Экзамен зачет учебный год 2023 / Криминология2 / УП Криминология. Доклады / Доклад про Суицид / Молтсбергер Антология суицидологии

ОБСУЖДЕНИЕ

Приведенные фрагменты анализа позволяют понять причины, по которым этой женщине не удалось достичь адекватного глубинного удовлетворения

всвоей взрослой жизни; рассмотреть эмоциональный кризис, который показал всю тщетность ее попыток найти внутреннее равновесие в гомосексуальных отношениях и привел к тому, что самоубийство стало единственным способом разрядки напряжения; определить тот особый смысл, который имело для нее самоубийство. Кроме того, обсуждаемый материал имеет важное значение для общих проблем теории психозов.

Каждая серьезная суицидальная попытка неизбежно порождает вопрос: какими бы ни были рациональные основания для бегства из жизни и сколь бы приятными ни являлись картины, нарисованные фантазией о самоубийстве, как получается, что позыв к самоубийству способен пересилить примитивный инстинкт самосохранения? Наш материал показывает, что эти особые условия возникли тогда, когда единственным выходом из ситуации фрустрации оказался поступок, удовлетворяющий желание идентифицировать себя с умершим человеком. Зилбург (Zilboorg, 1937) уже писал о самоубийствах пациентов, которые психологически повторяли смерть объекта любви – в описанных им случаях это были люди, смерть которых пришлась на детство пациентов.

Однако наша пациентка не желала своей идентификации с мертвым братом, она хотела идентифицировать себя с ним в самом акте умирания, который

впсихологическом отношении существенно отличается от факта уже свершившейся смерти. Таким образом, она идентифицировалась с ним в самый героический, исполненный мужества, демонстрирующий победу над матерью, но одновременно ведущий к смерти момент его жизни. Этот факт представляет особый интерес в свете любопытной работы Феликса Дойча (Deutsch, 1936), в которой приводятся клинические свидетельства, что счастье в момент умирания от органического заболевания («эвтаназия») в некоторых случаях достигается путем идентификации с ранее умершим объектом любви. Таким образом, можно предположить, что достаточно сильная потребность, которую можно удовлетворить лишь путем повторения в фантазии момента умирания любимого человека, в состоянии, как в данном случае, мотивировать акт, идущий вразрез с влечением человека к жизни. Со своей стороны Дойч показал, что неизбежность наступления смерти от причин, никак не связанных с психическими переживаниями, может видоизменить этот процесс,

врезультате чего возникает эйфория и погружение психики в идентификационные фантазии1. Функция самосохранения отменяется в том случае, когда значение суицидального акта вытесняется его либидинозным значением. В данном случае либидинозное значение состоит в желании стать таким, как другой человек в момент его умирания.

Еще более поучительным является четкая дифференциация суицидального механизма этой пациентки (основным заболеванием которой является шизофрения2), и самоубийств, совершающихся при депрессии. Однако эти механизмы похожи между собой в двух отношениях. Усугубляющей причиной,

как и в большинстве случаев депрессии, является угроза потери или реальная утрата амбивалентно любимого объекта – в данном случае заместительницы сестры. Кроме того, и в данном случае, и в случаях проанализированной депрессии ясно прослеживается связь между фрустрированной агрессией против заместительницы матери и попыткой самоубийства.

Однако в нашем случае нет свидетельств, что пациентка идентифицировала себя с утраченным объектом, как бывает при типичной депрессии; напротив, в клинической картине преобладает идентификация с заместителем брата. К тому же при депрессии попытка умереть является следствием идентификации, в то время как здесь идентификация является основной целью умирания, целью, удовлетворяющей все побуждения, и либидинозные, и деструктивные.

Более того, в отличие от проанализированных депрессивных больных пациентка не раскрывает фантазий, которые можно буквально интерпретировать как потребность в самонаказании за агрессию. Я не считаю возможным допустить подобное метапсихологическое предположение, поскольку оно внесет неясность в четкую дифференциацию шизофренического и меланхолического механизмов. Оно подразумевает, что эффективные побуждения к самоуничтожению организуются путем идентификации с внешними авторитетами, стоящими на страже моральных функций. Мое несогласие с этим предположением основывается и на практических соображениях, поскольку оно ведет к смешению механизмов вины, включенных в фрустрацию обычных желаний пациентки – быть любимой матерью, сестрой, братом, а также иметь сексуального партнера и детей, – с механизмами развития самого психоза. Действительно, было получено много клинических свидетельств о наличии у нашей пациентки чувства вины, связанного с обычными сексуальными фантазиями, с сильным переживанием стыда за желание мастурбировать

иза полученные в детстве сексуальные знания, с ее любовью к заместителю брата, а также со страхом перед моральным осуждением другими людьми за совершенную ею суицидальную попытку. Эти факты, несомненно, указывают на механизм вины, свойственный ей еще в то время, когда не было признаков психоза. Однако не выявлено никаких прямых свидетельств присутствия вины, связанной с возникшими в период психоза желаниями убить заместительницу матери или совершить самоубийство. В отличие от механизма доминирования Супер-Эго над Эго, выявленного Фрейдом (Freud, 1914) и Абрахамом (Abraham, 1924) при меланхолии, это самоубийство стало следствием подавления Эго инстинктивными силами, способными породить специфическую фантазию, удовлетворяемую суицидальным актом.

Здесь работает не механизм «Я заслуживаю смерти за свою агрессию», как при депрессии, а механизм «Я желаю умереть именно таким способом, чтобы избежать агрессии»3.

Вдругой своей работе я высказывал точку зрения, что незавершение важнейших идентификаций в период раннего развития является причиной возникновения неадекватности Эго, предрасполагающей человека к шизофрении

ишизоидным формам адаптации (Hendrick, 1939; Hendrick, 1936). По моему

мнению, именно отсутствие в психоанализе четкого разграничения бессознательной потребности в идентификации и характерологических последствий завершенной идентификации является причиной ошибочного впечатления, что идентификации в основном преобладают у личностей шизоидного типа (Hendrick, 1936, р. 326). При эмоциональной нагрузке шизоидные личности действительно стремятся к идентификации, ощущая свою неадекватность; однако во многом они являются следствием неполной идентификации с другими в период раннего развития. Не вызывает сомнения тот факт, что у нашей пациентки тенденция к идентификации с братом была активирована с раннего детства. Она даже завершила идентификацию с некоторыми его поверхностными чертами (идеалами, игрой в бейсбол, выбором одежды, лидерством в группе), так что детский период жизни ее брата продолжался в ее собственной личности в форме значимых, приносящих удовольствие сублимаций. Однако ничто не свидетельствовало о той степени идентификации, которая могла бы существенным образом изменить структуру ее характера. Она не обладала мужским характером. Брат оставался объектом ее гетеросексуальной любви, и одновременно она испытывала гомосексуальное желание быть похожей на него. Известие о его смерти спровоцировало ее беспорядочные гетеросексуальные связи. В день суицидальной попытки она вновь устремилась к его заместителю. Таким образом, в отличие от самоубийств, совершаемых при депрессии, суицидальный акт данной пациентки представлял собой обретение, а не последствие идентификации. По-моему, по поводу этого особого случая стремления к полной идентификации с человеком в акте умирания вполне правомерно высказать парадоксальную истину, что пациентка пыталась излечить свой психоз посредством смерти. И когда попытка исцеления не удалась, ее дальнейшие отношения с окружением впервые в жизни приобрели преимущественно шизофреническую окраску.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подведем общий итог всему сказанному. В раннем детстве попытки пациентки построить объектные отношения оказались во многом неудачными: любовь к отцу не получила развития из-за слабости его характера; любовь к матери была погашена ее садистской моралью и рождением младшей сестры. В детстве эти проблемы частично решались посредством эмоционального союза с младшей сестрой против матери и постоянных игр в группе детей под предводительством обожаемого старшего брата, которому она подражала в мальчишеских затеях. Когда она стала взрослой, эти модели фрустрации повторялись в ее поисках любви. Табу на инцест исключало ее брата и других мужчин, вызывавших ее восхищение, хотя сексуальные аспекты любви к нему определили ее страстное осознанное желание, чтобы во Франции он дал волю своим эротическим потребностям, и ее компульсивный промискуитет после его смерти. Реакция презрения, выработанная на отца, повторялась в ее чувствах к мужчинам, с которыми у нее были сексуальные отношения, что делало невозможным вступление в брак. В результате она нашла приемлемую

форму любовных отношений в гомосексуальных связях и повторила в романе со старшей женщиной развитие ее резко амбивалентных чувств к матери. Ее итоговая житейская ситуация, связь с более молодой женщиной, возникла как повторение любви и союза с младшей сестренкой. Эта связь способствовала уходу от заместительницы матери, подкрепила ее стремление к доминированию и удовлетворила ее чувственные потребности. Однако возникшие отношения не совсем удовлетворяли ее эмоциональные потребности, пока не дополнились бредовой идеей беременности. Угроза потери этой «безупречной любви» (то есть психотической любви) мобилизовала всю агрессию пациентки, и она регрессировала до уровня самых адекватных, хотя и бессознательных, объектных отношений в своей жизни – эротической и идеализированной любви к брату. Путем идентификации с ним пациентка вновь попыталась совладать с агрессией ко всему остальному миру, как она поступала в своих детских играх. Поскольку он являлся безупречным мужчиной лишь в акте умирания, его символическое воспроизведение, предоставлявшее ей фаллическое всемогущество и возможность победы над матерью, стало непосредственной целью всех инстинктов. Данная суицидальная попытка

в отличие от депрессивных самоубийств не является актом самонаказания,

апредставляет собой способ бегства от агрессии, либидинозной фрустрации и тревоги. Она была не следствием идентификации, а порывом, направленным на удовлетворение потребности в разрешении этого ужасного жизненного кризиса пациентки путем достижения идентификации с поступком героя.

Вопреки совету врача пациентка прекратила психоаналитическое лечение через шесть месяцев. Ее понимание аналитического опыта было превосходным, и отказ от дальнейшего лечения она обосновала опасностью возникновения эмоциональной зависимости. Спустя год она вернулась к обычному здоровому образу жизни и трудовой деятельности, затем вышла замуж за человека, к которому всю жизнь испытывала дружеские чувства и романтическую привязанность, но считала его более низкий культурный уровень существенным препятствием к браку. О ее дальнейшей судьбе и адаптации в семейной жизни сведения отсутствуют.

ПРИМЕЧАНИЯ

1.Обратимость этого механизма напоминает то, что писал Фрейд (Freud, 1925) по поводу боли: соматическая боль фокусирует либидо на определенном органе, но при ипохондрии сосредоточение либидо на органе вызывает боль. Аналогичным образом умирание может породить эвтаназическую идентификацию с объектом, или же потребность в идентификации может вызвать фантазию об умирании.

2.Пациентка не являлась больной с типичными во всех отношениях симптомами шизофрении. Критическая оценка реальности частично присутствовала, но этот процесс утратил аффективную значимость и регуляторную функцию в фантазии о беременности от заместительницы сестры. Позднее, в течение шести месяцев после суицидальной попытки и периодических сеансов анали-

за ее поведение и содержание мыслей гораздо больше напоминало шизофрению, чем другие категории психозов.

3.В данном пункте мое мнение расходится с точкой зрения некоторых авторитетных психологов, например, Карла Меннингера (Menninger, 1938). Хотя во многих важных аспектах я принимаю авторскую интерпретацию его материала, однако не согласен, что существует психологический материал, оправдывающий его мнение, что самонаказание является детерминантой любого акта самоуничтожения, включая самоубийство и психотические феномены в целом. Я полагаю, что аутодеструктивность по определению представляет собой самонаказание, а потому понятие самонаказания является избыточным синонимом инстинкта смерти (ср. с выводами Франца Александера и Германа Нюнберга: Alexander; Nunberg, 1934).

ЛИТЕРАТУРА

Abraham K. (1924). A Short Study of the Development of the Libido. Translated in Selected Papers (1927). L.: Hogarth Press and Inst. of Psychoanalysis.

Alexander F. Remarks About the Relation of Inferiority Feelings to Guilt Feelings. Deutsch F. (1936). Enthanasia: A clinical study // Psychoanalysis Quart. V. V. Р. 347. Freud S. (1914). Mourning and melancholia. Translated in Collected Papers. V. IV. L.:

Hogarth Press and Inst. of Psychoanalysis.

Freud S. (1925). On Narcissism. Translated in Collected Papers. V. IV. L.: Hogarth Press and Inst. of Psychoanalysis.

Hendrick I. (1939). Contributions of psychoanalysis to the study of psychosis // J. A. M. A. V. 113. Р. 975.

Hendrick I. (1936). Ego development and certain character neuroses // Psychoanalysis Quart. V. V. P. 320.

Menninger K. (1938). Man Against Himself. N. Y.: Harcourt, Brace and Co. Nünberg H. (1934). The feeling of guilt // Psychoanalysis Quart. V. III. Р. 559. Zilboorg G. (1937). Considerations on suicide, with particular reference to that of the

young // Am. J. Orthopsy. V. V. P. 22. (См. главу 5 этого издания.)

После статьи Гатейла изданы два обзора феноменов сновидений при самоубийстве; читатель может обратиться к работам Роберта Литмана (Litmann, 1980) и Джона Молтсбергера (Maltsberger, 1993).

ЛИТЕРАТУРА

Freud S. (1915). Mourning and Melancholia // Standard Edition. V. 14. Р. 237–260. Freud S. (1923). The Ego and the Id // Standard Edition. V. 19. Р. 1–66.

Gutheil T. (1994). Personal communication from Emil Gutheil’s son, Thomas Gutheil, M. D.

Litman R. E. (1980). The Dream in the Suicidal Situation // J. M. Natterson (Ed.). The Dream in Clinical Practice. N. Y.: Jason Aronson.

Maltsberger J. T. (1993). Dreams and Suicide. Suicide and Life Threatening Behavior. V. 23. Р. 55–62.

■

Одна из самых серьезных забот практикующего психиатра состоит в предотвращении самоубийства отчаявшихся пациентов. Во многих случаях подобное намерение пациента может являться преходящим, быть

результатом мимолетного настроения, однако оно способно привести к непоправимым результатам, поэтому во время лечения психиатр с неослабевающим вниманием следит за реакциями пациентов. Многие из них являются потенциальными самоубийцами; большинство в то или иное время играли мыслью о совершении суицида. Некоторые после совершения одной или нескольких неудавшихся суицидальных попыток обращались к помощи психоаналитика. В бессчетном количестве случаев психотерапия в силах развеять печаль пациента и спасти его жизнь. Но иногда она терпит поражение. К сожалению, не существует абсолютно надежных мер суицидальной превенции, и мы можем пользоваться лишь накопленным клиническим опытом и психологической проницательностью. Не все пациенты, совершающие самоубийство, являются психически больными; находящихся в здравом уме нельзя держать под постоянным надзором, и не всегда легко принять решение о помещении лица с непсихотическим расстройством в больницу на основании «возможности совершения суицидальной попытки». Как правило, положительный перенос и работа с подготовленным психотерапевтом избавляют пациента от невыносимого отчаяния и дают надежду на выздоровление.

Повышение качества общего психиатрического образования позволило врачу с большей точностью диагностировать депрессивные состояния и проводить различия между «безобидными» и «опасными» суицидальными угрозами. Но иногда в этой области допускаются ошибки, некоторые из них становятся фатальными.

Сновидения являются полезным подспорьем в прогностической оценке конкретной терапевтической ситуации. Как и любое другое побуждение, импульс к совершению самоубийства проявляется в сновидениях. Таким об-

разом, у врача есть возможность наблюдать его in statu nascendi* и при необходимости провести эффективную интервенцию, чтобы предотвратить самоубийство уже на этапе его подготовки. Поскольку интерпретация сновидений на самом деле значительно продвинулась вперед, число самоубийств, совершаемых в ходе лечения, ощутимо сократилось. Основная ценность сновидений состоит в том, что они не только указывают на намерения пациента, но обычно содержат намеки на имеющие к ним отношение глубинные психические механизмы.

Весь этот комплекс содержит так много важного материала, что заслуживает детального изучения. Самыми подходящими для исследования динамики каждого случая являются сновидения, непосредственно предшествующие совершению суицидальной попытки1.

Ниже приводится описание сновидения пациентки, совершившей суицидальную попытку, но спасенной. (Она выпила восемь унций раствора бромида и перерезала себе вены на запястьях.)

Случай 1. Пациентка – незамужняя женщина 49 лет, страдающая климактерической депрессией. Ей приснился следующий сон:

Вместе с подругой детства (Мэри), ныне покойной, я совершаю путешествие в горы. Это происходит зимой. Некоторое время мы идем вместе. Пейзаж состоит из снега и льда. По какой-то причине наши дороги расходятся. Она останавливается, а я продолжаю путь. Но вскоре я вижу, что впереди ничего нет2. Я должна вернуться. Дорога очень трудна. Я больше не в силах идти… Вдруг на другой стороне ущелья передо мной открывается нечто вроде мирного летнего пейзажа. С каждым шагом я слабею. Из последних сил цепляюсь за заостренную трость, которую использую как костыль, но потом отпускаю ее… и просыпаюсь.

Если попытаться сжать содержание сновидения (увиденного за ночь до суицидальной попытки), то путем упрощения мы приходим к следующим формулировкам:

1.Пациентка находится вместе с человеком, ныне умершим.

2.Путь подруги завершается (она умирает), а пациентка идет дальше.

3.Она наталкивается на непреодолимые трудности («Впереди ничего нет». Или: «Все бесполезно…»). Ее развитие (путь) перекрыто в обоих направлениях.

Это наиболее демонстративная часть сновидения. У пациентки в момент полнейшей фрустрации возникает видение мира и покоя – «на другой стороне». Появляется антитеза между «этой» и «другой стороной». Эта сторона холодная, зимняя, исполненная опасностей (картина эмоционального обеднения, связанного с лишением пациентки объектного катексиса†), а другая выглядит многообещающей.

* В зародышевом состоянии (лат.).

† Катексис – процесс перемещения энергии либидо на внешний объект, обозначает интерес, внимание или эмоциональный вклад.

4.Она слабеет и теряет последнюю опору – отказывается от борьбы.

Психологически интересными являются детали ассоциаций пациентки. Ее подруга, Мэри, была веселой девушкой, пользовавшейся успехом. У нее было много любовников, и она не изменила своего образа жизни, даже вступив в брак. Наша пациентка, в жизни которой было много неудач, всегда тайно завидовала умению подруги получать удовольствие от жизни без особых угрызений совести. Период жизненных перемен, в который вступила пациентка, недвусмысленно напомнил, что ее жизнь была лишь рядом потерянных возможностей и несбывшихся надежд (путь назад отрезан). Сновидение говорит ей, что теперь уже поздно что-либо менять (впереди ничего нет).

Важной является и ассоциация с «заостренной тростью». Женщина использовала ее как костыль. На вопрос, что напомнила ей эта деталь сновидения, она ответила, что вспомнила пастушеский посох. Затем она вспомнила,

что видела картину, на которой был изображен Иисус с таким же посохом в руке. Психоаналитик высказал предположение, что она использовала свою веру как опору для преодоления трудностей. Она сразу согласилась, сказав, что ее религия (католическая) строго запрещает самоубийства, и она молила Бога о прощении, когда решила покончить с собой.

Одной из причин идентификации пациентки с Иисусом Христом являлся то, что ее мать, как и мать Иисуса, звали Марией. За фигурой ее подруги Мэри спряталась фигура матери, которая, кстати, также рано умерла. После ее смерти пациентка жила вместе с отцом и вела хозяйство. В процессе психотерапии после возвеличивания добродетелей матери и самообвинений, что она была не очень хорошей дочерью, пациентка признала, что отношения с матерью всегда были натянутыми. В частности, между ними происходили размолвки и ссоры, мать проявляла строгость по отношению к ее контактам с мужчинами. Когда мать умерла, пациентка (ей было около 28 лет) обрела надежду, что ее личная жизнь наконец-то наладится; однако она внезапно отошла от друзей, стала замкнутой, застенчивой и чрезмерно чувствительной (из-за чувства вины), и ее жизнь нисколько не улучшилась. По-видимому, в дальнейшем она оставила надежду на налаживание нормальной сексуальной жизни, полностью посвятив себя заботам об отце. Анализ показал, что она особенно возненавидела мать после того, как примерно в 19 лет случайно подслушала, как между родителями происходит половое сношение. Ее первая мысль была: «Эта женщина получает удовольствие от жизни, но не хочет позволить мне найти удовольствие от своей». Есть основания полагать, что получение удовольствия от жизни определило в конце концов сближение фигур подруги и матери.

Анализируя это сновидение можно сказать, что полный пессимизм его содержания дает все основания для плохого прогноза. Апофеоз мира и покоя представляется в сновидении лишь виднеющимся вдали пейзажем. Но к нему нет пути (он отрезан ущельем). Его видение возникает одновременно с изнеможением и утратой желания борьбы.

НО ГДЕ ЖЕ ИСПОЛНЯЮТСЯ ЖЕЛАНИЯ?

Сновидение предлагает лишь отдаленное обещание. Пациентка устала от борьбы; ей хочется достичь покоя любой ценой, даже если она получит его только «на другой стороне»…

Если приведенная интерпретация правильна, можно ли предположить, что сновидение, признаваемое нами стражем психического равновесия, предупреждающим сигналом, мстителем, исполнителем желаний и опорой нашего Эго, способно мягко вести нас к самоуничтожению? Если не принимать

врасчет, что появление летнего пейзажа во сне имело своей целью (в качестве последней отчаянной попытки спасения жизни) оживить в воображении сновидицы потенциальную красоту жизни, теплоту и радость лета, наступающего вслед за зимними снегами, то остается согласиться с предположением, что сновидения действительно способны исподволь вести человека к принятию смерти как возможного решения3. Более того, первому из двух приведенных предположений противоречат два фактора: во-первых, во сне мирный ландшафт фактически оказывается недоступным, во-вторых, пациентка все-та- ки совершила суицидальную попытку.

Таким образом, можно предположить, что в условиях патологии, например, при меланхолии, при которой пока еще неизвестный соматический (токсический) фактор влияет на структуру личности пациента, охранная функция сновидения может отказать, и оно переходит на службу инстинкта смерти. В этих новых обстоятельствах мы видим, как исполнение желаний выражается в том, что сновидения занимаются поиском путей устранения неудовольствий и страданий. Сновидение облегчает восстановление полного покоя и гармонии, нирваны пассивности и отсутствия желаний, существующей

всмерти или перед рождением. Таким способом сновидение предотвращает дезорганизацию Эго, к которой ведет постоянный и неразрешимый психический конфликт. Фокусируя волевые тенденции на идее смерти, сновидение воссоединяет Эго. В этом случае Эго сохраняет гомогенность, но погибает в результате самоуничтожения.

Конечно, благодаря исследованиям Абрахама (Abraham, 1942) и Фрейда (Freud, 1924) известно, что при меланхолии «Я» (ставшее мишенью агрессии и/ или деструкции) не является нормальным. Именно в «Я» путем нарциссической идентификации инкорпорируется объект первичной агрессии. Фрейд (Freud, 1924) следующим образом объясняет способность пациента к самоубийству:

«Поскольку мы признали, что первичным состоянием, из которого берет начало инстинктивная жизнь, выступает столь поразительная самовлюбленность „Я“ и что в тревоге, возникающей в любой ситуации, угрожающей жизни, освобождается такое колоссальное количество нарциссического либидо, то совершенно непонятно, как подобное „Я“ может согласиться на саморазрушение… Анализ меланхолии показал нам, что „Я“ способно убить себя только

вслучае возвращения объектного катексиса, когда оно начинает относиться

ксебе как объекту; иными словами, если ему удается обратить против себя враждебность, предназначенную объекту и являющуюся изначальной реакцией „Я“ на объекты внешнего мира… В двух противоположных ситуациях,