Гастроэнтерология / 02. ХГ. ГЭРБ / ХГ / Нац. КР

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2017; 138 (2): 3–21

Eksperimental’naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2017; 138 (2): 3–21

Голованова Елена Владимировна

Golovanova Elena V. golovanovaev@mail.ru

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся забросом в пищевод желудочного и/ или дуоденального содержимого, возникающим вследствие нарушений моторно-эвакуаторной функции эзофагогастродуоденальной зоны

ипроявляющимся симптомами, беспокоящими больного, и/или развитием осложнений. Наиболее характерными симптомами ГЭРБ являются изжога

ирегургитация, а наиболее распространенным клинико-эндоскопическим проявлением — реф- люкс-эзофагит.

1Согласно международному научно обоснованному соглашению (Монреаль, 2005)

Методы диагностики ГЭРБ

Диагноз выставляется клинически и базируется на верификации и оценке жалоб больного, при условии одинаковой трактовки симптомов врачом и больным.

Клинически наиболее распространен классический рефлюксный синдром, проявляющийся изжогой и/или регургитацией.

Национальное определение изжоги, принятое VII Съездом НОГР (2007 г.): «Изжога — чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения».

Под регургитацией понимают попадание содержимого желудка вследствие рефлюкса в ротовую полость или нижнюю часть глотки (Монреаль, 2005 г.).

Нередко изжога и регургитация сочетаются со стенокардическими загрудинными болями (ночными, в положении лежа, после еды или при наклоне туловища вперед — «позиционная» и «ночная» стенокардия), что требует проведения дополнительных мер для диагностики ИБС и правильного построения лечебного процесса.

«Многоцентровое Эпидемиологическое исследование распространенности Гастроэзофагеальной РЕфлюксной болезни в России» («МЭГРЕ»), проведенное в 2005–2007 гг., показало, что в среднем имеют заболевание с небольшими колебаниями 13,3 % населения страны, причем больные с верифицированной ГЭРБ чаще обращаются к кардиологу по поводу прекордиальных болей, нежели по поводу изжоги и регургитации к гастроэнтерологу.

Клинические методы выявления ГЭРБ:

•Опросник GERD-Q

•Выявление и оценка наиболее характерных симптомов (изжога, регургитация, загрудинная боль, связанная с приемом пищи), их влияния на самочувствие

•Терапевтический тест с одним из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозе в течение 7–10 дней (чувствительность 80 %, специфичность 57 %). Устранение симптома (–ов)

подтверждает связь с рефлюксом и является критерием диагноза. Однако сохранение симптома не позволяет отказаться от диагноза ГЭРБ.

•Альгинатный тест — оценка эффекта однократного приема разовой дозы альгината при изжоге (чувствительность — до 97 %, специфичность — до 88 %). Купирование изжоги при однократном приеме альгината является дополнительным критерием диагноза ГЭРБ.

•Эндоскопическое исследование позволяет выявить и оценить изменения в дистальном отделе пищевода, прежде всего рефлюкс-эзофагит. При подозрении на желудочную или кишечную (пищевод Барретта) метаплазию пищевода и злокачественное поражение проводится множественная биопсия и морфологическое исследование. Выявление характерных повреждений дистального отдела пищевода (эрозий, обнаруживаемых как при обычной эндоскопии, так и при использовании более современных методов, например, эндоскопии в режиме NBI) подтверждает диагноз ГЭРБ (эрозивная форма). Отсутствие изменений у больного с клиническими проявлениями заболевания, имеющими

связь с рефлюксом, не свидетельствует против диагноза.

•Суточный рефлюкс-мониторинг пищевода (pH-мониторинг, комбинированный многоканальный импеданс-рН-мониторинг) для выявления и количественной оценки патологического гастроэзофагеального рефлюкса, определения его связи с симптомами болезни, а также для оценки эффективности терапии. Суточный рН-мониторинг позволяет выявить патологический кислый рефлюкс (pH < 4,0). Импеданс-pH-мониторинг дает возможность также выявлять слабокислые, щелочные и газовые рефлюксы. Выявленный патологический ГЭР или доказательство связи ГЭР с типичными

или атипичными симптомами подтверждают диагноз ГЭРБ. Отсутствие этих находок не позволяет отказаться от диагноза;

•Манометрия пищевода — для оценки моторики пищевода (перистальтика тела, давление покоя и расслабление нижнего и верхнего пищеводных сфинктеров), дифференциальной диагностики

спервичными (напр., ахалазия) и вторичными (напр., склеродермия) нейро-мышечными заболеваниями пищевода. Манометрия обеспечивает правильность установки зонда для проведения рН-мониторинга пищевода (на 5 см выше проксимального края нижнего пищеводного сфинктера). Является обязательным предоперационным исследованием перед операцией фундопликации.

•Рентгеноскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта в положении больного стоя и лежа для диагностики и дифференциальной диагностики пептических язв и/или пептических стриктур пищевода и/или грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

•По показаниям проводится оценка нарушений эвакуаторной функции желудка (электрогастрография и другие методы).

•При выявлении внепищеводных синдромов,

атакже для определения показаний к хирургическому лечению ГЭРБ — консультации специалистов (кардиолог, пульмонолог, отоларинголог, стоматолог, диетолог, психоневролог и др.).

Клиническая классификация ГЭРБ

Согласно МКБ-10 ГЭРБ относится к рубрике К21

иподразделяется на ГЭРБ с эзофагитом (К 21.0)

иГЭРБ без эзофагита (К 21.1). Выделяют неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ), которая в общей структуре ГЭРБ составляет 60–65 %, и эрозивную рефлюксную болезнь (эрозивный эзофагит) — 30– 35 %. Частота распространенности НЭРБ среди населения значительно выше данных статистики

всвязи с существующими ограничениями и сложностями использования необходимых диагностических методов исследования и тем, что далеко не все больные обращаются за врачебной помощью. По данным, представленным на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос–Анджелесе (2002 г), более 60 % пациентов с ГЭРБ имеют неэрозивную форму. Соглашения этого конгресса рекомендуют относить к НЭРБ следующие состояния:

•эндоскопически негативный вариант при наличии клинических данных;

•катаральный рефлюкс–эзофагит;

•отсутствие отчетливых повреждений слизистой оболочки пищевода (эрозий, язв, пищевода Баррета);

•наличие «малых изменений» (эритема, отек, повышенная ранимость).

Согласно пункту 1 Вевейского соглашения по НЭРБ (2009 г) неэрозивная рефлюксная болезнь является формой ГЭРБ, характеризуется наличием связанных с рефлюксом беспокоящих клинических симптомов в отсутствие эрозий слизистой оболочки пищевода при обычной эндоскопии и без недавнего использования кислотосупрессивной терапии. Таким образом, о НЭРБ говорят при наличии эндоскопически негативного варианта патологии, подтверждаемого клиническими симптомами и данными рН-метрии пищевода, выявляющей патологические гастроэзофагеальные рефлюксы (ГЭР) или данными эндоскопического исследования, выявляющего катаральный эзофагит. Патологическими ГЭР считаются рефлюксы с рН в пищеводе менее 4 или более 7 продолжительностью

Эндоскопические стадии ГЭРБ:

1 стадия — эндоскопически «негативная» ГЭРБ (диагностируется при наличии характерных для ГЭРБ клинических симптомов и отсутствии диффузных и очаговых патологических изменений слизистой оболочки пищевода);

более 5 минут, более 50 эпизодов в течение суток, общей продолжительностью более 1 часа и существующие не менее 3 месяцев.

Основные клинические симптомы НЭРБ идентичны таковым при эрозивной ГЭРБ — это изжога, боль за грудиной и/или в эпигастральной области, отрыжка. В 46–58 % случаев у больных НЭРБ отмечаются клинические симптомы, ассоциированные с нарушением моторики пищевода, желудка

идвенадцатиперстной кишки: чувство раннего насыщения, тяжести, растяжения и переполнения

вподложечной области, скопление газа в желудке, тошнота, возникающие чаще всего после приема пищи и объединяемые в понятие «дискомфорт». Особенностью клинических проявлений ГЭРБ является отсутствие корреляции между спектром

ивыраженностью симптоматики и тяжестью поражения слизистой оболочки пищевода: симптомы болезни не позволяют дифференцировать пациентов с неповрежденной слизистой от пациентов,

укоторых выявляется эрозивно–язвенный реф- люкс–эзофагит.

Основной метод инструментальной верификации НЭРБ — компьютерная 24–часовая рН–метрия, являющаяся «золотым стандартом» диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и позволяющая не только установить наличие патологического рефлюкса, но и оценить его характер (кислотный, щелочной), продолжительность, взаимосвязь с клинической симптоматикой, оценить симптоматический индекс и/или более точный показатель SAP (symptom association probability — вероятность связи с симптомом). Данный метод также дает возможность индивидуального подбора терапии и контроля эффективности действия препаратов. Физиологическим считается снижение рН

впищеводе ниже 4 (кислотный рефлюкс) или повышение рН до уровня более 7 (щелочной рефлюкс) продолжительностью до 5 минут, не более 50 раз

втечение суток с суммарной продолжительностью не более часа.

2 стадия — рефлюкс-эзофагит (при наличии диффузных патологических изменений слизистой оболочки пищевода и отсутствии таких очаговых поражений как эрозии и язвы);

3 стадия — эрозивный рефлюкс-эзофагит;

Лечение должно начинаться с изменения стиля жизни, характера пищи и режима питания,

Рекомендуется выявление и исключение продуктов или блюд, провоцирующих симптомы заболевания у данного больного.

Рекомендовано ежедневное питье обладающей антацидными и прокинетическими свойствами природной щелочной гидрокарбонатной минеральной воды Боржомского месторождения по 150–200 мл три раза в сутки за 60–90 минут до еды

Медикаментозная терапия

Для устранения и контроля симптомов, лечения и профилактики осложнений ГЭРБ наиболее эффективным является использование ингибиторов протонной помпы (ИПП) (омепразол 20–40 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20–40 мг, назначаемые 1–2 раза в сутки за 30–60 минут до приема пищи).

Длительность основного курса терапии составляет не менее 8 недель.

При наличии внепищеводных синдромов или при упорном течении, например, у пожилых с эрозивным рефлюкс-эзофагитом продолжительность курсового лечения возрастает до 12 недель.

Эффективность всех ИПП при длительном лечении ГЭРБ примерно одинакова, но субъективно различна по времени начала и длительности сохранения эффекта.

Особенности метаболизма в системе цитохромов P450 обеспечивают наименьший профиль лекарственных взаимодействий пантопразола и рабепразола, что делает лечение наиболее безопасным при необходимости приема препаратов для терапии синхронно протекающих заболеваний (дигоксин, нифедипин, фенитоин, теофиллин и др.).

При необходимости синхронного применения антиагрегантов и НПВП пантопразол и рабепразол могут быть средствами выбора.

При неэффективности стандартной дозы ИПП возможно назначение удвоенной дозы, замена на ИПП следующего поколения или комбинации ИПП

сальгинатами, антацидами и/или прокинетиками. Нецелесообразна синхронная комбинация не-

скольких ИПП у одного больного.

При непереносимости, рефрактерности к ИПП, наличии ночных кислотных «прорывов» могут быть назначены антагонисты Н2-рецепторов гистамина (фамотидин) курсами.

вдегазированном виде при температуре комнатной

иподогретой не более чем до 38 °C.

При избыточной массе тела рекомендуются различные методики ее уменьшения под контролем специалистов (обязательная дозированная ходьба), при ночных или позиционных симптомах заболевания (симптом мокрой подушки, angina pectoris nogturna, angina pectoris decubita, «ночная бронхиальная астма») — сон с приподнятым на 15–20 см головным концом кровати или в положении на левом боку.

При ночных кислотных «прорывах» эффективен омепразол немедленного высвобождения.

Для быстрого устранения изжоги следует использовать антациды, альгинаты или омепразол немедленного высвобождения.

При выявлении нарушений эвакуаторной функции желудка и выраженном дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе возможно дополнительное назначение прокинетиков (итоприда гидрохлорид).

Другие прокинетики (метоклопрамид, домперидон) могут применяться в качестве сопровождающего средства при моторно-эвакуационных расстройствах в максимальной суточной дозе не более 30 мг из-за вероятности развития серьезных нежелательных эффектов: метоклопрамид — экстрапирамидные нарушения и гиперпролактинемия; домперидон — повышенный риск внезапной смерти у больных с сердечно-сосудистой патологией (смотри инструкцию по применению препаратов). Возможно применение регулятора моторики ЖКТ тримебутина 200 мг 3 раза в день до 4-х недель.

При выраженном рефлюксе желчи возможно назначение препаратов УДХК 10–12 мг/кг массы тела в сутки.

Критериями эффективности терапии является достижение клинико-эндоскопической ремиссии (отсутствие симптомов или значительное уменьшение их выраженности при условии существенного улучшения самочувствия и качества жизни больного при эндоскопически негативной форме заболевания; отсутствие признаков рефлюкс-эзо- фагита при эзофагогастродуоденоскопии).

У большинства больных при отмене антисекреторной терапии симптомы заболевания и реф- люкс-эзофагит быстро рецидивируют, что требует проведения поддерживающей терапии в зависимости от формы и стадии заболевания.

эзофагэктомия, бужирование стриктур, технология «стретта».

Эндоскопические методы лечения пищевода Баррета показаны при неэффективности длительного приема ИПП с неоднократными биопсиями, подтверждающими дисплазию высокой степени. Применяются лазерная абляция, электроабляция, аргоновая плазменная абляция участков метаплазии, фотодинамическое облучение, эндоскопическая резекция участков метаплазии.

Ведение больных с ГЭРБ после хирургического лечения в отдаленном периоде: всем пациентам

после хирургического лечения ГЭРБ необходимо проводить ежегодно полный комплекс исследований, обязательно включающий полипозиционную рентгенографию, эндоскопию с биопсией

ииммуногистохимическое исследование слизистой оболочки для оценки степени метаплазии

идисплазии.

При выявлении инфицирования Helicobacter pylori показано проведение эрадикации. Наблюдение в отдаленном послеоперационном периоде за пациентами позволяет предотвратить развитие аденокарциномы пищевода.

Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, основным морфологическим проявлением которого является язва желудка или

двенадцатиперстной кишки, как правило, развивающаяся на фоне хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori.

Методы диагностики язвенной болезни

•Клинический.

•Эндоскопический (при язве желудка обязательна прицельная биопсия (5–7 фрагментов) дна и краев язвы для исключения малигнизации).

Диагностика Helicobacter pylori (см. раздел Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori)

•Рентгенологический (для выявления осложнений — пенетрации, перфорации, стеноза, малигнизации).

•Определение кислотообразующей функции желудка (внутрижелудочная pH-метрия).

Выбор варианта лечения определяется чувствительностью штаммов Helicobacter pylori к кларитромицину, метронидазому, левофлоксацину.

Стандартная тройная терапия с кларитромицином может быть назначена только в регионах, где резистентность Helicobacter pylori к макролидам менее 15 %.

Тройная терапия с метронидазолом недостаточно эффективна из-за высокой распространенности резистентных (до более 40 %) к нему штаммов

Helicobacter pylori, поэтому при наличии данных о наличии резистентности рекомендовано применять нитрофураны (нифурател).

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки прием ИПП продолжается до заживления язвенного дефекта.

Данные о регионарной резистентности к кларитромицинувРФвесьмапротиворечивы,т.к.былииспользованы различные методики, но, тем не менее, чрезвычайнонизкиепоказателипротиворечатобщимтенденциям.

Первый вариант. Один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке (омепразол 20–40 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 20 мг 2 раза

всутки) и амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки) или джозамицином (1000 мг 2 раза

всутки) в течение 10–14 дней, если эффективность 10-дневной терапии не доказана локальными исследованиями.

Использование высоких доз ИПП (двойная доза два раза в сутки) повышает эффективность эрадикационной терапии.Использование высоких доз ИПП два раза в день повышает эффективность тройной терапии (оптимизированная тройная терапия). Эзомепразол и рабепразол имеют преимущества в регионах с высокой распространенностью быстрых метаболайзеров. Предпочтительно использование ИПП, инструкция которых допускает использование двойных доз в схемах эрадикации.

Наиболее высокая эффективность и безопасность антихеликобактерной терапии проявляется на фоне пребиотической или пробиотической терапии.

Ряд мета-анализов РКИ показал эффективность определенных штаммов пробиотиков в повышении эффективности, переносимость терапии, и комплайенса больного: Saccharomyces boulardii в стандартной дозе в течение 14 дней, или Lactobacillus reuteri DSMZ17648, или Lactobacillus acidophilus LA-5 и/или Bifidobacterium spp., и Bifidobacterium

animalis subsp. lactis BB-12 в течение одного месяца. Отмечен ээфект пребиотиков, содержащих комбинацию ди-, олиго- и полисахаридов (фруктоолигосахариды, гуммиарабик, лактитол), в стандартных дозах.х в течение одного месяца.

Второй вариант (четырехкомпонентная терапия). Препараты, используемые при первом варианте (один из ИПП в стандартной или двойной дозировке, амоксициллин в сочетании с кларитромицином или джозамицином, нифуроксазидом) с добавлением четвертого компонента — висмута трикалия дицитрата 120 мг 4 раза в сутки или 240 мг 2 раза в сутки продолжительностью 10–14 дней, если эффективность 10-дневной терапии не доказана локальными исследованиями.

Висмут имеет синергетический эффект с антибиотиками, и преодолевает резистентность H. pylori к кларитромицину.

Третий вариант (при аллергии к препаратам пенициллинового ряда). Квадротерапия с висмутом: Один один из ИПП в стандартной дозировке, тетрациклин кларитромицин (500 1000 мг 2 раза

всутки), метронидазол (750 мг 2 раза в сутки) или левофлоксацин (500 мг 2 раза в сутки), нифуроксазид (400 мг 2 раза в сутки) и висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в сутки) в течение 10–14 дней, если эффективность 10-дневной терапии не доказана локальными исследованиями.

Четвертый вариант (рекомендуется только

вситуациях, при которых полноценная терапия невозможна — поливалентная аллергия к антибиотикам, сопутствующая патология гепатобилиарной