Кардиология / 05. ППС / ППС / ППС_Метод. рекомендации

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ IV КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

1.Тема занятия: ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА (МИТРАЛЬНОГО, АОРТАЛЬНОГО, ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНОВ И ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ).

2.Значение изучения данной темы для последующего обучения в ВУЗе и будущей практической деятельности: приобретенные пороки сердца значительно ухудшают состояние здоровья пациента, качество жизни, нередко являются причиной стойкой утраты трудоспособности заболевших и инвалидности.

3.Цель практического занятия:

Студент должен знать: этиологию пороков сердца, клинические проявления митрального стеноза (МС), митральной недостаточности (МН), аортального стеноза (АС) , аортальной недостаточности (АН), недостаточности трикуспидального клапана (НТК), недостаточности клапанов легочной артерии (НЛА) при осмотре пациента, перкуссии, аускультации сердца и крупных сосудов, знать признаки нарушения центральной и периферической гемодинамики при пороках, механизмы компенсации, методы инструментальной диагностики пороков (рентгенография сердца и легких, УЗИ, в т.ч. допплер – ЭХОкардиография, ЭКГ), знать современную классификацию с учетом не только клинических, но и инструментальных методов обследования, знать показания к хирургической коррекции приобретенных пороков.

Студент должен уметь: выявлять признаки пороков сердца при осмотре, перкуссии, аускультации сердца и крупных сосудов; уметь дать клиническую оценку полученным данным, а также уметь составить план лабораторно-инструментального обследования и оценить полученные данные (рентгенографии, УЗИ, ЭКГ); должен уметь поставить предварительный и окончательный диагноз с указанием причины, структуры и стадии порока; назначить медикаментозную коррекцию осложнений пороков сердца, определить показания к хирургической.

4. Самоподготовка к занятию:

Цель самоподготовки: студент должен знать анатомию, физиологию, пропедевтику сердечно-сосудистой системы; методы физикального, лабораторно-инструментального обследования больных, в т.ч. нормативы (показатели биологических сред организма, ЭКГ, рентгенографию сердца, УЗД).

Работа с методической разработкой кафедры: студент должен при подготовке к занятию использовать методические материалы кафедры (классификации пороков, набор ЭКГ, схемы медикаментозной коррекции осложнений пороков сердца).

Базисные разделы для повторения полученные студентов на смежных дисциплинах:

студент должен повторить анатомию, физиологию, патофизиологию, пропедевтику сердечно-сосудистой системы, фармакологию ЛП (мочегонные, гликозиды, ИАПФ, бетаблокаторы).

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1.Строение сердца.

2.Центральная гемодинамика.

3.Круги кровообращения.

4.Клинико-инструментальные критерии пороков сердца.

5.Причины развития приобретенных пороков сердца.

6.Особенности функциональных шумов сердца.

7.Классификации приобретенных пороков сердца.

8.ЭКГ-признаки при различных пороках сердца.

9.УЗ-признаки пороков сердца, основные показатели УЗИ (объёмы полостей сердца, ФВ, признаки гипертрофии миокарда желудочков).

10.Основные ЛТ, используемые для лечения осложнений при пороках сердца.

11.Показания для назначения схем лекарственной терапии при различных пороках сердца (сердечные гликозиды, мочегонные, ИАПФ, бетаблокаторы).

12.Критерии определения показаний к хирургической коррекции приобретенных пороков сердца (стадии изменения центральной и периферической гемодинамики, наличие осложнений пороковсердечной недостаточности, тромбоэмболий, нарушений ритма, проводимости, оценка качества жизни пациентов.).

13.Профилактика пороков сердца (предупреждение и ранняя диагностика заболеваний, приводящих к развитию пороков сердца).

Рекомендуемая литература:

Обязательная:

а) Внутренние болезни. Под ред. А.Н.Мартынова, Н.Н.Мухина, В.С.Моисеева. М., ГЭОТАР-Мед. 2001.

б) Клиническая фармакология. Национальное руководство. ГЭОТАР-Мед., 2018, 120с.

в) Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е., Миллер О.А. Болезни клапанов сердца. 200с. г) Рекомендации ESC/EACTS по лечению клапанной болезни сердца, 2017

Дополнительно:

а) Сторожаков Г.И., Гендлин Т.Е., Миллер О.А. Болезни клапанов сердца. Практика, М.- 2012; 198с.

ПРИЛОЖЕНИЕ №1.

Ситуационные задачи по теме "Приобретенные пороки сердца"

ЗАДАЧА №1

Больной 55 лет жалуется на сжимающие давящие боли в сердце, иррадиирующие в левую руку, возникают при физической нагрузке, проходят в покое. Боли в течение года возникают при подъеме на 6-7 этажи пешком. Обратился впервые. Курит: 5-6 папирос в день; алкоголем не злоупотребляет. Состояние удовлетворительное.

Объективно: кожные покровы физиологической окраски, отеков нет. ИМТ – 24. Границы сердца смещены влево до СКЛ, талия сердца выражена, 1 тон на верхушке сохранен, на основании 2 тон на аорте акцентирован, выслушивается грубый систолический шум на аорте во 2 м/р справа, без луча проведения. ЧД – 16 в мин. ЧСС – 66 уд./мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 115/70 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Печень не увеличена. Стул, диурез – N.

Из анамнеза: ангины отрицает; семейный анализ – родители живы, страдают ИБС, стенокардией напряжения.

Терапевт поставил предварительный диагноз: Стеноз неуточненной этиологии. СНО. Не исключен атеросклероз аорты. Симптоматическая стенокардия. Больному назначено обследование, лекарственная терапия.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1.Какие признаки (аускультативные, перкуторные) свидетельствуют о стенозе аорты.

2.Какие аускультативные признаки позволяют думать об атеросклерозе аорты.

3.Какие исследования необходимы пациенту в первую очередь. Нуждается ли больной в экстренной госпитализации?

4.Какие лекарственные препараты необходимо назначить больному?

ЗАДАЧА №2

Пациентка М., 22 года жалуется на тупые не сильные боли в области сердца без иррадиации, проходят постепенно самостоятельно, возникают и в покое, и при физической нагрузке, жалуется на одышку при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице на 2-4 этажи, боли в коленных, локтевых суставах особенно в сырую погоду.

Из анамнеза: отмечает ежегодно простуды (переносила на ногах, принимала аспирин при подъеме температуре тела), ангина в 17-летнем возрасте, после которой стали беспокоить редкие суставные боли. К врачу не обращалась. В течение последних двух лет появились боли в сердце, одышка при физической нагрузке, непостоянно вечерами субфебрильная температура. При обследовании в поликлинике диагностирована ОРЛ. После курса стационарного лечения состояние улучшилось, нормализовалась температура тела, но боли в сердце беспокоили ежедневно, одышка при физической нагрузке усилилась. Рекомендации по лечению после выписки из стационара не выполняла.

Из анамнеза жизни: аллергии не отмечает, семейный анамнез спокойный.

На приеме в поликлинике состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, питание нормальное, ИМТ – 18,5. Кожные покровы бледноваты, отеков нет. Суставы не изменены, объем движений полный. Периферические лимфоузлы, селезенка не увеличены. Границы сердца смещены влево, на 1 см кнаружи от СКЛ. Талия сердца сглажена. Первый тон на верхушке ослаблен, акцент второго тона на ЛА. На верхушке продолжительный систолический шум с иррадиацией в левую подмышечную область. Пульс – 72 в мин., ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 120/80 мм рт. ст. ЧД – 16 в мин. Дыхание везикулярное, перкуторно легочной звук. Живот мягкий, безболезнен, печень не увеличена. Стул ежедневный, оформлен, диурез нормальный.

ОАК: гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты – 4х109/л, СОЭ – 12 мм/ч.

ОАМ: удельный вес – 1018, белок – отр.

Биохимический и серологический анализы крови (общ. белок, форез, билирубин,

креатинин, АСЛ-О, АСГ) в норме.

ЭКГ: синусный ритм, 70 в мин., увеличение левого желудочка.

R-графия легких и сердца: инфильтрации в легких нет, легочной рисунок не деформирован, смещение левой границы сердца влево, талия сглажена.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1.Какие основные клинические синдромы помогают диагностировать заболевание.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.Дополните план обследования для уточнения диагноза.

4.Охарактеризуйте следующие исследования: признаки увеличения левого желудочка на ЭКГ. Уровень нормальных показателей АСЛ-О, АСГ, R- графия сердца: какие камеры сердца изменены?

5.Назначьте и обоснуйте лечение.

ЗАДАЧА №3

Больной М., 20 лет, жалуется на давящие боли в сердце, при быстрой ходьбе с иррадиацией в левую руку, сразу проходящие после остановки или при более медленной ходьбе. В анамнезе ОРЛ, дважды, последняя 5 лет назад, сформировавшийся аортальный стеноз (5 лет назад). Боли в сердце появились давно, но в течение последнего года стали частыми, но не усилились, одышка не беспокоит. Из анамнеза: простуды, ангины в последние годы отрицает. После ОРЛ 2 в течение 4 лет круглогодичная профилактика бициллином с летними перерывами. Занимается ЛФК.

При обследовании клиническом выявлены все признаки аортального клапанного стеноза (перкуторные, аускультативные), кроме того, выслушивается систолический шум на верхушке сердца (чего раннее не отмечалось).

При проведении УЗИ сердца: площадь аортального отверстия – 1,5 см2, толщина стенки левого желудочка – 1,3 см, выявлена регургитация на митральном клапане (II ст) градиент давления (левый жел.- аорта) – 40 мм рт. ст. Признаков активности процесса не выявлено.

На ЭКГ – признаки увеличения левого желудочка, сохраненный синусовый ритм; признаки ишемии передней стенки левого желудочка.

Вопросы:

1.Перечислите перкуторный и аускультативные признаки клапанного аортального стеноза.

2.О чем свидетельствует появление систолического шума на верхушке.

3.Какие показатели УЗИ свидетельствуют о тяжести аортального стеноза, определите её степень?

4.Какие показатели для определения активности процесса?

5.Укажите признаки гипертрофии левого желудочка и ишемии передней стенки левого желудочка на ЭКГ.

ЗАДАЧА №4

Больной М., 27 лет страдает ХРБС; аортальной недостаточностью (1 степ.), миокардиосклерозом без нарушения ритма, СН1. В последние полгода у пациента выслушивается диастолический короткий шум на верхушке сердца.

Вопросы:

1.Возможно это проводной шум с аорты?

2.Развился митральный стеноз?

3.Диастолический шум на верхушке при аортальной недостаточности – функциональный?

ЗАДАЧА №5

Пациент Ч., 35 лет. Жалобы на одышку при физической нагрузке, небольшой, даже при движении по ровной местности, ночью плохо спит из-за периодически возникающего чувства нехватки воздуха, который проходит самостоятельно в положении сидя. Ухудшение в течение 2-х недель, после стресса. Раннее чувствовал себя хорошо.

Из анамнеза: в 15 летнем возрасте после перенесенной ангины длительно беспокоили боли в крупных суставах (плечевых, локтевых, коленных), боли непостоянные, несильные, к врачу не обращался. Отслужил в Армии, работа в профессиональной вредностью не связана. В течение последних 14-15 лет не болел, к врачу не обращался. Состояние удовлетворительное. Положение в постели активное. ЧД – 16 в мин. Пульс – 60 в мин., ритмичен, среднего наполнения. АД – 100/60 мм рт. ст. ЧСС – 60 в мин. Левая граница сердца смещена (1,5 см кнаружи от СКЛ), талия сердца выражена, I тон ослаблен, II тон над аортой ослаблен, выслушивается систолический продолжительный шум на верхушке с иррадиацией в подмышечную область. На основании справа во II межреберье грубый продолжительный систолический шум с иррадиацией на сосуды шеи. Дыхание жесткое, в нижнебоковых отделах легких крепитация, симметричная слева и справа, необильная. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, стул ежедневный. Отмечает уменьшение объёма мочи за последнее время, хотя питьевой режим остался прежним.

Вопросы:

1.Предварительный диагноз.

2.Необходимые лабораторно-инструментальные методы обследования.

3.Лечение.

ЗАДАЧА №6

Больной 32 лет на приеме в поликлинике, жалобы на усиление одышки при физической нагрузке (подъём по лестнице), ощущение сердцебиения. Аритмия (постоянно в течение дня), впервые стал отмечать прожилки крови в мокроте, появление отеков к вечеру на ногах, к утру отеки сохраняются, но не значительные. Ухудшение в течение 3-4 недель, сначала появилось сердцебиение, затем остальные жалобы. Самостоятельно принимал фуросемид 40 мг (1-2 раза в неделю с аспаркамом). Известно, что много лет страдает хронической ревматической болезнью сердца, диагностирован митральный стеноз. На приёме отмечена фибрилляция предсердий (ФП), подтверждена на ЭКГ, тахисистолическая форма, СН II Б/III ф.кл.

Вопросы:

1.Какая аускультативная симптоматика сердца в данном случае отмечена, что подтверждает тахисистолию?

2.Какой приём позволил врачу установить ФП до снятия ЭКГ.

3.Назначенное лечение.

4.Показания к консультации кардиохирурга.

ЗАДАЧА №7

Пациент Н., 16 лет, жалуется на ощущение «вибрации» в теле, периодические боли в сердце, несвязанные с физической нагрузкой, одышка при подъеме в гору, на 2-3 этаж.

В анамнезе: ОРЛ в 10 летнем возрасте. Часто весной и осенью беспокоят боли в крупных суставах (без, ограничения объема движений). Состояние удовлетворительное, кожные покровы бледноваты, отеков нет. Покачивание головы. Пульс – 80 в мин., скачущий, напряженный. АД – 140/40 мм рт. ст., тон на верхушке ослаблен, акцент на легочной артерии. II тон на аорте не выслушивается, но отмечен диастолический шум. На верхушке также выслушивается непостоянно диатолический шум. ЧД – 16 в мин. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, печень не увеличена.

Вопросы:

1.Установите структуру порока сердца, выделите указанные патолгномоничные симптомы.

2.Какие ещё причины могут вызвать диагносцированный порок сердца.

3.Консервативные лечебные мероприятия.

ПРИЛОЖЕНИЕ №2.

Тесты текущего контроля по теме "Приобретенные пороки сердца"

Дайте один правильный ответ.

1. При митральном стенозе трехчленный ритм на верхушке сердца связан с:

а) щелчком открытия митрального клапана;

б) появлением III глухого тона;

в) верно все.

2. Диагностирован митральный стеноз (МС) II ст. по Бакулеву. Что соответствует:

а) обратимые изменения, связанные с застойными явлениями в малом круге, аускультативно – типичная мелодия МС;

б) застойных явлений в малом и большом круге нет, аускультативно – типичная мелодия МС. Жалобы на одышку при физической нагрузке;

в) выраженные малообратимые изменения, связанные с застоем в малом круге, начальные обратимые признаки застоя в большом круге кровообращения. Типичная аускультативная мелодия МС.

3. Митральная недостаточность развивается вследствие:

а) ОРЛ;

б) инфекционного эндокардита;

в) ИБС;

г) кардиомиопатии;

д) верно все;

е) верно только А, Б.

4. Для митральной недостаточности характерны следующие изменения центральной гемодинамики:

а) увеличение левого желудочка;

б) увеличение конечного диастолического объема левого желудочка;

в) увеличение ФВ;

г) верно все.

5. При митральной недостаточности нередко выслушивается трехчленный ритм на верхушке (II – III ст. порока) вследствие:

а) расщепления I звучного тона;

б) появления глухого III тона;

в) оба утверждения справедливы.

6. Митральная конфигурация сердца объясняется следующими фактами:

а) увеличение левого предсердия;

б) выбухание III–ей дуги по левому контуру сердца при R-исследовании;

в) оба утверждения неверны;

г) оба утверждения верны.

7. Запаздывающий редкий пульс (tardus, parvus) характерен при:

а) митральном стенозе;

б) аортальном клапанном стенозе;

в) при обоих пороках.

8. При трикуспидальной недостаточности характерно:

а) усиление систолического шума регургитации на вдохе (симптом Риверо-Корвалло);

б) ослабление систолического шума регургитации на выдохе;

в) оба утверждения не верны.

9. Митральные пороки сопровождаются развитием легочной гипертензии, о чем свидетельствуют:

а) акцент II тона на ЛА;

б) диастолический шум на ЛА;

в) систолический шум недостаточности 3-створчатого клапана (IV м/р слева у грудины);

г) верно все;

д) верно А, Б.

10. Наиболее выраженная гипертрофия левого желудочка достигается при:

а) аортальном стенозе;

б) аортальной недостаточности;

в) митральной недостаточности.

11. Для какого порока сердца при аускультации ослабление I тона на верхушке патогномонично?

а) митральный стеноз; б) аортальный стеноз;

в) митральная недостаточность; г) аортальная недостаточность.

12. Какие признаки указывают на тяжелую степень аортального стеноза?

1– площадь аортального отверстия 1,3 см2;

2– склонность к брадикардии (мужчины – 50 уд./мин.; женщины – 60 уд./мин.);

3 – грубый систолический шум на аорте, короткий, иррадиирующий на сосуды шеи;

4 – пиковый градиент давления (разница между давлением в полости левого желудочка и аорты в систолу) равен 75 мм рт. ст;

5 – ослабление II тона на аорте при аускультации.

Дайте ответ по схеме:

а) верно 1, 2;

б) верно 1, 3;

в) верно 2, 3;

г) верно 4;

д) верно все.

13. Подберите пару. Например: А-1, Б-3 и т.д.

За счет какого аускультативного феномена формируется трехчленный ритм при указанных пороках.

1 – митрализация аортального порока;

2 – развитие комбинированного порока при повторных ОРЛ; 3 – систолический шум при изолированном АС часто выслушивается в других точках аускультации, в т.ч. на верхушке.

Дайте ответ по схеме:

а) верно 1, 2;

б) верно 2, 3;

в) верно 1, 3;

г) верно все.

15. При каких приобретенных пороках возможно развитие функционального митрального стеноза?

а) аортальный стеноз; б) аортальная недостаточность; в) при обоих пороках.

16. Аускультативный признак недостаточности трикуспидального клапана:

а) систолический шум на верхушке сердца; б) систолический шум над мечевидным отростком грудины;

в) диастолический шум над мечевидным отростком грудины; г) диастолический шум на верхушке сердца.

17. Для митральной недостаточности характерны следующие признаки:

1 – увеличение левого желудочка;

2 – увеличение пульсового АД;

3 – акцент на легочной артерии при аускультации.

Дайте ответ по схеме:

а) верно 1, 2;

б) верно 1, 3;

в) верно 2, 3;

г) верно все.

18. Какие клинические симптомы характерны для изолированной аортальной недостаточности?

1 – значительное смещение левого желудочка влево и вниз; 2 – низкое пульсовое давление (30 мм рт. ст.); 3 – ускоренный высокий пульс на лучевых артериях;

4– диффузный цианоз кожных покровов;

5– акцент II тона над аортой.

Дайте ответ по схеме:

а) верно 1, 2;

б) верно 1, 3;

в) верно 2, 3;

г) верно 4;

д) верно все.

19. Справедливо ли утверждение, что диастолический шум на аорте всегда является следствием клапанного поражения?