Кардиология / 05. ППС / ОРЛ / ОРЛ_Метод. рекомендации

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ IV КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

1.Тема занятия: ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (ОРЛ).

2.Значение изучения данной темы для последующего обучения в ВУЗе и будущей практической деятельности: ОРЛ - системное воспалительное заболевание соединительной ткани (СТ), с преимущественной локализацией процесса в сердечнососудистой системе, развивающееся в связи с инфекцией бета-гемолитическим стрептококком группы А, у лиц молодого возраста, предрасположенных к нему. Несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости ОРЛ, остается высокой распространенность ревматических пороков сердца; течение ОРЛ приобрело малосимптомный характер, что затрудняет ее своевременную диагностику. В связи с этим знание клинических, диф- ференциально-диагностических критериев ОРЛ, современные принципы ее фармакотерапии является необходимым для врача.

3.Цель практического занятия:

Студент должен знать: этиологию ОРЛ - ревматогенный штамм бета-гемолитического стрептококка группы А (БГСА), обладающего высокой контагиозностью. Знать современные взгляды на патогенез ОРЛ - прямое токсическое повреждение миокарда «кардиотропными» БГСА ферментами и иммуновоспалительный процесс в СТ различных органов, преимущественно в сердечно-сосудистой системе человека, в связи с феноменом «молекулярной антигенной мимикрии». Знать морфогенез ОРЛ - последовательность изменений в СТ - 4 стадии, их клиническое значение, продолжительность; строение ревматической (Ашофф-Талалаевской) гранулемы.

Студент должен знать: маркеры генетической предрасположенности к ОРЛ, современную классификацию ОРЛ; диагностические критерии - основные и дополнительные, клинические проявления ОРЛ (ревмокардит, ревматический полиартрит, характер поражения кожи, нервной системы, почек и др. органов); методы диагностики ОРЛ - данные общеклинического исследования (общий анализ мочи, биохимический анализ крови), серологические маркеры, данные ЭКГ, УЗИ-сердца, рентгенологические данные; синдромную дифференциальную диагностику ОРЛ, принципы современной фармакотерапии ОРЛ, механизм действия лекарственных средств, осложнения лекарственной терапии; методы первичной и вторичной профилактики ОРЛ.

Студент должен уметь: выявить признаки ОРЛ - с помощью данных анамнеза и физикального обследования - признаки ревмокардита, ревматического полиартрита (полиартралгии), ревматического поражения других органов и систем; дать клиническую оценку показателям неспецифических воспалительных тестов, данным ЭКГ, УЗИ сердца, рентегенологические данным, оценить степень активности процесса, сформулировать и обосновать предварительный диагноз ОРЛ согласно современной классификации, с оставить план обследования больного с указанием ожидаемых результатов; обосновать окончательный диагноз ОРЛ, провести дифференциальный диагноз по ведущим клиническим проявлениям ОРЛ, в т.ч. первичного ревмокардита и воспалительной (инфекционной) кардиомиопатии; при поражении суставов - с ревматоидным полиартритом, реактивным полиартритом; при полиорганнном поражении - с системными заболеваниями соединительной ткани (системной красной волчанкой и др.); при наличии порока сердца - с инфекционным эндокардитом; обосновать программу лечения ОРЛ с применением этиотропных лекарственных средств (ЛС) - пенициллинов; патогенетической терапии - нестероидные противовоспалительные средства (НПВС); глюкокортикоидные

гормоны (ГК); знать показания к их применению, тактику лечения; симптоматическая терапия (при сердечной недостаточности, нарушениях ритма сердца и др.); обосновать программу первичной и вторичной профилактики ОРЛ

Студент должен владеть: методологией постановки диагноза (сбора анамнеза, объективного обследования больного, клинической интерпретацией данных лабораторного и инструментального исследований), дифференциальной диагностики, лечения и профилактики ОРЛ.

4. Самоподготовка к занятию:

Цель самоподготовки:

Студент должен знать анатомию, физиологию пропедевтику сердечно-сосудистой системы; методы физикального, лабораторного, инструментального обследования больных с патологией сердечно-сосудистой системы, в т.ч. нормативы. \

Студент должен уметь: собрать анамнез больного с целью выявления перенесенной носоглоточной стрептококковой инфекции, наследственной предрасположенности к ОРЛ; провести физикальное обследование больного с целью выявления больших и малых диагностических критериев ОРЛ. Уметь обосновать план лабораторного и инструментального обследования больного и дать клиническую оценку полученным результатам. Провести дифференциальный диагноз, обосновать окончательный диагноз ОРЛ. Составить программу лечения в соответствии со степенью активности процесса. Обосновать проведение вторичной профилактики повторной ревматической лихорадки.

Студент должен владеть: методологией постановки диагноза, дифференциального диагноза, принципами лечения и первичной и вторичной профилактики ОРЛ.

Работа с методической разработкой кафедры по теме занятия.: студент должен при подготовке к занятию использовать методическую разработку кафедры по теме «ОРЛ».

Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах:

студент должен повторить анатомию, физиологию, патофизиологию, пропедевтику сердечнососудистой системы; фармакологию пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов, НПВС, глюкокортикоидных гормонов.

Вопросы для самоподготовки:

1.Определение ОРЛ.

2.Морфогенез ОРЛ.

3.Патогенез ОРЛ как иммуновоспалительного заболевания (современная концепция).

4.Маркеры наследственной предрасположенности к ОРЛ.

5.Клинические проявления ревмокардита.

6.Клинические проявления ревматического полиартрита, поражений кожи, нервной системы.

7.Классификация ОРЛ.

8.Главные и дополнительные критерии диагностики ОРЛ.

9.Лабораторно-инструментальные методы диагностики ОРЛ.

10.Дифференциальный диагноз первичного ревмокардита и воспалительной (инфекционной) кардиомиопатии.

11.Дифференциальный диагноз с ревматоидным артритом, реактивным полиартритом.

12.Дифференциальный диагноз с инфекционным эндокардитом.

13.Принципы лечения ОРЛ.

14.Первичная профилактика ОРЛ.

15.Вторичная профилактика ОРЛ. Рекомендованная литература:

Обязательная:

а) Лекция «ОРЛ».

б) Методическая разработка кафедры по теме «Острая ревматическая лихорадка». в) УМК по факультетской терапии. 2014

г) Клинические рекомендации. Ревматология под ред. Л.Е.Насонова.- ГЭОТАР-Мед, 2016. -

288с.

д) Ревматология. Национальное руководство. – ГЭОТАР-Мед, 2008. - 800с.

Дополнительная:

а) Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Рук. Для практикующих врачей/Под общ. ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова – М.:Литтера, 2007. – 507с.

б) Клинические рекомендации. Ревматология под ред. Л.Е.Насонова.-ГЭОТАР-Мед, 2011.-

752с.

в) Хаким А. Справочник по ревматологии/пер. с англ. Под ред. О.М. Лесняк – М.: ГЭОТАР – Мед.2010. – 560с.

ПРИЛОЖЕНИЕ №1.

Ситуационные задачи по теме "Острая ревматическая лихорадка"

ЗАДАЧА №1

Пациент И., 18 лет, поступил в клинику с жалобами на субфебрилитет до 37,5°С, боли и «опухание» коленных суставов, одышку при умеренной физической нагрузке, дискомфорт в области сердца, перебои в работе сердца, общую слабость, быструю утомляемость.

Из анамнеза известно, что больной рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу. В настоящее время является студентом ВУЗа. Не курит, алкоголь не употребляет, диету не соблюдает. Родители здоровы, однако у тетки по линии матери в молодом возрасте диагностирован порок сердца. Из перенесенных заболеваний отмечает коклюш в детском возрасте, а также частые ангины.

Около 3-х недель назад «на ногах» перенес очередную ангину, протекавшую с болями в горле, повышением температуры тела до 37,3°С. Лечился полосканиями раствором соды. Боли в горле прошли, температура тела нормализовалась, однако неделю назад вновь отметил ее повышение до субфебрильных цифр, появление болей при ходьбе в коленных суставах, затем – появление припухлости над ними, общую слабость, повышенную утомляемость. Лечился индометациновой мазью местно без существенного эффекта. 2-3 дня назад появился дискомфорт в области сердца, отметил появление небольшой одышки и перебоев в работе сердца при умеренной физической нагрузке. Для обследования и лечения поступил в стационар.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 37,3°С, кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности, отмечается увеличение в объеме коленных суставов за счет отека, кожные покровы над ними не изменены, но при пальпации локально температура повышена, определяется болезненность при активных и пассивных движениях. При осмотре полости рта миндалины увеличены, видны единичные белые «пробки» в лакунах.

Поднижнечелюстные лимфатические узлы пальпируются, размером с небольшую горошину, мягкоэластические. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. ЧД в покое 17 в мин., в легких хрипов нет, перкуторный звук ясный легочный. При перкуссии сердца левая граница на 1 см влево от средне-ключичной линии, остальные границы в норме. При аускультации сердечные тоны приглушены, единичные экстрасистолы, ЧСС – 100 уд./мин., выслушивается мягкий систолический шум на верхушке. АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный.

В общем анализе крови: лейкоциты – 13х109/л, п/я – 3%, с/я – 75%, СОЭ – 37 мм/ч.

СРБ +++, увеличение уровня фибриногена до 5,5 г/л. Титр анти-О-стрептолизина 1:400.

На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС – 100/мин., вертикальное положение ЭОС, РQ<0,24 с, QRS - 0,08 с, единичные предсердные экстрасистолы.

На рентгенограмме органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не выявлено, небольшое расширение сердца влево.

При проведении ЭхоКГ: диастолический диаметр левого желудочка – 5,9 см, остальные камеры в пределах нормы. ФВ – 50%, митральная регургитация I-II степени. Створки клапанов не изменены.

Дайте ответы на следующие вопросы:

а) Проведите диагностический поиск.

б) После II этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз. в) Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных

исследований.

г) Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии. д) Назначьте лечение и обоснуйте его.

ЗАДАЧА №2

Больная Д., 13 лет, школьница, поступила в стационар с жалобами на повышение температуры тела до 38,5°С, боли в коленных, голеностопных и локтевых суставах, насильственные движения мышц рук, туловища, лица, плаксивость, выраженную слабость, утомляемость. Из анамнеза известно, что за 2 недели до госпитализации больная перенесла тяжелую ангину.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧД – 16 в минуту. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Грудная клетка в области сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – по левой среднеключичной линии, верхняя – третье межреберье. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке выслушивается систолический шум. Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС – 98 уд./мин. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот нормальной формы, симметричен. При перкуссии живота определяется тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий,

безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9x8x7 см. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена.

В общем анализе крови: гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты – 9,6х109/л, эритроциты – 4,5х1012/л, эозинофилы – 2%, п/я – 5%, с/я – 68%, лимфоциты - 20%, моноциты – 5%. СОЭ – 24 мм/ч.

В общем анализе мочи: относительная плотность – 1010, реакция кислая, белок, глюкоза, эритроциты отсутствуют, лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

Иммунологический анализ крови: СРБ +++, титр антистрептолизина-О – 290 ЕД (норма до 250 ЕД), титр антигиалуронидазы – 330 ЕД (норма до 300 ЕД).

ЭКГ больной представлена на рис. 4-1.

На рентгенограмме органов грудной полости: легочные поля прозрачны, очаговых и инфильтративпых теней не выявлено.

Консультация невролога: больная эмоционально лабильна. Определяются гиперкинезы рук, туловища, мимической мускулатуры. Выполнение координационных проб затруднено.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1.Как вы расцениваете неврологические изменения у данной больной?

2.Каковы критерии предварительного диагноза и степень активности процесса у данной больной?

3.Сформулируйте предварительный диагноз.

4.Тактика лечения больной.

ЗАДАЧА №3

Больной М., 56 лет, инженер, обратился к участковому врачу с жалобами на одышку при физической нагрузке, слабость, повышенную утомляемость, периодические эпизоды сердцебиения. Из анамнеза известно, что в детстве был очень болезненным мальчиком, часто болел простудными заболеваниями. Диагноз ревматизма впервые был поставлен в 12 лет,

На рентгенограмме органов грудной полости: легочные поля прозрачны, очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Увеличение тени сердца влево.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1.Дайте оценку данным аускультации сердца

2.Сформулируйте предварительный диагноз

3.Необходимые дополнительные обследования

4.Тактика лечения больного

ЗАДАЧА №4

Больная Г., 30 лет, обратилась с жалобами на выраженную инспираторную одышку при малейшей физической нагрузке, которая усиливается в положении лежа, вынуждена спать сидя, тяжесть в правом подреберье. Повышение температуры тела до 38°С, слабость. Из анамнеза известно, что больная с детского возраста страдает ревматизмом с формированием порока сердца. Настоящее ухудшение, которое в течение последнего месяца больная связывает с переохлаждением.

При осмотре: состояние тяжелое, положение ортопноэ. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, на лице – румянец щек с цианотичным оттенком, акроцианоз. Выраженные отеки голеней и стоп. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧД – 24 в мин. При сравнительной перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в нижних долях обоих легких. При аускультации легких – дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах, выслушиваются незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Грудная клетка в области сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая – 3 см кнаружи от правого края грудины, левая – 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя – верхний край II ребра. При аускультации сердца на верхушке выслушивается усиленный I тон, II тон, тон открытия митрального клапана и шум в начале диастолы. Во втором межреберье слева от грудины выслушивается акцент I тона. Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС – 90 уд./мин. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот нормальной формы, симметричен. При перкуссии живота отмечается тимпанит. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 14x13x12 см. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, край закруглен, чувствительный при пальпации. Селезенка не увеличена.

Вобщем анализе крови: гемоглобин – 125 г/л, лейкоциты – 9,8х109/л, эритроциты – 4,0х1012/л, эозинофилы – 2%, п/я – 5%, с/я – 68%, лимфоциты – 20%, моноциты – 5%, СОЭ – 19 мм/ч.

Вобщем анализе мочи: относительная плотность – 1021, реакция кислая, белок, глюкоза, эритроциты отсутствуют, лейкоциты – 2-3 в поле зрения.

Иммунологический анализ крови: титр антистрептолизина-О – 160 ЕД (норма до 250 ЕД), титр антигиалуронидазы – 200 ЕД (норма до 300 ЕД).

На рентгенограмме органов грудной полости: усиление сосудистого рисунка легких,

застойные явления.

При проведении ЭхоКГ: створки митрального клапана утолщены. Площадь левого АВотверстия – 2,2 см2 (норма 4—6 см2). Другие клапаны интактны. Фракция выброса левого желудочка – 50% (норма 50-70%). Легочная гипертензия.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1.Дайте оценку аускультации сердца.

2.Что в себя включает понятие ритм «перепела»?

3.Сформулируйте диагноз.

4.Тактика лечения данной больной.

ЗАДАЧА №5

Пациентка С, 20 лет поступила в стационар с жалобами на боли в коленных суставах при ходьбе, повышение температуры тела до 37,3оС, общую слабость, повышенную утомляемость.

Из анамнеза известно, что в детстве росла и развивалась нормально. Окончила среднюю школу и училище. Работает на складе в холодном помещении. Из перенесенных болезней отмечает частые простудные заболевания в последнее время. Наследственность не отягощена: отцу 45 лет, матери 43 года, практически здоровы, братьев, сестер нет. Отмечается аллергическая реакция на пенициллин в виде крапивницы.

3 недели назад перенесла ангину, протекавшую с повышением температуры до 38,5оС, болями в горле. Начатое лечение бензилпенициллином было прекращено из-за появления крапивницы. Препарат заменен на азитромицин, на фоне чего боли в горле прошли, температура тела нормализовалась. Однако в течение последней недели отметила вновь повышение температуры до субфебрильных цифр в вечернее время, общую слабость. Три дня назад появились боли в правом коленном суставе при ходьбе. Сегодня эти боли несколько уменьшились, однако «заболел» левый коленный сустав.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,0°С. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Лимфатические узлы не увеличены, за исключением поднижнечелюстных и околоушных. Отеков нет. Суставы визуально не изменены. Отмечается небольшая болезненность при выполнении активных и пассивных движений в коленных суставах, больше левом. При перкуссии легких звук ясный легочный, хрипы не выслушиваются. Сердце перкуторно не расширено. Тоны несколько приглушены, выслушивается тихий систолический шум на верхушке. ЧСС – 96 уд./мин., АД – 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

В общем анализе крови: лейкоциты – 10х109/л, п/я – 2%, с/я – 75%, СОЭ – 20 мм/ч.

СРБ ++. Титр антител к анти-О-стрептолизину 1:350.

На ЭКГ: ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, ЧСС – 96/мин, PQ – 0,18 с, QRS – 0,08 с. Нарушений ритма не зафиксировано.

На рентгенограмме легких: очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1.Проведите диагностический поиск.

2.После II этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3.Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

4.Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

5.Назначьте лечение и обоснуйте его.

ПРИЛОЖЕНИЕ №2.

Тесты текущего контроля по теме "Острая ревматическая лихорадка"

Дайте один правильный ответ.

1. Возбудителем острой ревматической лихорадки является:

а) золотистый стафилококк;

б) синегнойная палочка;

в) бета-гемолитический стрептококк группы А;

г) грибы рода Candida;

д) вирус Эпштейна-Барр.

2. М-протеин возбудителя острой ревматической лихорадки содержит антигенные детерминанты (эпитопы), имеющие сходство с компонентами:

a) сердечной мышцы, мозга, синовиальных оболочек;

б) сердечной мышцы, легких, мозга, синовиальных оболочек;

в) сердечной мышцы, печени, синовиальных оболочек;

г) сердечной мышцы, гладкой мускулатуры, мозга;

д) сердечной мышцы, скелетной мускулатуры, синовиальных оболочек.

3. Поверхностной и обратимой фазой дезорганизации соединительной ткани при острой ревматической лихорадке является фаза:

a) фибриноидных изменений;

б) склероза;

в) колликвационного некроза;

г) пролиферации;

д) мукоидиого набухания.

4. Стадия пролиферативных реакций при дезорганизации соединительной ткани характеризуется образованием:

а) очага Гона;

б) гранулемы, содержащей клетки Березовского-Штернберга;

в) гумм;

г) гранулемы Ашоффа-Талалаева;

д) очага Ашоффа-Пуля.

5.Наиболее часто при острой ревматической лихорадке поражается:

a)аортальный клапан;

б) клапан легочной артерии;

в) митральный клапан;

г) трикуспидальный клапан;

д) полулунный клапан.

6.Наиболее редко при острой ревматической лихорадке поражается:

a)аортальный клапан;

б) митральный клапан;

в) клапан легочной артерии;

г) трехстворчатый клапан.

7. Срок формирования митральных пороков от начала заболевания ревматизмом составляет:

a) 1-2 нед.;

б) 2-4 мес.;

в) 6-12 мес.;

г) 3-5 лет;

д) более 10 лет.