и выписки пациентки, что, как и она сама, мы признавали ее уже здоровой, хотя до этого было еще далеко.

Так или иначе, врачи-консультанты уступили свое место психиатрам. Как это делается обычно в этот переходной период, пациентке сначала сообщили, что ее страхи являются совершенно беспочвенными и находятся

всфере воображения (худшего места для них не придумаешь!), а затем, когда это не помогло, ей сказали, что она «слишком озабочена своим телом», что не соответствовало действительности. Так ли это, мне сказать трудно, но, бесспорно, речь идет о заболевании, которое невозможно преодолеть простым желанием или усилием воли. Пациентке не помогли разубеждения и увещевания, не принесли никакой пользы очищение организма и назначаемые

втечение нескольких месяцев лекарства. Депрессия усиливалась, и ее направили к психиатру.

Влитературе немало написано о семейном треугольнике; но перед нами возник семейный четырехугольник. Он состоял из тихого мужа, инженера по специальности, жены и приемной дочери, человека, от которого мать зависела больше всего и кто до своего вступления в брак постоянно заботился о ней. Наконец, существовал еще жених дочери. Почему пациентка питала к нему неприязнь? Она говорила, что он богат и обладает привлекательной наружностью; точнее, по ее выражению, «он слишком смазлив». Имела ли она

ввиду, что ее дочь не устояла перед его внешностью? Или он нравился ей самой? Матери дважды удавалось откладывать намеченную свадьбу, но на третий раз она уже не могла ничего поделать.

Когда пациентка поступила под опеку психиатров, этот конфликт, по-ви- димому, находился в активной фазе, но не был в достаточной степени осознан. Являлся ли он бессознательным, вытесненным, в строго психоаналитическом понимании, то есть глубоко забытым, мы не знаем. Он мог только лишь отрицаться, иными словами, удерживаться вне области сознания путем постоянного вытеснения. Пациентка решительно отрицала, что планируемая свадьба дочери имеет какое-либо отношение к ее состоянию.

Однако какое право мы имеем утверждать, что между этими событиями была связь? Прежде всего, есть основания предполагать, что она действительно существовала, поскольку пациентка прилагала настойчивые и активные уси-

лия, чтобы отложить свадьбу. Однако внешне казалось, что это событие никак не влияет на нее, за исключением одного случая, когда она внезапно разрыдалась, и, может быть, едва заметного сарказма, с которым она описывала этот внешне блестящий альянс. В целом же она безучастно обсуждала это событие и оставалась эмоционально холодной, не позволяя себе испытывать по этому поводу никаких чувств.

Таким было ее состояние при поступлении в больницу. Ей назначили лечение и определили врача. Он принялся за дело, пытаясь ей помочь. Однако помощь оказалась весьма нелегким делом. Она отрицала любую связь между своими симптомами и событиями своей жизни, просила отпустить ее домой, вежливо, но твердо сопротивлялась его вопросам. Это одна из самых трудных ситуаций в психиатрии. Перед врачом сидела зрелая женщина, по возрасту годившаяся врачу в матери, непривычная к откровенности, которую внезапно попросили поделиться секретами с совершенно чужим ей человеком. Она проявляла снисходительность, вежливо спрашивая врача о результатах обследования и времени выписки из больницы, а он продолжал искать к ней подход. (Психиатрию полезно сравнить с хирургией, поскольку в этих отраслях медицины подготовительный период является очень важным; на собственно психотерапию тратится не так уж много времени, больше отнимает трудоемкая, но необходимая подготовка к ней.) Постепенно возникли отношения доверия, и она стала более откровенной. У нее улучшился сон, аппетит, и она стала выглядеть менее подавленной. Однако в постепенно улучшавшуюся ситуацию вмешалось первое из тех событий, которые при ретроспективном рассмотрении выглядят как гвозди, забитые в крышку ее гроба.

Доктор получил повышение по службе! Возникла необходимость уменьшения нагрузки и ведения меньшего числа больных. Нового врача она встретила холодно. Ей было очень сложно научиться доверять первому врачу, а тут пришлось все начинать заново. Ни в одной области медицины пациентам не бывает так трудно смириться с заменой врача, как в психиатрии; постоянство при оказании помощи является одним из исходных принципов психиатрического лечения. Внимательное изучение случаев самоубийства и суицидальных рецидивов показывает, что множеству трагедий предшествовало прерывание привычного хода вещей. Каким образом в опасной клинической ситуации стало возможным, что мы нарушили наши же собственные правила? Или, если это было неизбежно, то почему по отношению к пациентке не были предприняты повышенные меры безопасности и почему с ней не провели электросудорожную терапию, которая, как известно, снижает риск самоубийства?

Темп нашего повествования скоро вновь возрастет, но в этом месте важно сделать паузу и, по возможности, ответить на поставленные вопросы. На самом деле, важнейшей проблемой является бдительность и ее поддержание в течение продолжительного времени. Ведь ночь длинна, а день – утомителен, и когда в определенный момент кажется, что опасность миновала, часовой вполне может расслабиться, задремать или перестать наблюдать за позициями противника. Нечто в этом роде произошло, видимо, и с нами. Пациентка выглядела лучше: она весьма неплохо, что всегда радует психиатров, общалась с други-

ми людьми, ее реже посещали бредовые идеи, а свадьба дочери неотвратимо приближалась. Оглядываясь назад, можно увидеть, каждый из этих внешне благоприятных признаков буквально кричал, взывая об опасности. Это видимое улучшение воспринимается теперь лишь как часть ее повседневных попыток сохранять мужество; эти усилия скорее истощали, чем пополняли запасы ее энергии. Она действительно начала налаживать контакты с людьми, но сколь зловещим кажется этот факт, если учесть, что она вскоре их утратила. Правда, что неотвратимо приближалась свадьба дочери, однако это свидетельствовало лишь о ее поражении; она была беспомощна, но у нас отсутствуют свидетельства того, что она смирилась с обстоятельствами.

Интересно, не лежит ли секрет наших ошибок вне сферы деятельности обычной медицины, в месте, недоступном для объективной психологии или физиологии. Взгляд в этом направлении не принесет никакого вреда, наоборот, он может прояснить задачи, которые решает психиатрия. Одной из самых важных задач психотерапии является формирование отношений. Вторая задача равна ей по сложности. Даже справившись с первой задачей, можно спасовать перед второй, которая состоит в принятии того, что открывается в этих отношениях, ибо только после их установления мы начинаем понимать глубинную природу заболевания пациента. Даже самые искушенные во врачебном искусстве могут дрогнуть перед тем, что выходит наружу. Глубоко в душе мы желаем нашим пациентам выздоровления; этот сильнейший мотив заставляет нас сделать все, чтобы облегчить их состояние. Особенно большие надежды мы испытываем в тех случаях, когда болезнь связана

спроявлениями ненависти, ревности, упрямства, амбиций или пассивности.

Япредполагаю следующее: возможно, мы слишком торопили выздоровление нашей пациентки из-за чувства бессознательной неприязни к каким-то ее качествам и по большей части не сознавали того, что делали. Хотелось бы знать, не была ли наша неприязнь вызвана ее безоглядной любовью к дочери, чувством, которому внутренне присущи сцепление с объектом, нечувствительность к интересам других и разрушение.

Неделю спустя после замены врача и за неделю до смерти пациентки ее приемная дочь вышла замуж. Пациентку отпустили на свадьбу, по ее словам, она «развлеклась» и вернулась в больницу, поскольку дочь отправилась в свадебное путешествие. Дома остались муж и сын, но стоявший на страже «часовой» исчез. Именно дочь, которая теперь была замужем, делала для нее больше всех.

Следующие дни пролетели тихо и спокойно. На уровне симптомов ее состояние улучшилось, но к концу недели произошли три события. Ответственная за палату медицинская сестра, ближе всего знавшая пациентку, заболела и не вышла на работу. За день до смерти пациентки студентка медицинского института, проходившая курс психиатрии и занимавшаяся ею, завершила свои занятия и попрощалась с ней. Наконец, ей разрешили провести выходные дома.

Наутро она обсудила с сыном план поездки на пикник. Она поинтересовалась, где вблизи от города находится самая высокая скала, поскольку это

лучшее место для пикника. Позже сын с ужасом вспоминал об этом, казалось, безобидном разговоре, но в тот момент вопрос прозвучал вполне естественно. Пациентка обладала поразительным даром делать нечто необычное совершенно естественным, переводить удивительное в разряд банального и ничем не примечательного; но она уже планировала событие, далеко выходящее за рамки обыденности. Позднее в тот же день она взяла семейный автомобиль, сказав мужу, что собирается навестить свою мать. Это порадовало членов семьи, решивших, что она чувствует себя гораздо лучше, чем в последнее время. На прощание она сказала, что скоро вернется. Однако она направилась не к своей кровной матери, а к водной обители, которую называют нашей праматерью, – стихии, породившей всех нас. Она поехала к самой высокой скале

вокрестностях города и тем же вечером бросилась с нее вниз, в воду.

Вэто время ее семья мирно спала. Наутро в семь часов обнаружили, что она не вернулась домой. Позднее волны вынесли ее тело на берег. Семья приняла случившееся на удивление спокойно, будто ожидала чего-то подобного. Муж сказал: «Возможно, это к лучшему».

Психиатрическая практика в большей степени, чем любая другая, определяется эмпатическими ресурсами врача. Эти ресурсы жизненно важны не только для понимания каждого больного, но и для его лечения, которое в значительной степени опирается на повышенную отзывчивость врача.

Конечно, эмпатическое понимание самоубийства не является какой-то изолированной способностью и редким даром, присущим единицам. Конечно, его можно развить на основе непредвзятого анализа и осмысления собственной жизни, поскольку у большинства людей в то или иное трудное время бывают суицидальные мысли и даже побуждения. Я полагаю, что чаще всего они возникают в подростковом возрасте, рассаднике самых разных эмоциональных нарушений, но от них не свободен ни один период жизни. Пожилой и старческий возраст дают немало причин для их появления, поскольку наши стремления упираются в жесткие рамки реальности. Умеренный компромисс или даже полный отказ от самых взлелеянных надежд – это типичные этапы нормальной человеческой жизни.

С возрастом психиатр начинает лучше понимать больного, если только он не разочаровался в жизни и не огрубел. Одним из главных плюсов психиатрической (как, пожалуй, и любой другой) ординатуры состоит в том, что она дает специалисту несколько лет, чтобы повзрослеть. Опыт, как и поэтическое прикосновение к природе, делает всех в мире братьями. Чем опытнее человек, тем меньше вероятность того, что он станет относиться к каким-то людям или событиям как к чему-то чужеродному, неприемлемому; он вряд ли станет говорить о психиатрических больных как о психах. Ему хорошо известно, что самый сумасшедший из всех безумцев, говоря словами Гарри Стэка Салливэна, является «больше человеком, чем кто-либо другой».

Да, больше человеком, чем кто-либо другой, но с первого, поверхностного взгляда распознать его человеческие черты весьма трудно. А знакомство с человеком мы начинаем именно с внешнего впечатления. Наша паци-

ентка не радовалась замужеству дочери, однако внешне не выражала печали или горечи по поводу этого события. В зависимости от критериев оценки ее реакция могла показаться или пределом равнодушия, или верхом терпимости. Если бы она пришла и сказала: «Я не могу отдать свою дочь никому. Она мне нужна, без нее моя жизнь становится бессмысленной», – или: «Я ревную свою дочь; мне хотелось бы, чтобы мой муж обладал такими же достоинствами, как ее жених!» – это было бы нам более понятно. Но если бы она смогла бы выразить это словами, наша помощь, вероятно, была бы излишней. Обращение к психиатру обычно связано с крайним своеобразием, иносказательностью, неадекватностью реакций пациента. От врача ожидают, что он сможет определить, что пациент на самом деле имеет в виду. Как и в случае физического недуга, от профессионала ждут, что он сможет найти нарушение, лежащее в основе симптома.

Яне считаю, что все проблемы пациентки возникли исключительно из-за ее взаимоотношений с дочерью или даже что они обусловлены ее общей установкой по отношению к окружающим. Это очень маловероятно. Однако я полагаю, что взаимоотношения с дочерью были существенной частью ее проблемы, той ее частью, на которую мы обратили особое внимание. Даже допуская существование многих других детерминант, мы обязаны максимально решительно использовать всю имеющуюся в нашем распоряжении информацию

исделанные на ее основе выводы. Сегодня никто еще не знает механизмов возникновения сахарного диабета, но никто по этой причине не отказывается от применения инсулина для нуждающихся пациентов.

Что помешало нам воспользоваться нашими знаниями? Пациентка поступила в больницу, о ней позаботились врач, медицинская сестра и студентка. Это отношение принесло временное утешение, возможно, заменило ей дочь, которую ей вскоре предстояло потерять. Пациентке стало лучше. Затем ей поменяли лечащего врача, она осталась без приветливой медицинской сестры и студентки. Пока происходили эти перемены, дочь успела выйти замуж. Мы не осознали в полной мере того влияния, которое оказали на пациентку эти потери. Напротив, мы позволили ей усыпить нашу бдительность. Наконец, после всего того, что произошло, мы, возможно, выразили свое личное к ней отношение, что отнюдь не способствовало поднятию ее настроения.

Яполагаю, что вначале мы частично излечили пациентку путем замещения, обеспечив ей что-то вроде искусственного или внутривенного питания, заполнили пустоту в ее жизни врачом, медицинской сестрой и студенткой. Затем ее оставили совсем без пищи, посчитав излечение стойким. Мы не уделили достаточно внимания тому, что можно назвать ее социальной подпиткой.

Важность этой темы, касающейся потребности людей друг в друге, уже не нуждается в аргументации и защите, как это было двадцать лет назад, еще до проведения исследований на животных и публикации обширных клинических наблюдений по данной проблеме. Для современной психиатрии особый интерес представляет так называемая психология объектных отношений. Широко известны работы Харлоу по изучению объектной депривации у детенышей обезьян, как и исследования по перенаселенности в коло-

ниях крыс. Клиническое описание объектных отношений еще не достигло подобного уровня научной строгости, но игнорировать их тоже нельзя. Пристальная и детальная инвентаризация объектных связей пациента является важнейшей частью терапевтической работы с большинством случаев суицида, а по своей важности и форме она близка к заполнению карт анамнеза – катамнеза, широко используемых в общей медицинской практике. Объектные связи нельзя описать в числовой форме, и по ним трудно сделать какие-то однозначные выводы, но их обязательно нужно принимать в расчет.

Что стоит на пути такого рода учета объектных связей? Список возглавляет нежелание специалистов признавать свою собственную значимость. Это звучит странно в отношении профессии, представителей которой постоянно обвиняют в тщеславии и самомнении! В действительности же многие из нас позволяют себе вести себя с пациентами так, будто значение имеют только наши знания и умения, а наши личности абсолютно ни при чем. Это прекрасно видно на примере студентов-медиков, совершенно не верящих в свою значимость для пациентов, с которыми они работают. На самом же деле мы являемся самым сильнодействующим плацебо во всей нашей фармакопее, а силу действия этого плацебо можно измерить по результатам его отмены.

Если как следует копнуть, то почти у каждого из нас можно найти одно более или менее твердое убеждение. Это уверенность в том, что никто не понимает, как много нам приходится терпеть. Трудные больные, бесконечные бумаги, заботы, связанные со здоровьем, работой и семьей, усталость и разочарование – все это объективно давит на психику человека, но только мы в полной мере ощущаем на себе эту ношу. При депрессии груз житейских забот становится еще тяжелее, даже если, как в описываемом нами случае самоубийства, отрицается и сам факт такого давления, и вызванная им душевную боль. Однако, как бы сильно это ни отрицалось, факт остается фактом. Если прорваться за фальшивый фасад мужества, мы обнаружим этот депрессивный груз и сопутствующую ему убежденность в непонимании. Гораздо легче было принять успокаивающий ответ пациентки, что оснований для беспокойства нет. Она сказала: «У меня есть все, ради чего стоит жить», и мы с готовностью согласились. Мы позволили ей успокоить нас. Лживым подбадриванием мы подменили объективный взгляд на факты. Многие из нас боятся, что обращение к реальным фактам в беседе с пациентами увеличит суицидальный риск. Только у немногих возникает желание спросить пациента, размышляет ли он или она над совершением самоубийства, как будто сам вопрос может привести к каким-то последствиям. Действие, угрожающее жизни, может возникнуть только в случае грубости, жестокости или садизма наших намерений. Напротив, желание разобраться в чувствах и обсуждение важных проблем только способствуют улучшению состояния пациента.

Нелегко поднять настроение у человека, страдающего депрессией; большинство аргументов оказываются совершенно неэффективными. Они звучат примерно следующим образом: «Брось-ка поскорее эти переживания, ипохондрические симптомы и мысли; выкинь их из головы, будто их нет. Я не хочу о них слышать». Я вовсе не имею в виду, что психиатры должны заниматься

своей работой с постоянно унылым выражением лица и, консультируя пациентов, рыдать и биться головой о стены кабинетов. Однако я полагаю, что пациенты сталкиваются с сухостью нашего обращения не реже, чем с высокими ценами за психиатрические консультации. Безграмотное утешение скорее усиливает, чем ослабляет суицидальные желания. Очень часто это подразумевает: «Обратитесь со своими проблемами к другим».

Вполне возможно, что мы позволили пациентке успокоить нас и не заметили внезапного объектного голода, поскольку не хотели его увидеть. Мы не хотели признавать, что за ее внешне уступчивой манерой поведения продолжает скрываться проблема, поскольку мы желали от нее побыстрее избавиться. В трудных клинических ситуациях, когда врачу неясно, что делать, и он не может рассчитать последствия своих действий, на сцену выходят немного таинственные эмоции. Врач может сказать, что эта эмоция – эти разговоры об объектных связях – относятся к области искусства, а не науки. Психиатрию как область знаний, лишь в малой степени опирающуюся на научный эксперимент, нередко захлестывают волны разочарования и опустошенности. Это напоминает виденье в полутьме: зрение становится жертвой иллюзий и предубеждений.

Тот гнев, который, судя по всему, пациентка втайне несла в себе, мог передаваться нам и так же скрыто мог присутствовать в наших клинических решениях. Феномен заразительности чувств нередко можно наблюдать в клинической практике, хотя он и не является экспериментально доказанным. Про одного человека мы говорим, что он заводит, про другого – что он вгоняет в депрессию; с одним знакомым общаться легко и интересно, а с другим мы неизменно спорим и ссоримся. Любой, кто в процессе общения внимательно наблюдает за своими реакциями, поймет, что эти реакции связаны не только со словами партнера. Манеры, позы, внешность – верные слуги чувств – задают определенную тональность и в социальной жизни, и в клинике, и в консультативном кабинете. Гнев является исключительно заразительным чувством, особенно когда скрывается и выражается косвенным образом. Короче говоря, сердясь на пациентку, не реагировали ли мы тем самым на ее невысказанный гнев? Это часто случается в парадоксально спокойных ситуациях; мина зарыта глубоко в земле, и приходится внимательно смотреть, чтобы случайно не наступить на нее. При этом искать ее нужно не только у пациентов, но и у нас самих.

Есть одна старая история, которой можно подвести итоги обсуждению данного случая самоубийства. Это рассказ о полководческом искусстве и войне, но он вполне применим и к соображениям о лечении и смерти. Он предполагает аналогию между генералом и врачом, поскольку работа каждого из них связана с переживанием боли и страха. К французскому маршалу Тюренну*, наблюдавшему за ходом сражения, когда его армия уже отступала и практи-

* Анри Тюренн (1611–1675) — знаменитый французский полководец, маршал Франции с 1643 года. Выдвинулся благодаря выдающимся способностям и личной храбрости. Одержал немало побед в войнах против Испании. Убит во время рекогносцировки позиций противника.