публичным интересам, обеспечивая повышенную охрану законом личности в силу осуществления ею государственных функций.270 Таким образом, институт неприкосновенности не может под вергаться расширительной трактовке как ведущей к искажению публично-правового характера неприкосновенности и её превра щению в личную привилегию, что означает неправомерное изъя тие из конституционного принципа равенства всех перед законом

и судом.

Как указывается в заключении Института законодательства и сравнительного правоведения, установленный порядок оказания психиатрической помощи помимо согласия пациента имеет объек тивные основания: медицинская помощь в стационаре без согласия гражданина необходима в экстренных случаях, она должна быть оказана немедленно или в максимально короткие сроки. Имея такие временные ограничения, невозможно собрать консилиум или полу чить постановление суда, поэтому врач (дежурный врач) прини мает решение самостоятельно в зависимости от ситуации. Усложне ние данного порядка, как указывается в заключении, ведёт к нару шению права каждого на медицинскую помощь (ч. 1 ст. 41 Консти туции РФ) независимо от должностного положения.

Законотворческие инициативы по внесению изменений в зако нодательство, которые имеются на сегодняшний день, нельзя при знать удачными. Предлагается, в частности, обязать врача в каждом случае недобровольной госпитализации лица, чья личность не уста новлена, запрашивать базу данных судей России, чтобы убедиться, что лицо не является судьей. Госпитализацию судьи предлагается осуществлять под контролем председателя суда, где работает судья, а также прокурора района. Такие предложения, по нашему мнению, не приемлемы.

Может ли быть госпитализирован в психиатрический стационар в недобровольном порядке гражданин, личность которого не установлена?

Как следует из судебной практики, помещение гражданина в психиатрический стационар без его согласия не может быть произ ведено до установления его личности.

270 Постановление Конституционного Суда РФ от 20 февраля 1996 г. № 5-П.

498

Так, судья Мосгорсуда (определение от 29 октября 2010 г. №4г/3- 8599/10), рассмотрев надзорную жалобу ГУЗ «Психиатрическая больница №7 ДЗМ» на определение судьи Преображенского район ного суда г. Москвы от 11 марта 2010 г. и определение Судебной кол легии по гражданским делам Мосгорсуда от 10 июня 2010 г. по заяв лению главного врача ПБ №7 о госпитализации в психиатрический стационар неизвестного больного, определил отказать в передаче надзорной жалобы ПБ №7 для рассмотрения в судебном заседании суда надзорной инстанции.

Главный врач ПБ №7 г. Москвы обратился в суд с заявлением о госпитализации в недобровольном порядке неизвестного гражда нина 25 лет, БОМЖ (история болезни №381).

Определением судьи Преображенского районного суда от 11 марта 2010 г. в принятии заявления было отказано. В определе нии разъяснялось, что отказ в принятии заявления не является осно ванием для неоказания больницей психиатрической помощи дан ному гражданину в соответствии с положениями Закона о психиа трической помощи и не является основанием для освобождения главного врача больницы от обязанности при установлении лично сти неизвестного гражданина незамедлительно, при наличии осно ваний для его недобровольной госпитализации по основаниям ст.29 Закона о психиатрической помощи обратиться с заявлением в суд в порядке главы 35 ГПК РФ.

Определением Судебной коллегии по гражданским делам Мос горсуда от 10 июля 2010 г. определение суда первой инстанции было оставлено без изменения. В надзорной жалобе заявитель выразил несогласие с данными судебными постановлениями.

В определении судьи надзорной инстанции указывалось, что обжалуемые судебные постановления сомнений в законности не вызывают, а доводы жалобы в соответствии со ст. 387 ГПК РФ не могут повлечь их отмену или изменение в порядке надзора. Обсуж дая вопрос о принятии заявления больницы к производству, суд пер вой инстанции применительно к п. 1 ч. 1ст. 134 ГПК РФ, руководству ясь положениями главы 35 ГПК РФ, а также Закона о психиатриче ской помощи, с учётом правовой позиции Конституционного Суда РФ, изложенной в Определении от 5 марта 2009 г. №544-0-П, обо снованно исходил из того, что подача заявления в суд о недоброволь ной госпитализации в психиатрический стационар возможна только в отношении конкретного гражданина, с указанием его анкетных

499

данных, в связи с чем обоснованно отказал в его принятии, поскольку по правилам главы 35 ГПК РФ помещение граждан в недоброволь ном порядке в психиатрический стационар не может быть произве дено до установления их личности. В данном Определении Консти туционного Суда РФ указано на невозможность нахождения граж данина в психиатрическом стационаре более 48 часов с момента поступления и продления срока его нахождения в стационаре для установления его личности. Исходя из этого оставление заявления о госпитализации гражданина в недобровольном порядке без движе ния для уточнения анкетных данных гражданина и продление срока нахождения в психиатрическом стационаре законодательством не предусмотрено.

Довод надзорной жалобы о том, что законодательством не преду смотрена персонификация лица, подлежащего помещению в психи атрический стационар в недобровольном порядке, по мнению судьи надзорной инстанции, является несостоятельным, поскольку проти воречит положениям главы 35 ГПК РФ в её системной взаимосвязи с требованиями ст. 263 ГПК РФ.

При всём уважении к закону остаётся не вполне понятным, в каком порядке врачам больницы надлежит осуществлять обя занность по оказанию психиатрической помощи данному гражда нину, если пациент отказывается от такой помощи (осознанно или по болезненным мотивам), а основания для его госпитализации и лечения без его согласия сохраняются.

Требуется ли согласие пациента на применение к нему мер фиксации? Когда применение такой меры недопустимо?

В соответствии с Принципами защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, утверждёнными резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН 17 декабря 1991 г. №46/119, каждый пациент имеет право на лечение в обстановке, предусматривающей наименьшие ограничения, и при помощи наименее ограничитель ных методов, соответствующих необходимости поддержания его здоровья и защиты физической безопасности других лиц (Принцип 9). Согласно Принципу 11 физическое усмирение или принудитель ная изоляция пациента применяются лишь в соответствии с офици-

500

алъно утверждёнными процедурами психиатрического учреждения

итолько тогда, когда это является единственным имеющимся сред ством предотвратить причинение непосредственного или неизбеж ного ущерба пациенту или другим лицам. Пациент, к которому при меняются усмирение или изоляция, должен содержаться в гуман ных условиях, за ним обеспечиваются уход, а также тщательное

ипостоянное наблюдение со стороны квалифицированных медра ботников. Личный представитель, если таковой имеется и если это уместно, незамедлительно информируется о любых случаях физи ческого усмирения пациента.

Согласно Рекомендации Комитета министров Совета Европы от 22 сентября 2004 г. № Rec (2004)10 «О защите прав человека

идостоинства лиц с психическими расстройствами» профессио нальные стандарты подготовки работников, участвующих в оказа нии психиатрической помощи, должны включать знания о мерах, направленных на избежание применения средств стеснения и изо ляции, об ограниченном круге обстоятельств, в которых их приме нение может быть оправданно, о надлежащем применении таких средств и рисках, связанных с их применением (ст. 11).

Данный принцип нашёл отражение в ст. 30 Закона о психиатри ческой помощи, согласно которой психиатрическая помощь в ста ционарных условиях оказывается с наименьшими ограничениями, обеспечивающими безопасность госпитализированного лица и дру гих лиц, при соблюдении медицинскими работниками его прав

изаконных интересов.

Меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации и пребывании в психиатрическом стационаре при меняются только в тех случаях, формах и на тот период времени, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия госпитализированного лица, представляю щие непосредственную опасность для него или других лиц, и осу ществляются при постоянном контроле медицинских работников. О формах и времени применения мер физического стеснения дела ется запись в меддокументации.

Меры физического стеснения ст. 30 Закона о психиатрической помощи относит к мерам обеспечения безопасности при оказа нии психиатрической помощи. Получение согласия пациента, его представителя на применение таких мер Закон не предусма тривает. Вместе с тем, многие специалисты считают такие меры,

501

в частности меры фиксации, видом медицинского вмешательства, поскольку они затрагивают физическое и психическое состояние человека. Меры фиксации можно кроме того охарактеризовать как посягательство на личную свободу гражданина. Не случайно из положений ч.2 ст. 30 Закона следует, что применение таких мер допускается только при недобровольной госпитализации и пребывании в психиатрическом стационаре в недобровольном порядке. Следовательно, для их применения в отношении паци ента, которому психиатрическая помощь оказывается в доброволь ном порядке, необходимо письменное согласие пациента. В инфор мированном добровольном согласии пациента на лечение согласие на применение мер физического стеснения может быть выделено отдельной строкой или оформлено наподобие того, как оформля ется согласие пациента на применение электросудорожной терапии и других особых методов.Некоторые психиатрические учреждения специально обговаривают с пациентом, какие («химические» или физические) меры фиксации могут быть применены к пациенту в экстренном случае, и отражают его согласие в истории болезни. Такие меры позволят избежать возникновения спора между паци ентом и психиатрическим учреждением по поводу законности при менения мер фиксации.

Так, Ленинский районный суд г. Смоленска (решение от 2 дека бря 2013 г. по делу № 2-4987/2013) отказал в удовлетворении иско вых требований Стрекачёва A.A. к областной психиатрической боль нице ФКУ СИЗО-1 УФСИН России по Смоленской области, Минфину России в лице Управления Федерального казначейства по Смолен ской области о компенсации морального вреда.

Истец пояснил, что проходил обследование в психиатрической больнице, где был подвергнут пыткам при следующих обстоятель ствах. Сотрудником охраны ему было сделано замечание по поводу курения в неотведённом для этого месте, при том, что он не курит. Из-за данных действий сотрудника больницы он отказался от при ёма пищи и матраса. В ответ на это администрацией больницы были применены меры физического стеснения с использованием подруч ных средств. В результате он был вынужден лежать привязанным к железной кровати. Данные меры он оценивает как чрезмерно суро вые. Действиями ответчика ему нанесены физическая боль и нрав ственные страдания.

502

Представитель ответчика пояснила, что психиатрическая боль ница при ФКУ СИЗО-1 является структурным подразделением ФКУ СИЗО-1 и не имеет статуса юридического лица. Истец содержался в стационаре с диагнозом «Смешанное расстройство личности. Уста новочное поведение». В связи с изменением психического состоя ния истца дежурный врач назначил ему временное ограничение в двигательной активности в пределах постели до купирования дан ного состояния. Такая мера предусмотрена ст. 30 Закона о психиа трической помощи. При поступлении в больницу истец дал письмен ное согласие на оказание ему психиатрической помощи и возмож ность применения к нему методов лечения. В медкарте зафиксиро вано начало применения данной меры, каждые «...» часа истца отвя зывали.

Суд указал, что Стрекачёв, ссылаясь на причинение ему мораль ного вреда, приравнивает применённые к нему меры физического стеснения к пыткам.Статья 3 Конвенции о защите прав человека и основных свобод гласит: «Никто не должен подвергаться ни пыткам, ни бесчеловечному или унижающему достоинство обращению или наказанию». В определении Европейского Суда по правам человека под пытками понимается особая форма преднамеренного бесчело вечного обращения, вызывающего очень серьёзные страдания. Бес человечное обращение или наказание определяется как «обраще ние, намеренно влекущее серьёзные моральные или физические страдания и не могущее быть оправданным в данной ситуации».

Стрекачёв поступил в больницу в добровольном порядке на осно вании постановления суда о направлении на медицинское освиде тельствование на предмет наличия заболевания,препятствующего отбыванию наказания.

Согласно ч.б ст. 12 УИК РФ осуждённые имеют право на охрану здоровья, включая получение первичной медико-санитарной и спе циализированной медицинской помощи в амбулаторно-поликлини- ческих или стационарных условиях в зависимости от медицинского заключения.

Согласно п.6, 8 и 9 Порядка организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заклю чённым под стражу, утверждённого приказом Минздравсоцразвития и Минюста России от 17 октября 2005 г. №640/190, одной из задач медицинской службы является осуществление контроля за состо янием здоровья лиц, содержащихся в учреждениях; организация

503

им медицинской помощи, включающей комплекс профилактиче ских, лечебно-диагностических мероприятий, направленных на обе спечение их прав на охрану здоровья. Согласно п. 198 Порядка в больницах, имеющих в своей структуре психиатрические отделения (палаты), устанавливается режим, обеспечивающий соответству ющую изоляцию и надзор за поведением этой категории больных. В учреждениях медицинская помощь, в т.ч. медосвидетельствование, лицам, имеющим психические расстройства, осуществля ется в соответствии с Законом о психиатрической помощи (п. 260 Порядка).

Как отражено в истории болезни Стрекачёва, при поступлении в больницу им было дано согласие на госпитализацию и лечение мето дом «психофармакотерапии». В том числе, ему сообщено о харак тере психического расстройства, целях, продолжительности лече ния, возможности применения других методов, а также о побочных эффектах, возможном риске, болевых ощущениях и ожидаемых результатах лечения. В связи с изменением психического состоя ния Стрекачёва (психомоторное возбуждение, агрессия, непосред ственная опасность для себя и окружающих) дежурным врачом было назначено временное ограничение в двигательной активности в пре делах постели до купирования (выхода) болезненного состояния. Физическое стеснение на некоторое время прерывалось.

Суд пришёл к убеждению, что меры физического стеснения при менялись к истцу в период его добровольного лечения в психиатри ческом стационаре по решению лечащего врача для предотвраще ния поведения, представляющего опасность для него самого и дру гих лиц, в соответствии с нормами закона, следовательно, не могут быть приравнены к пыткам в приведённом понимании. Доказа тельств нарушения каких-либо личных неимущественных прав вино вными действиями должностных лиц больницы вопреки требованиям ст. 56 ГПК РФ суду не представлено.

В данном деле истец, квалифицировав действия больницы как применение пыток, проиграл дело. Однако, в связи с тем, что мно гие данные из решения суда были удалены при его размещении в открытом доступе, мы не можем оценить обоснованность примене ния таких мер, гуманность условий фиксации, определить, не было ли целью их применения наказание пациента, являлись ли допу стимыми сроки фиксации. Однако и без этого очевидно, что аргу­

504

ментация решения суда не безупречна, в т.ч. по причине некоторой неопределённости в Законе о психиатрической помощи.

Во-первых, судья согласился с представителем больницы, сославшимся на ст. 30 Закона, касающуюся оказания психиатриче ской помощи в недобровольном порядке, хотя, как установил суд, пациент находился в больнице добровольно.

Во-вторых, метод «психофармакотерапии» (т.е. медикаментоз ное лечение), на применение которого дал своё согласие истец, при меняется наряду с методом психотерапии, физиотерапии, массажа и др. и, разумеется, не охватывает применение мер фиксации.Обычно у пациента отбирается письменное согласие на лечение без указа ния его вида. В данном случае пациент дал согласие исключительно на медикаментозное лечение.

В-третьих, как установил суд, о возможности применения дру гих методов, болевых ощущениях пациенту было «сообщено», из чего можно заключить, что его письменное согласие на их примене ние не испрашивалось. И уж тем более не испрашивалось согласие на применение мер фиксации.

И, наконец, не убедительной представляется позиция суда, согласно которой такие обстоятельства, как добровольность нахож дения пациента в больнице и наличие решения врача о применении мер фиксации должны непременно исключать возможность бесче ловечного обращения с таким пациентом.

Как правило, фиксация пациента —это вынужденная мера, при меняемая с целью купирования острого состояния и возможности выполнения манипуляций по лечению и уходу. Если её рассматри вать как метод лечения пациентов психиатрического профиля, то на применение фиксации не требуется согласия лишь недобровольно госпитализированного лица. Если же фиксация является мерой обеспечения безопасности, то вопрос об отсутствии необходимо сти в получении согласия пациента на её применение должен быть отражён в Законе.

Есть у этой проблемы и ещё один важный аспект. Он касается опасных последствий применения мер фиксации и необходимости их предупреждения. По данным исследований, у пациентов психи атрических стационаров, находящихся длительное время в вынуж денном положении из-за фиксации высока опасность развития тромботических осложнений, ведущих к летальному исходу. Выска зываются предложения информировать пациентов и их законных

505

представителей о методах фиксации и возможных осложнениях, особенно на фоне применения психотропных препаратов, прово дить генетическое типирование пациентов для выявления наслед ственной предрасположенности к тромбозам.271

Судебная практика по делам, связанным с применением мер фиксации, теперь, похоже, должна измениться. Привязывание пациента к кровати в течение 24 часов272 признано Европейским Судом по правам человека нарушением ст. 3 Конвенции о защите прав человека и основных свобод, т.е. бесчеловечным и унижаю щим достоинство обращением, а оставление судом без рассмотре ния доводов представителя пациента о признании такого обраще ния бесчеловечным —нарушением § 1 ст. 6 Конвенции (право на справедливое судебное разбирательство). Своим 11остановле нием от 27 февраля 2014 г. по делу «Коровины против России»

(жалоба №31974/11) Европейский Суд обязал государствоответчика выплатить Коровину в качестве денежной компенсации 15.000 евро.

Применение мер стеснения, не оправданное медицинской необ ходимостью, а связанное, например, со стремлением надзирающего персонала обеспечить удобство наблюдения за пациентом или пре дотвратить его побег, Европейский Суд однозначно рассматривает как несовместимое с гарантиями свободы от бесчеловечного обра щения273. В своём Постановлении от 18 октября 2012 г. по делу «Буреш против Чешской Республики» (жалоба №37679/08) Евро пейский Суд вновь подтвердил этот принцип, рассмотрев ситуа цию, когда заявитель был доставлен в медвытрезвитель при пси хиатрической больнице и сразу же привязан к кровати на 8 часов. Европейский Суд пришёл к выводу, что применение мер фикса ции фактически имело своей целью наказать заявителя, поскольку власти не смогли доказать, что такие меры были оправданы необ ходимость предотвратить агрессивное поведение, и при этом были

271 Карасова Ю.В., Березовский Д.П., Заика В.Г. Последствия тромбо тических осложнений вследствие вынужденной фиксации у пациентов пси хиатрического стационара / / Правовые вопросы в здравоохранении, 2013, № 12. С. 50-55.

272Пациент находился на принудительном лечении в Казанской психиа трической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением.

273См. Постановление Европейского Суда по правам человека от 6 сентя бря 2007 г. по делу «Кучерук против Украины» (жалоба № 2570/04).

506