Кардиология / 05. ППС / ППС / ППС_Задачи

Ситуационные задачи по теме "Приобретенные пороки сердца"

ЗАДАЧА №1

Больной 55 лет жалуется на сжимающие давящие боли в сердце, иррадиирующие в левую руку, возникают при физической нагрузке, проходят в покое. Боли в течение года возникают при подъеме на 6-7 этажи пешком. Обратился впервые. Курит: 5-6 папирос в день; алкоголем не злоупотребляет. Состояние удовлетворительное.

Объективно: кожные покровы физиологической окраски, отеков нет. ИМТ – 24. Границы сердца смещены влево до СКЛ, талия сердца выражена, 1 тон на верхушке сохранен, на основании 2 тон на аорте акцентирован, выслушивается грубый систолический шум на аорте во 2 м/р справа, без луча проведения. ЧД – 16 в мин. ЧСС – 66 уд./мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 115/70 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Печень не увеличена. Стул, диурез – N.

Из анамнеза: ангины отрицает; семейный анализ – родители живы, страдают ИБС, стенокардией напряжения.

Терапевт поставил предварительный диагноз: Стеноз неуточненной этиологии. СНО. Не исключен атеросклероз аорты. Симптоматическая стенокардия. Больному назначено обследование, лекарственная терапия.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Какие признаки (аускультативные, перкуторные) свидетельствуют о стенозе аорты.

2. Какие аускультативные признаки позволяют думать об атеросклерозе аорты.

3. Какие исследования необходимы пациенту в первую очередь. Нуждается ли больной в экстренной госпитализации?

4. Какие лекарственные препараты необходимо назначить больному?

ЗАДАЧА №2

Пациентка М., 22 года жалуется на тупые не сильные боли в области сердца без иррадиации, проходят постепенно самостоятельно, возникают и в покое, и при физической нагрузке, жалуется на одышку при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице на 2-4 этажи, боли в коленных, локтевых суставах особенно в сырую погоду.

Из анамнеза: отмечает ежегодно простуды (переносила на ногах, принимала аспирин при подъеме температуре тела), ангина в 17-летнем возрасте, после которой стали беспокоить редкие суставные боли. К врачу не обращалась. В течение последних двух лет появились боли в сердце, одышка при физической нагрузке, непостоянно вечерами субфебрильная температура. При обследовании в поликлинике диагностирована ОРЛ. После курса стационарного лечения состояние улучшилось, нормализовалась температура тела, но боли в сердце беспокоили ежедневно, одышка при физической нагрузке усилилась. Рекомендации по лечению после выписки из стационара не выполняла.

Из анамнеза жизни: аллергии не отмечает, семейный анамнез спокойный.

На приеме в поликлинике состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, питание нормальное, ИМТ – 18,5. Кожные покровы бледноваты, отеков нет. Суставы не изменены, объем движений полный. Периферические лимфоузлы, селезенка не увеличены. Границы сердца смещены влево, на 1 см кнаружи от СКЛ. Талия сердца сглажена. Первый тон на верхушке ослаблен, акцент второго тона на ЛА. На верхушке продолжительный систолический шум с иррадиацией в левую подмышечную область. Пульс – 72 в мин., ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 120/80 мм рт. ст.ЧД – 16 в мин. Дыхание везикулярное, перкуторно легочной звук. Живот мягкий, безболезнен, печень не увеличена. Стул ежедневный, оформлен, диурез нормальный.

ОАК:гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты – 4х10⁹/л, СОЭ – 12 мм/ч.

ОАМ: удельный вес – 1018, белок –отр.

Биохимический и серологический анализы крови (общ.белок, форез, билирубин, креатинин, АСЛ-О, АСГ) в норме.

ЭКГ: синусный ритм, 70 в мин., увеличение левого желудочка.

R-графия легких и сердца: инфильтрации в легких нет, легочной рисунок не деформирован, смещение левой границы сердца влево, талия сглажена.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Какие основные клинические синдромы помогают диагностировать заболевание.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Дополните план обследования для уточнения диагноза.

4. Охарактеризуйте следующие исследования: признаки увеличения левого желудочка на ЭКГ. Уровень нормальных показателей АСЛ-О, АСГ, R-графия сердца: какие камеры сердца изменены?

5. Назначьте и обоснуйте лечение.

ЗАДАЧА №3

Больной М., 20 лет, жалуется на давящие боли в сердце, при быстрой ходьбе с иррадиацией в левую руку, сразу проходящие после остановки или при более медленной ходьбе. В анамнезе ОРЛ, дважды, последняя 5 лет назад, сформировавшийся аортальный стеноз (5лет назад). Боли в сердце появились давно, но в течение последнего года стали частыми, но не усилились, одышка не беспокоит. Из анамнеза: простуды, ангины в последние годы отрицает. После ОРЛ 2 в течение 4 лет круглогодичная профилактика бициллином с летними перерывами. Занимается ЛФК.

При обследовании клиническом выявлены все признаки аортального клапанного стеноза (перкуторные, аускультативные), кроме того, выслушивается систолический шум на верхушке сердца (чего раннее не отмечалось).

При проведении УЗИ сердца: площадь аортального отверстия – 1,5 см², толщина стенки левого желудочка – 1,3 см, выявлена регургитация на митральном клапане (IIст) градиент давления (левый жел.- аорта)– 40 мм рт. ст. Признаков активности процесса не выявлено.

На ЭКГ – признаки увеличения левого желудочка, сохраненный синусовый ритм; признаки ишемии передней стенки левого желудочка.

Вопросы:

1. Перечислите перкуторный и аускультативные признаки клапанного аортального стеноза.

2. О чем свидетельствует появление систолического шума на верхушке.

3. Какие показатели УЗИ свидетельствуют о тяжести аортального стеноза, определите её степень?

4. Какие показатели для определения активности процесса?

5. Укажите признаки гипертрофии левого желудочка и ишемии передней стенки левого желудочка на ЭКГ.

ЗАДАЧА №4

Больной М., 27 лет страдает ХРБС; аортальной недостаточностью (1 степ.), миокардиосклерозом без нарушения ритма, СН1. В последние полгода у пациента выслушивается диастолический короткий шум на верхушке сердца.

Вопросы:

1. Возможно это проводной шум с аорты?

2. Развился митральный стеноз?

3. Диастолический шум на верхушке при аортальной недостаточности – функциональный?

ЗАДАЧА №5

Пациент Ч., 35 лет. Жалобы на одышку при физической нагрузке, небольшой, даже при движении по ровной местности, ночью плохо спит из-за периодически возникающего чувства нехватки воздуха, который проходит самостоятельно в положении сидя. Ухудшение в течение 2-х недель, после стресса. Раннее чувствовал себя хорошо.

Из анамнеза: в 15 летнем возрасте после перенесенной ангины длительно беспокоили боли в крупных суставах (плечевых, локтевых, коленных), боли непостоянные, несильные, к врачу не обращался. Отслужил в Армии, работа в профессиональной вредностью не связана. В течение последних 14-15 лет не болел, к врачу не обращался. Состояние удовлетворительное. Положение в постели активное. ЧД – 16 в мин. Пульс – 60 в мин., ритмичен, среднего наполнения. АД – 100/60 мм рт. ст. ЧСС – 60 в мин. Левая граница сердца смещена (1,5 см кнаружи от СКЛ), талия сердца выражена, I тон ослаблен, II тон над аортой ослаблен, выслушивается систолический продолжительный шум на верхушке с иррадиацией в подмышечную область. На основании справа во II межреберье грубый продолжительный систолический шум с иррадиацией на сосуды шеи. Дыхание жесткое, в нижнебоковых отделах легких крепитация, симметричная слева и справа, необильная. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, стул ежедневный. Отмечает уменьшение объёма мочи за последнее время, хотя питьевой режим остался прежним.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Необходимые лабораторно-инструментальные методы обследования.

3. Лечение.

ЗАДАЧА №6

Больной 32 лет на приеме в поликлинике, жалобы на усиление одышки при физической нагрузке (подъём по лестнице), ощущение сердцебиения. Аритмия (постоянно в течение дня), впервые стал отмечать прожилки крови в мокроте, появление отеков к вечеру на ногах, к утру отеки сохраняются, но не значительные. Ухудшение в течение 3-4 недель, сначала появилось сердцебиение, затем остальные жалобы. Самостоятельно принимал фуросемид 40 мг (1-2 раза в неделю с аспаркамом). Известно, что много лет страдает хронической ревматической болезнью сердца, диагностирован митральный стеноз. На приёме отмечена фибрилляция предсердий (ФП), подтверждена на ЭКГ, тахисистолическая форма, СН II Б/III ф.кл.

Вопросы:

1. Какая аускультативная симптоматика сердца в данном случае отмечена, что подтверждает тахисистолию?

2. Какой приём позволил врачу установить ФП до снятия ЭКГ.

3. Назначенное лечение.

4. Показания к консультации кардиохирурга.

ЗАДАЧА №7

Пациент Н., 16 лет, жалуется на ощущение «вибрации» в теле, периодические боли в сердце, несвязанные с физической нагрузкой, одышка при подъеме в гору, на 2-3 этаж.

В анамнезе: ОРЛ в 10 летнем возрасте. Часто весной и осенью беспокоят боли в крупных суставах (без, ограничения объема движений). Состояние удовлетворительное, кожные покровы бледноваты, отеков нет. Покачивание головы. Пульс – 80 в мин., скачущий, напряженный. АД – 140/40 мм рт. ст., тон на верхушке ослаблен, акцент на легочной артерии. II тон на аорте не выслушивается, но отмечен диастолический шум. На верхушке также выслушивается непостоянно диатолический шум. ЧД – 16 в мин. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, печень не увеличена.

Вопросы:

1. Установите структуру порока сердца, выделите указанные патолгномоничные симптомы.

2. Какие ещё причины могут вызвать диагносцированный порок сердца.

3. Консервативные лечебные мероприятия.