Экзамен зачет учебный год 2023 / Саркисяна Б. А. - Алкогольная кардиомиопатия - 2007
.pdf10
-отложение золотистого пигмента (гемосидерина) периваскулярно;
-во всех нолях зрения «поля опустошения».
Печень: хронический алкогольный гепатит. В печеночных клетках мо гут образовываться (алкогольный гиалин), тельца Маллори, выявляемые до полнительной окраской препаратов Хромотропом 2Б, по Маллори, Гликоген печени сохраняется частично (определяется Шик-реакцией).
Почки: дистрофии, гиалипоз, гибель канальцев.
Поджелудочная железа: панкреатиты, панкреонекрозы.
Желудок: атрофический, геморрагический, язвенный гастрит. Острые язвы желудка.
РЕКОМЕНДАЦИИ При выезде на место обнаружения трупа и подозрении на сердечную
смерть, судебно-медицинский эксперт через следователя подробно выясняет у родственников умершего алкогольный анамнез:
-длительность периода и частоту употребления спиртных напитков;
-объем ежесуточного употребления алкоголя;
-наличие медицинских документов, свидетельствующих о длительном злоупотреблении спиртными напитками.
Полученные данные катамнеза вносятся в лист выезда дежурного экс перта в раздел «Обстоятельства дела», лист выезда заверяется подписью сле дователя прокуратуры, либо иным сотрудником правоохранительных орга нов, который осуществлял осмотр трупа на месте его обнаружения и является приложением к акту судебно-медицинского исследования трупа (заключе нию эксперта).
Внаправлении на гистологическое исследование необходимо:
I. Указать данные катамнеза.
11
2.Подробно описать: изменения в сердце, с указанием точной массы и размеров, дилатацию полостей, переполнение их кровью, а так же конси стенцию миокарда, его вид, цвет, наличие рубцовых изменений.
3.В коронарных артериях отмстить наличие или отсутствие бляшек, проходимость артерий.
4.Указать на острые или хронические изменения во внутренних орга
нах.
Выявленные макроскопические признаки вместе с анамнестическими сведениями, данными судебно-гистологического исследования и невысоким содержанием алкоголя в крови (либо его отсутствием) позволяют поставить следующий судебно-медицинский диагноз:
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ: (I 42.6)
1.Алкогольная кардиомиопатия: длительное (по возможности указать «стаж») злоупотребление алкоголем; синюшность и одутловатость ли ца; гипертрофия миокарда (масса сердца 420 гр., толщина стенки лево го желудочка 1,4 см, расширение полостей сердца), мышца сердца на разрезе глинистого вида, дряблая; мелкоочаговый диффузный и периваскулярный кардиосклероз, отек стромы миокарда с наличием мелко очаговых лимфогистиоцитарных инфильтратов, липофусциноз и жиро вое перерождение кардиомиоцитов, отечность стенок сосудов с нали чием сладжей и тромбов; признаки хронической алкогольной интокси кации - фиброз мягкой мозговой оболочки, дистрофия нейронов го ловного мозга с наличием «полей опустошения», хронический гепатит, хронический панкреатит, атрофический гастрит (акт судебногистологического исследования № ..., от ...).
2.-
3.Нестенозирующий атеросклеротический коронаросклероз в стадии фиброза. Атеросклероз аорты в стадии фиброза. Хронический бронхит. Наличие этилового спирта в крови в концентрации 1,5 промилле (акт
судсбпо-химического исследования № .... |
от ...). |
12
Этот вариант судебно-медицинского диагноза приведен взамен приме ра 67 методического пособия 2003 года.
п. 18. «Медицинского свидетельства о смерти»: а) Острая сердечная недостаточность б) Алкогольная кардиомиопатия
В случаях смерти лиц, страдающих АКМП, при высоком уровне алко
голя в крови выявляются все признаки острого отравления алкоголем.
Смерть наступает от острого отравления алкоголем, а изменения, обуслов
ленные АКМП, следует рассматривать как способствующие наступлению
смерти.
При постановке диагноза АКМП необходимо провести дифференци
альную диагностику с острым отравлением этиловым алкоголем, острой и
хронической ИЬС (табл. 2).
Таблица 2.
Дифференциальная диагностика алкогольных интоксикаций, ИБС, ХИБС.
|
|
Хроническое |
|
|
|
|
Острое от |
злоупотребле |
|
|
|
|
ние алкоголем |
|
Хроническая |
||
|
равление ал |
Острая ИБС |
|||
|
(алкогольная |
ИБС |
|||
|
коголем |
|
|||
|
кардиомиопа |
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
тия) |
|
|
|
Возраст |
Чаще до 40 |
Старше 40 лет |
Молодой, пожи |
Чаше средний |
|
лет |
лой, средний |
и пожилой |
|||
|
|
||||
|
Угнетение ко |
Метаболиче |
|
Метаболиче |
|
|
ские (дистро |
|
ские измене |
||
|
ры и мозговых |
|
|||
|
фические) из |
Спазм сосудов, |
ния в миокар |
||
|
центров. На |
||||
|
менения кар- |
тромбоз, разрыв |
де, обуслов |
||
|
рушение про |
||||
|
диомиоцитов. |
сосудов при по |
ленные хрони |
||
|
ницаемости |
||||
|
Сократительная |
вышенной фи |
ческой коро |
||
|
сосудистых |
||||
Патогенез |
недостаточ |
зической на |
нарной недос |
||
стенок. Ост |
|||||
|
ность миокарда, |
грузке, психо |
таточностью, |
||
|
рые наруше |
||||
|
склероз сосу |
эмоциональных |
выраженным |
||
|
ния кровооб |
||||
|
дов, хрониче |
напряжениях и |
стенозирую- |
||
|
ращения в |
||||
|
ские нарушения |
т.д. |
щим атеро |
||
|
сердце и др. |
||||
|
кровоснабжения |
|
склерозом |
||
|
органах. |
|
|||
|
органов, хрони- |
|
крупных вет- |
||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ческое воспале |
|
вей и гиалино |
|
|
|
ние их. |
|
выми и фиб |
|
|
|
|
|
розными |
|
|
|
|
|
бляшками в |
|
|
|
|
|
интрамураль- |
|
|
|
|
|
ных аргериях. |
|
|
|
|
Острый приступ' |
|
|
|
|
|
стенокардии с |
|
|
|
|
|
резким наруше |
|
|
|
|
|
нием гемодина |
|
|
|
Наркотиче |
Клиника кар |
мики (падение |
|
|
|
ское действие |
АД, аритмия, |
|
||
|
дном иопатии: |
|
|||
|
алкоголя: |
кардиогенный |
|
||
|
одышка, серд |
|
|||
|
тошнота, рво |
шок). Иногда |
|
||
|
цебиение, на |
|
|||
|
та, голово |
острому присту |
|
||
|
рушение ритма, |
|
|||
|
кружение, |
пу предшеству |
То же, что и |
||
|
ритм галопа, |
||||
|
возбуждение |
ют приступы |
при острой |
||
|
пароксизм, |
||||
Клиника |
сменяющееся |
стенокардии с |
ИБС, хрониче |
||
мерцательная |
|||||
|
угнетением, |
незначительны |
ская недоста |
||
|
аритмия. Боли |
||||
|
прекомой. |
ми болями в |
точность |
||
|
сердца не сни |
||||
|
Смерть, как |
сердце и харак |
|
||
|
маются как при |
|
|||
|
правило, во |
терной иррадиа |
|
||
|
ИБС. Печеноч |
|
|||
|
время сна (эк- |
цией. Положи |
|
||
|
ная недостаточ |
|
|||
|
зотоксическая |
тельная нитро |
|
||
|
ность. |
|
|||
|
кома). |
глицериновая и |
|
||
|
|
|
|||
|
|
|
калиевая пробы. |
|
|
|
|
|
Острая сердеч |
|
|
|
|
|
ная недостаточ |
|
|
|
|
|
ность. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
++++ |
Смерть в пери |
Положительно |
Положительно |
|
Алкоголизация |
од |
или отрицатель |
или отрица |
||
|
|
абстиненции |
но |
тельно |
|
|
|
10 лет и более |
|
|
|
Алкогольный |
Небольшой |
(ежедневное |
Не имеет значе |
Не имеет зна |
|
стаж |
употребление |
ния |
чения |
||
|
|||||
|
|
150 гр. этанола) |
|
|
|
|
|
|
Кожный покров |
|
|
|
Синюшность |
Может быть |
бледно-серый, |
|
|
|
синюха мочек, |
|
|||
|
и одутлова |
«ПОМЯТЫЙ» |
|
||
|
ушных раковин, |
|
|||
|
тость лица с |
внешний вид |
|
||
|
красной каймы |
|
|||
|
внутрикож- |
одутловатое |
|
||
|
губ, кончика но |
|
|||
|
ными крово |
багрово- |
|
||
|
са. Акроцианоз. |
|
|||
Наружное ис |
излияниями, |
синюшное ли |
То же, что и |
||
Обильные труп |
|||||
следование |
отечность век, |
цо, расширен |
при |
||
ные пятна. |
|||||
|
экзофтальм; |
ные капилляры |
острой ИБС. |
||
|
Очень редко |
||||
|
полнокровие |
лица, инъекция |
|
||
|
одежда опачкана |
|
|||
|
сосудов |
сосудов склер, |
|
||
|
рвотными мас |
|
|||
|
конъюнктивы |
контрактура |
|
||
|
сами. В карма |
|
|||
|
и кровоизлия |
Дюпюитрена. |
|
||
|
нах сосудорас |
|
|||
|
ния в них. |
гинекомастия. |
|
||
|
ширяющие сред |
|
|||
|
|
|
|
||
|
|
|
ства. |
|
|
|
|
|
|
|
14
|
|
Увеличение |
|
|
|
|
|
массы сердца до |
|
|
|
|
|
370-450гр. Рас |
|
|
|
|
|
ширение полос |
|
|
|
|
|
тей сердца, пе |
|
|
|
|
|
реполнение их |
Морфология за |
|
|
|
|
кровью. При |
|
||
|
|
висит от про |
|
||
|
|
стеночные |
|
||
|
|
должительности |
|
||
|
|
тромбы в по |
|
||
|
|
приступа и про |
|
||
|
|
лостях сердца. |
|
||
|
|
должительности |
Сердце резко |
||
|
Могут быть не |
Мышца дряб |
|||
|
длительности |
увеличено в |
|||
|
изменены. |
лая, с расши |
|||
|
жизни после не |
размерах, ги |
|||
|
Примечание: |
ренными пол |
|||
|
го. Изменений |
пертрофирова |
|||
|
у лиц, зло |
нокровными |
|||
|
может и не |
но. Очаговый и |
|||
Сердце и сосу |
употребляю |
сосудами. Мио |
|||
быть. |
крупноочаго |
||||
ды |
щих алкого |
кард на разрезе |
|||
Возможны кро |
вый кардиоск |
||||
|
лем признаки |
тусклый, глини |
|||
|
воизлияния в |
лероз. Атеро |
|||
|
алкогольной |
стого вида |
|||
|
миокарде и под |
склероз коро |
|||
|
кардиомиопа- |
или/и типа ва |
|||
|
эпикардом. Ло |
нарных арте |
|||
|
тни. |
реного мяса. |
|||
|
кализованная |
рий. |
|||
|
|
Множественные |
|||
|
|
ишемия миокар |
|
||
|
|
мелкие очаги |
|
||
|
|
да. Разрыв стен |
|
||
|
|
кардиосклероза. |
|
||
|
|
ки сердца. Там |
|
||
|
|
Интактность |
|
||
|
|
понада кровью. |
|
||
|
|
или слабо вы |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
раженный ко- |
|
|
|
|
|
ронаросклероз. |
|
|
|
|
|
Фиброз и ожи |
|
|
|
|
|
рение ЭПИ- И |
|
|
|
|
|
эндокарда |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
«Ожог» сли |
|
|
|
|
|
зистой обо |
|
|
|
|
|
лочки желуд |
|
|
|
|
|
ка; отек фате- |
|
|
|
|
|
рова соска; |
|
|
|
|
|
обесцвечен |
|
|
|
|
|
ное содержи |
Такие измене |
Такие измене |
Такие измене |
|
Другие призна |
мое 12- |
||||
ния не отмеча |
ния не отмеча |
ния не отме |
|||
ки |
перстной |
||||
ются |
ются |
чаются |
|||
|
кишки; пере |
||||
|
|
|
|
||
|
полнение |
|
|
|
|
|
желчного пу |
|
|
|
|
|
зыря, пере |
|
|
|
|
|
полнение мо |
|
|
|
|
|
чевого пузы |
|
|
|
|
|
ря |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полнокровие. |
Миоциты - ис |
Признаки спаз |
Гипертрофия |
|
|
Признаки на |
тощены, вытя |
ма сосудов или |
миокардиоци- |
|
|
рушения мик |
нуты, с извито |
разрешившегося |
тов с выражен |
|
|
роциркуля |
стью контуров, |
спазма в мелких |
ными метабо |
|
|
ции: разрых |
гипертрофия |
интрамуральных |
лическими из |
|
|
ление стенок |
отсутствует или |
артериях. Плаз- |
менениями в |
|
|
|
|
|
|
|
сосудов всех |
слабо выраже |
матическое про |
них. Мелко- |
|
|
типов и ка |
на. Полнокро |
питывание ин |
очаговыи |
|
Микроскопиче |
либров. На |
вие капилляров |
тимы в виде по |
глыбчатый |
|
ская картина в |
рушение про |
Сладж синдром. |
душкообразных |
распад сарко |
|
сердце |
ницаемости |
Склероз мелких |
выпячиваний. |
плазмы кар- |
|
|
сосудов. Пе- |
артерий без |
Кровоизлияния |
диомиоцитов. |
|
|
риваскуляр- |
сужения про |
в бляшки в |
Рубцовые из |
|
|
ныи отек. |
света. Избыточ |
крупных арте |
менения в тка |
|
|
Кровоизлия |
ное отложение |
риях. |
ни. Очаги по |
|
|
ния. Сладжи. |
липофусцина в |
Гипертрофия |
вреждения. |
|
|
Выраженные |
кардиомиоци- |
миоцитов раз |
|
|
|
очаги миоци- |
тах. Периваску- |
личной степени |
|
|
|
толизиса |
лярный склероз |
выраженности в |
|
|
|
|
без границ ме |
зависимости от |
|
|
|
|
жду стенкой |
состояния, воз |
|
|
|
|
сосуда и окру |
раста и т.д. |
|
|
|
|
жающей со |
1 лыбчатый рас |
|
|
|
|
единительной |
пад саркоплаз |
|
|
|
|
тканью (около |
мы кардиомио- |
|
|
|
|
сосудистый |
цитов мелкими |
|
|
|
|
склероз нскоро- |
очагами. |
|
|
|
|
нарного генсза). |
|
|
|
|
|
Мелкие лимфо- |
|
|
|
|
|
гистионитарные |
|
|
|
|
|
инфильтраты |
|
|
|
|
|
особенно под |
|
|
|
|
|
эпикардом ле |
|
|
|
|
|
вого желудочка, |
|
|
|
|
|
а так же в стро- |
|
|
|
|
|
ме миокарда, |
|
|
|
|
|
иногда можно |
|
|
|
|
|
обнаружить и |
|
|
|
|
|
под эндокар |
|
|
|
|
|
дом . Мелкока |
|
|
|
|
|
пельное ожире |
|
|
|
|
|
ние миоцитов, |
|
|
|
|
|
выявляемое |
|
|
|
|
|
Нильским- |
|
|
|
|
|
голубым (для |
|
|
|
|
|
определения |
|
|
|
|
|
кислых липи- |
|
|
|
|
|
дов). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диффузная или |
Мелкие рассе |
|
|
|
Диффузная |
очагово- |
Мелкие рассе |
||
ГОФП. РЕГО |
янные |
||||
метах ромазия |
диффузная |
янные очаги |
|||
|
очаги |
||||
|
|
метах ромазия |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
Единичные сле |
Отсутствие в |
|
|
|
|
ды под сарко |
|
||
Гликоген в |
Полное |
очаге ишемии, |
++++ |
||
леммой в пер |
|||||
сердце |
отсутст вне |
по периферии - |
|||
вых пяти рядах |
|
||||
|
|
увеличение |
|
||
|
|
под эндокардом |
|
||
|
|
|
|
||
Гликоген в пе- |
Полное |
+ или ++ |
++++ |
++++ |
|
|
|
|
|
|
16
чени |
отсутствие |
|
|
|
|
Гликоген в ске |
Полное |
++ |
++++ |
++++ |
|
летной мышце |
отсутствие |
||||
|
|
|
|||
|
|
Сердечная не |
|
Острая коро |
|
|
|
Острая коронар |
нарная недос |
||
|
|
достаточность |
|||
Непосредст |
I [аралич ды |
ная недостаточ |
таточность с |
||
при сократи |
|||||
венная причина |
хательного |
ность. |
ишемией. Ост |
||
тельной недос |
|||||
смерти |
центра |
Острая ишемия |
рая сократи |
||
таточности |
|||||
|
|
миокарда. |
тельная недос |
||
|
|
миокарда |
|||
|
|
|
таточность. |
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Катитиевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагно
стика патологических процессов. - М . : Медицина, 1987.-400с.
2.Капустин А.В., Панфиленко О.А., Серебрякова В.Г. Значение изме нений миокарда для судебно-медицинской диагностики смерти от алкоголь ной кардиомиопатии. - Москва: «Новая медицинская технология», 2007. - 6 выпуск. - 16с.
3.Международная классификация болезней 10 пересмотра, 1995 год, Т. 1, часть 1.
4.Пиголкин Ю.И., Богомолова И.Н., Богомолов Д,В, и др. Судебномедицинская диагностика отравлений спиртами. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006.-576с.
5.«Руководство по медицине. Диагностика и терапия». В 2-х томах, пер. с англ. под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчер, М.: Мир, 1997. Т 1., С. 606 - 607.