Кардиология / 03. СИБС / Российские рекомендации 2020

Рекомендации

С 2016 года в РФ одобрены к применению

зировках 75 и 150 мг в одном шприце-ручке. Оба

и с 2017 года вошли в список жизненно необходи-

препарата вводятся подкожно 2 раза в месяц.

мых и важных лекарственных препаратов ингиби-

Рекомендации по медикаментозной терапии

торы PCSK9 – белка, контролирующего экспрессию

ГХС представлены в таблицах 17 и 18.

рецепторов к ХС ЛНП на гепатоцитах [40]. Повы-

В Российских рекомендациях по коррекции на-

шенные уровень/функция PCSK9 снижают число ре-

рушений липидного обмена с целью профилакти-

цепторов ЛНП и увеличивают концентрацию ХС ЛНП

ки и лечения атеросклероза, выпущенных в 2017

в плазме, в то время как снижение уровня/функции

году, были впервые представлены новые целевые

PCSK9 вызывает уменьшение ХС ЛНП в плазме

уровни ХС ЛНП для категории очень высокого

крови [41]. Ингибиторы PCSK9 в клинических ис-

ССР [3]. Это было сделано после публикации

следованиях существенно снижали уровень ХС ЛНП

результатов двух крупных рандомизированных

и, соответственно, число ССО у больных с АССЗ.

клинических исследований (РКИ), в которых было

В Российской Федерации одобрены к применению

показано дополнительное снижение риска ССО

эволокумаб в дозировке 140 мг и алирокумаб в до-

при снижении уровня ХС ЛНП ниже 1,5 ммоль/л

Рекомендации

Класс

Уровень

Терапия статинами в максимально переносимых дозах

I

А

Если на фоне максимально переносимых доз статинов целевой уровень

I

В

ХС ЛНП не достигнут, добавить эзетимиб

Для вторичной профилактики у пациентов с очень высоким риском,

А

если целевой уровень ХС ЛНП не достигнут на фоне максимально

I

переносимых доз статинов и эзетимиба, добавить ингибитор PCSK9*

Для первичной профилактики у пациентов с очень высоким риском,

С

если целевой уровень ХС ЛНП не достигнут на фоне максимально

I

переносимых доз статинов и эзетимиба, добавить ингибитор PCSK9*

При непереносимости статинов в любой дозе следует рассмотреть

IIа

С

назначение эзетимиба

При непереносимости статинов в любой дозе можно рассмотреть

IIb

С

добавление ингибитора PCSK9* к эзетимибу

Терапия

Снижение ХС ЛНП в %

Терапия статинами умеренной интенсивности

≈ 30

Терапия статинами высокой интенсивности

≈ 50

Терапия статинами высокой интенсивности +

≈ 65

эзетимиб

Ингибиторы PCSK9

≈ 60

Ингибиторы PCSK9 + терапия статинами

≈ 75

высокой интенсивности

Ингибиторы PCSK9 + терапия статинами

≈ 85

высокой интенсивности

Аферез липопротеидов

≈ 75

Примечания: ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности; PCSK9 – пропротеин-конвертаза субтилизин/

кексин типа 9.

19

¹1 2020

Рекомендации

Класс

Уровень

При уровне ТГ > 2,3 ммоль/л начать терапию статинами

I

B

С целью вторичной профилактики у пациентов, достигших целевого

IIa

B

уровня ХС ЛНП, но с ТГ > 2,3 ммоль/л, добавить фенофибрат

У больных высокого/очень высокого риска с ТГ 1,5–5,6 ммоль/л,

несмотря на терапию статинами, добавить фенофибрат и при

IIа

B

недостаточном эффекте или при непереносимости фенофибрата

добавить n-3-ПНЖК 2 г u2 раза в день

У больных высокого риска, достигших целевого уровня ХС ЛНП и ТГ

C

> 2,3 ммоль/л, добавить фенофибрат; при его непереносимости

IIa

добавить n-3-ПНЖК 2 г × 2 раза в день

Лечение дислипидемий

храняется в течение продолжительного времени,

у отдельных категорий

практически не повышает риск гипогликемии,

пациентов

так как не стимулирует секрецию инсулина и не

подавляет синтеза эндогенной глюкозы в печени.

Сахарный диабет

Увеличение экскреции глюкозы приводит к сниже-

нию уровня HbA1c; потеря калорий – к снижению

массы тела (преимущественно за счет висцерально-

Рекомендации по лечению ДЛП при СД пред-

го жира) и уменьшению инсулинорезистентности,

ставлены в таблице 21.

а умеренный осмотический диурез и натрийурез

способствуют снижению АД без возрастания сим-

Согласно Российским рекомендациям по лече-

патической активности и частоты сердечных со-

нию СД 2019 года (IX пересмотр) гипогликемиче-

кращений [67]. По итогам исследования EMPA-REG

скую терапию у больных с АССЗ в сочетании с СД 2

Outcome

(Empagliflozin Cardiovascular

Outcome

типа следует начинать с ингибиторов натрий-глю-

Event Trial

in Type 2

Diabetes

Mellitus

Patients)

козного котранспортера 2-го типа или с агонистов

на фоне приема эмпаглифлозина в дозе 10–25 мг

рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 типа

продемонстрировано

снижение

частоты общей

с доказанным положительным влиянием на сер-

смертности на 32% (p< 0,001), сердечно-сосуди-

дечно-сосудистую систему. В рандомизированных

стой смертности – на 38% (p< 0,0001) [68].

исследованиях только эмпаглифлозин и лираглу-

Наиболее перспективными из агонистов рецеп-

тид влияли на снижение общей смертности.

торов глюкагоноподобного пептида 1 типа являются

Селективные ингибиторы натрий-глюкозного

лираглутид и семаглутид. В 2016 г. опубликованы

котранспортера 2-го типа вызывают значительное

результаты исследования LEADER (Liraglutide Effect

снижение уровня глюкозы в плазме как после при-

and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular

ема пищи, так и натощак. Действие ингибиторов

Outcome Results), изучавшего эффективность и без-

натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа со-

опасность лираглутида. Это многоцентровое двой-

Таблица 21.Коррекция ДЛП у больных СД [5]

Рекомендации

Класс

Уровень

У пациентов с СД 2 типа очень высокого риска – снижение ХС ЛНП

I

A

≥ 50%, целевой уровень ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л

У пациентов с СД 2 типа высокого риска – снижение ХС ЛНП ≥ 50%,

I

A

целевой уровень ХС ЛНП < 1,8 ммоль/л

Статины рекомендованы при СД 1 типа лицам с высоким и очень

I

A

высоким риском

Терапия статинами высокой интенсивности рекомендована до начала

IIa

C

комбинированной терапии

Если целевой уровень ХС ЛНП не достигнут, рекомендовано к статину

IIa

B

добавить эзетимиб

Терапия статинами не рекомендована пациенткам с СД и планируемой

III

C

беременностью или не принимавшим контрацептивы

Терапия статинами может быть назначена пациентам с СД 1 типа и СД 2

C

типа ≤30 лет с поражением органов-мишеней и/или уровнем ХС ЛНП

IIb

> 2,5 ммоль/л

Поскольку прямое измерение ХС ЛНП имеет ограничение, особенно

С

при метаболическом синдроме, СД, гипертриглицеридемии, то в этих

I

случаях целесообразно использовать показатель ХС неЛВП

ХС неЛВП или апоB являются хорошими маркерами при

I

С

метаболическом синдроме и СД и могут быть вторичной целью терапии

При ТГ 1,5–5,6 ммоль/л, несмотря на терапию статинами, добавить

В

фенофибрат и при недостаточном эффекте или при непереносимости

IIa

фенофибрата добавить n-3-ПНЖК 2 г u2 раза в день

Критерий

Баллы

1. Наследственный анамнез

Раннее (у мужчин <55 лет; у женщин <60 лет) развитие ССЗ или уровень ХС ЛНП

1

выше 95-й процентили у ближайшего родственника

Наличие сухожильных ксантом у ближайшего родственника или уровень ХС ЛНП

2

выше 95-й процентили у детей младше 18 лет

2. Персональный анамнез

Раннее развитие ССЗ (у мужчин <55 лет; у женщин <60 лет)

2

Раннее развитие атеросклеротического поражения церебральных/периферических

1

артерий (у мужчин <55 лет; у женщин <60 лет)

3. Физикальное обследованиеа

Сухожильные ксантомы

6

Липидная дуга роговицы <45 лет

4

4. Уровень ХС ЛНП

> 8,5 ммоль/л

8

6,5–8,4 ммоль/л

5

4,9–6,4 ммоль/л

3

4,0–4,8 ммоль/л

1

5. Анализ ДНК

Функциональная мутация генов LDLR, APOB или PCSK9

8

Диагноз ставится на основании суммы баллов:

«определенная» СГХС – >8 баллов

«предположительная» ИЛИ «вероятная» СГХС – 6–8 баллов

«возможная» СГХС – 3–5 баллов

Рекомендации

Класс

Уровень

Наличие СГХС следует заподозрить в случае развития ССЗ у мужчин моложе

50 лет и женщин моложе 55 лет при наличии в семье случаев раннего развития

ССЗ, сухожильных ксантом или у пациентов с существенно повышенным

I

C

уровнем ХС ЛНП (у взрослых >5 ммоль/л, у детей >4 ммоль/л) при наличии

СГХС у родственников 1-й линии

Рекомендуется подтверждать диагноз клиническими критериями и при

I

C

возможности – результатами генетического анализа

При выявлении случая гетерозиготной СГХС показано проведение каскадного

I

C

скрининга

В случае наличия СГХС и АССЗ (очень высокий риск) – снизить ХС ЛНП ≥50%,

I

C

целевой уровень ХС ЛНП <1,4 ммоль/л

Лечение ингибиторами PCSK9 рекомендуется у пациентов очень высокого

риска с СГХС, если целевой уровень ХС ЛНП не достигнут на максимально

I

C

переносимых дозах статина в комбинации с эзетимибом

Дети с СГХС должны соблюдать диету с низким содержанием насыщенных

жиров, медикаментозную терапию следует начинать в возрасте старше

IIa

C

8–10 лет. Целевой уровень ХС ЛНП при этом – < 3,5 ммоль/л

Примечания: СГХС – семейная гиперхолестеринемия; ССЗ – сердечно-сосудистое заболевание; PCSK9 – пропротеин

конвертаза субтилизин/кексин типа 9; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ХС ЛНП – холестерин липопротеидов

низкой плотности; ФР – факторы риска.

25

¹1 2020

о назначении ингибиторов PCSK9 (эволокумаб

препаратов противопоказано при планировании

140 мг п/к каждые 2 недели или 420 мг один раз

беременности, во время беременности и в период

в месяц или алирокумаб 75/150 мг п/к каждые

грудного вскармливания.

2 недели) [5, 73].

Женщины репродуктивного возраста:

Медикаментозная терапия СГХС у детей

– во время лечения должны пользоваться адек-

ватными методами контрацепции;

– женщины с СГХС должны получить консультацию

Медикаментозную гиполипидемическую тера-

по отмене гиполипидемических средств не позднее

пию у детей с СГХС следует начинать с 8–10-лет-

чем за 4 недели до прекращения предохранения

него возраста на фоне соблюдения низкожировой

от беременности и не должны принимать эти пре-

диеты. Рекомендуемый целевой уровень ХС ЛНП

параты до окончания грудного вскармливания;

у детей 8–10 лет – < 4,0 ммоль/л, у детей старше

– в случае незапланированной беременности

10 лет – < 3,5 ммоль/л. Начинать медикаментоз-

женщина с СГХС должна незамедлительно прекра-

ную терапию следует с назначения статинов в низ-

тить прием любых гиполипидемических средств

ких дозах, постепенно титруя их до оптимальных

и проконсультироваться со своим лечащим врачом

доз. Клинические исследования подтвердили

в отношении возможностей коррекции ДЛП без

безопасность и эффективность лечения детей

ущерба для развивающегося плода (диета, имму-

статинами.

носорбция ЛНП).

Гомозиготная СГХС – заболевание, при ко-

Терапия дислипидемий у пожилых

тором уровень ХС ЛНП без лечения превышает

13 ммоль/л и CCЗ развиваются в детском или

юношеском возрасте [73].

Количество лиц пожилого и старческого воз-

Терапия начинается с назначения статинов

раста в популяции с каждым годом увеличивается.

в максимально переносимой дозе, при отсут-

Более 80% пациентов, умерших от коронарной

ствии желаемого эффекта к статинам добавляют

патологии, были в возрасте старше 65 лет. Число

эзетимиб и/или ингибиторы PCSK9 (эволокумаб

пациентов с ИМ старше 85 лет возросло в несколь-

у детей старше 12 лет подкожно 140 мг каждые

ко раз [74]. Результаты метаанализа о связи уровня

2 недели или 420 мг один раз в месяц). В особо

ХС в крови с сосудистой смертностью указывают

тяжелых случаях к медикаментозной терапии ре-

на то, что высокий ХС является существенным ФР

комендуется добавить экстракорпоральные мето-

смерти от ИБС во всех возрастных группах, но эта

ды лечения (иммуносорбция ЛНП или каскадная

связь ослабевает у пожилых людей. Снижение ОХС

плазмофильтрация). Лечение и наблюдение детей

на 1 ммоль/л (38,7 мг/дл) было ассоциировано со

с СГХС должно проводиться совместно педиатром

снижением смертности от ИБС на 56% в возраст-

и кардиологом.

ной группе 40–49 лет по сравнению со снижением

Аферез липопротеидов

на 15% в группе лиц 80–89 лет [75, 76]. Однако,

несмотря на относительное снижение риска у по-

жилых пациентов, увеличение частоты ИБС озна-

Врачи направляют кандидатов на проведение

чает, что абсолютное число ССО, связанных с ДЛП,

афереза липопротеидов (ЛП-аферез) в медицин-

является самым высоким в этой группе. Сведения

ские учреждения, проводящие экстракорпораль-

о лечении пациентов в возрасте 80–85 лет очень

ные методы удаления атерогенных липопротеидов.

ограничены, при подборе терапии пациентам

ЛП-аферез назначается пациентам, у которых

старческого возраста следует руководствоваться

после 6 месяцев комбинированной гиполипиде-

клинической ситуацией.

мической терапии в максимально переносимых

Оптимальным подходом является проведение

дозах не достигнуты целевые уровни ХС ЛНП и/

профилактических мероприятий в течение всей

или Лп(а) (табл. 25).

жизни, что в итоге ведет к снижению частоты ССЗ

Аферез проводится еженедельно или 1 раз

в популяции [77, 80]. Однако ни одно исследова-

в две недели. Во время процедуры из плазмы

ние по первичной профилактике не было специ-

крови пациента удаляется до 80% ХС ЛНП и/или

ально направлено на пожилое население [81].

Лп(а). В настоящее время существует несколько ме-

Доступные данные основаны на анализе подгрупп

тодов ЛП-афереза: каскадная плазмофильтрация,

из контролируемых исследований. В недавно

липидная фильтрация, гепарин-преципитация

опубликованном метаанализе показаны результаты

ЛНП (HELP), аффинная плазмо- и гемосорбция

восьми исследований, в которые были включены

липопротеидов, иммуносорбция ЛНП и Лп(а).

24 674 пациента старше 65 лет [82]. Лечение стати-

Терапия дислипидемий у женщин

нами снизило частоту инфаркта миокарда на 39%

и инсульта – на 24%.

В исследование по вторичной профилактике

Статины с целью вторичной профилактики

PROSPER (Pravastatin in Elderly Individuals at Risk of

назначают женщинам по тем же показаниям, что

Vascular Disease study) включали пациентов 70–82

26 и мужчинам. Применение гиполипидемических

лет с наличием или высоким риском ССЗ [83].