Гастроэнтерология / 02. ХГ. ГЭРБ / ГЭРБ / Ситуационная задача (ГЭРБ)

Ситуационная задача по теме «ГЭРБ»

Больной, 43 лет, менеджер по профессии, поступил в клинику с жалобами на периодическую изжогу (более трех раз в неделю), чаще возникающую после еды, периодические жгучие боли за грудиной в том числе ночные, без иррадиации, не купирующиеся нитроглицерином, кисло-горький вкус во рту, отрыжку воздухом. Считает себя больным с 30 лет, когда периодически стала беспокоить изжога, особенно после употребления выпечки, свежего лука и чеснока. За медицинской помощью не обращался, периодически принимал соду с целью купирования изжоги. В течение последнего года появились загрудинные боли возникающие периодически в течение дня и в ночное время. Боли не были связаны с физической нагрузкой и не купировались нитроглицерином. В течение последних 10 лет отмечает выраженную прибавку массы тела (более 15 кг).

При поступлении: состояние удовлетворительное. Питание повышено, ИМТ – 31 кг/м². Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД – 110/70 мм рт. ст., пульс – 64 уд./мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык влажный с густым белым налетом. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, мягкий, чувствительный в эпигастрии. Симптомы холецистита, панкреатита и симптом Менделя отрицательные. Печень, селезенка не увеличены.

Анализ крови: эритроциты – 5,35х10¹²/л, гемоглобин – 132 г/л, лейкоциты – 8х10⁹/л, формула без особенностей.

Анализ кала на скрытую кровь: отрицательный.

При суточной РН-грамме выявлена гиперацидность тела желудка (рН – 1,0-1,2) и выраженный патологический кислый гастроэзофагеальный рефлюкс (индекс De Meester – 112,3 при норме до 14), индекс симптома около 90%.

пищевод

При эзофагогастродуоденоскопии: пищевод проходим, в нижней трети гиперемирован, кардия зияет. Желудок содержит значительное количество жидкости и слизи, слизистая гиперемирована, складки слизистой антрального отдела гиперемированы. Луковица 12-перстной кишки не деформирована, слизистая розовая.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1. Проведите диагностический поиск.

2. После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

4. Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

5. Назначьте лечение и обоснуйте его.

Эталон решения:

На первом этапе диагностического поиска анализ жалоб больного и анамнеза болезни (длительная и частая, более трех раз в неделю, изжога) позволяет уже на предварительном этапе диагностировать наличие ГЭРБ. Однако болевой синдром с локализацией за грудиной требует проведение диагностического поиска, проведения дифференциального диагноза ГЭРБ, ИБС и торакалгии. Отсутствие эффекта от нитроглицерина указывает на малую вероятность стенокардии, а связь болевого синдрома с приемом пищи, сопровождение изжогой и отрыжкой, а также купирование симптомов содой говорит больше в пользу ГЭРБ, а не торакалгии. Для окончательной верификации причины болевого синдрома требуется дообследование, а именно проведение суточной рН-метрии желудка и нижней трети пищевода с определением индекса симптома (совпадение закисления нижней трети пищевода и болевым синдромом).

Данные непосредственного исследования больного на втором этапе диагностического поиска не противоречат нашему предварительному диагнозу. А именно, по данным суточной рН-метрии пищевода доказан патологический кислый ГЭР с положительным индексом симптома. Данные ЭГДС также подтвердили наличие рефлюкс-эзофагита.

На третьем этапе диагностического поиска, требуется дообследование для уточнения причины ГЭР, а именно исключения ГПОД (рентгенологическое исследование) и определения давления в НПС (манометрия).

Таким образом, клинический диагноз будет сформулирован следующим образом: ГЭРБ, эндоскопически позитивная, неэрозивная. Катаральный рефлюкс-эзофагит I ст.

Лечение включает рекомендации по лечебному питанию (диета №1) и модификации образа жизни (снижение массы тела, вертикальное положение тела в течение 2-х часов после еды, не поднимать тяжелое и не работать в наклон, спать с приподнятым головным концом кровати), длительная адекватная антисекреторная терапия: ИПП – эзомерпазол 20 мг по 1 табл. 2 раза в день за 40 мин до еды – 4 недели, затем по 1 табл. в стуки, 4 недели, затем терапия «по требованию». Дополнительно: прокинетики (итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза в день перед едой, 4 недели) и алгинаты (гевискон).