Статья 47 Закона о психиатрической помощи позволяет пред ставителю пациента, чьи права и законные интересы нарушены дей ствиями медработников, иных специалистов, врачебных комиссий, подать от имени пациента жалобу в вышестоящий орган, прокурору или непосредственно в суд.

Нарушение прав представителя пациента фактически является нарушением прав самого пациента.

В чём заключается роль адвоката недобровольно госпитализированного лица?

Адвокат согласно подп. 1 п. 1 ст. 7 Закона об адвокатуре обязан честно, разумно и добросовестно отстаивать права и законные инте ресы доверителя всеми не запрещенными законом средствами.

Сложность дел о недобровольной госпитализации связана, пре жде всего, с необходимостью оспаривания профессионального мне ния врачей-психиатров. Однако это не означает, что роль адвоката является исключительно декоративной и сводится к простому при сутствию в зале суда.

Адвокату следует:

•До судебного разбирательства разъяснить доверителю, каковы законные основания для госпитализации, которые указы вает психиатрический стационар в документах, направленных в суд, каковы последствия судебного решения о недоброволь ной госпитализации, т.е. предоставить ту информацию, кото рая может помочь самому пациенту оценить ситуацию и свои шансы на успех дела, и, возможно, дать согласие на госпитали зацию.

•Разъяснить суть процедуры судебного рассмотрения вопроса о недобровольной госпитализации, т.е. то, что должен проверить суд, какие права имеет сам доверитель, а также то, в чём заклю чается роль адвоката.

•Согласовать позицию с доверителем, выяснить, что из указан ного стационаром не соответствует действительности, откуда получена информация, является ли она объективной (например, возможны ситуации, когда состояние пациента намеренно «утя желяется» родственниками, желающими добиться госпитализа ции), имеются ли у доверителя какие-либо доказательства своей позиции.

336

•В ходе рассмотрения дела в суде адвокат должен помочь сво ему доверителю обратить внимание суда на те обстоятельства, которые подтверждают отсутствие оснований для недоброволь ной госпитализации, например, если сам пациент дал согласие на лечение в амбулаторных условиях и такое лечение возможно.

психиатрическим стационаром, путём своевременного допроса представителя стационара, самого пациента, возможно, кого-то из свидетелей, которых пригласил сам пациент.

•Наконец, адвокат должен помочь доверителю дать юридическую оценку обоснованности заявления больницы, обратив внимание на те сведения, которые, с точки зрения доверителя, свидетель ствуют об отсутствии оснований для ограничения его свободы.170

Вправе ли адвокат согласиться с недобровольной госпитализацией своего доверителя вопреки его воле?

Как показывает практика, адвокат по назначению зачастую видит свою роль по делам данной категории не в защите позиции своего доверителя, не соглашающегося с госпитализацией, а в защите того, что отвечает интересам доверителя с точки зрения самого адво ката. Такая точка зрения по существу совпадает с позицией врачейпсихиатров, настаивающих на госпитализации, ведь, по мнению адвоката, психиатры действуют из лучших побуждений, стремясь оказать помощь «больному», который к тому же не понимает, что у него тяжёлое психическое расстройство. Между тем, с точки зре ния закона, получение медицинской помощи —это, прежде всего, право самого пациента, а оказание психиатрической помощи в недо бровольном порядке —это всегда исключительная ситуация, свя занная с ограничением основных прав личности. Более того, ситу ация, когда адвокат, действуя «в интересах пациента», исходит из того, что ему лучше быть в больнице, ставит самого пациента в еще более уязвимое положение —ведь психиатры, обладая спе циальными знаниями, уже приняли решение, что недобровольное стационирование отвечает интересам пациента, и вместо помощи

170 Информационное письмо Совета Адвокатской палаты Санкт-Петер- бурга от 24 ноября 2009 г.

337

воспаривании этого решения адвокат становится на противопо ложную сторону, лишая своего доверителя возможности эффек тивно отстоять свою позицию.

Всвязи с этим известны жалобы граждан на ненадлежащее выполнение адвокатами своих профессиональных обязанностей и несоблюдение норм адвокатской этики, т.к., осуществляя защиту,

впроцессе рассмотрения дела адвокаты соглашались с госпитали зацией своего доверителя в психиатрический стационар. Данным заявлением адвоката оказанная им юридическая помощь фактиче ски ограничивалась. По одной из таких жалоб Советом Адвокатской палаты Санкт-Петербурга в октябре 2009 г. было вынесено решение о привлечении адвоката к дисциплинарной ответственности.

Несмотря на сложность, с этической точки зрения, необходимо сти осуществления защиты адвокатом гражданина, когда несогла сие с госпитализацией очевидно угрожает его интересам, адвокату не следует забывать, что свобода, а ведь в случае недобровольной госпитализации речь идёт именно об ограничении свободы чело века, является не менее важной ценностью для него, чем получение медицинской помощи171.

Всоответствии с подп. 3 п. 4 ст. 6 Закона об адвокатуре адвокат не вправе занимать по делу позицию, противоположную позиции доверителя, и действовать вопреки его воле, за исключением слу чаев, когда адвокат убеждён в наличии самооговора своего подза щитного. Указанные обязанности распространяются и на участие адвоката в деле по назначению суда, поскольку в силу ст. 6 Кодекса профессиональной этики адвоката доверителем является, в частно сти лицо, которому адвокатом оказывается юридическая помощь по назначению суда. Речь идёт об уважении адвокатом именно воли, а не интересов доверителя, даже если это волеизъявление гражда нина, имеющего психические нарушения.

Таким образом, закон не предоставляет адвокату права зани мать по делу самостоятельную позицию, и, если гражданин заяв ляет, что он возражает против госпитализации, то это является той позицией по делу, которую обязан уважать сам адвокат, независимо от того, понимает ли сам гражданин значение отказа от психиатри ческой помощи и отвечает ли такой отказ интересам пациента, как их видит адвокат. Если бы адвокат в такой ситуации мог занимать

171 Там же.

338

Раздел 5. ПРАВА ГРАЖДАН ПРИ ОКАЗАНИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

ВНЕДОБРОВОЛЬНОМ ПОРЯДКЕ

Вкаких случаях оказание психиатрической помощи возможно без согласия гражданина? Какие коллизии содержит закон?

По общему правилу ч. 9 ст. 20 Закона об охране здоровья меди цинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родите лей или иного законного представителя допускается:

1)если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состо яние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (у несовершеннолетних и недееспособных лиц);

2)в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляю щими опасность для окружающих;

3)в отношении лиц, страдающих тяжёлыми психическими рас стройствами;

А) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);

5) при проведении судебно-психиатрической и судебно-медицин- ской экспертиз.

Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражда нина (его законного представителя) согласно ч. 10 ст. 20 принима ется:

1) в случаях, указанных в п. 1 и 2 ч. 9 ст. 20:

•консилиумом врачей,

•в случае, если собрать консилиум невозможно, — непосред ственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого реше ния в меддокументацию пациента и последующим уведомле нием: должностных лиц медицинской организации (руководи теля организации или руководителя отделения); гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство; одного из родителей (иного законного представителя) несо вершеннолетнего или недееспособного лица, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, либо

•судом в случаях и в порядке, установленных законодатель ством;

340

2) в отношении лиц, указанных в п. 3 и 4 ч. 9 ст. 20, —судом в слу чаях и в порядке, установленных законодательством.

Положения, содержащиеся в п.З и 4 ч.9 ст.20 и п.2 ч. 10 ст.20 Закона об охране здоровья, соответствуют Закону о психиатри ческой помощи. Действительно по решению суда осуществляется применение принудительных мер медицинского характера в отно шении лиц, совершивших общественно опасные деяния в состоя нии невменяемости, или лиц, совершивших преступление и кото рым указанные меры назначены наряду с наказанием. В отноше нии лиц, страдающих тяжёлыми психическими расстройствами, по решению суда может осуществляться недобровольное освидетель ствование и недобровольная госпитализация.

Однако ч. 9 ст. 20 Закона об охране здоровья как таковая не пол ностью соответствует Закону о психиатрической помощи. Перечень указанных в ней случаев, при которых медицинское вмешатель ство допускается без согласия гражданина, является исчерпываю щим. В этом перечень не вошли случаи диспансерного наблюдения в отношении лиц, страдающих хроническими и затяжными психи ческими расстройствами с тяжёлыми стойкими или часто обостря ющимися болезненными проявлениями. Такие лица не подпадают под категорию лиц с тяжёлыми психическими расстройствами. Это иная категория больных, поскольку тяжёлые расстройства могут не быть хроническими. Согласно же Закону о психиатрической помощи диспансерное наблюдение в отношении таких лиц устанав ливается независимо от их согласия, не требуется для этого и судеб ного решения. Таким образом, исходя из положений ст. 20 Закона об охране здоровья, не включившей диспансерное наблюдение в пере чень «недобровольных» медицинских вмешательств, диспансерное наблюдение за указанной категорией лиц должно устанавливаться исключительно с их согласия.

Возникшая коллизия в законодательстве должна быть устра нена. На наш взгляд, возможны три решения проблемы.

1.Закон о психиатрической помощи, следуя правилам Закона об охране здоровья, должен изменить порядок установления диспан серного наблюдения, введя согласие лица на его установление.

2.Закон об охране здоровья, учитывая нормы Закона о психи атрической помощи, должен включить хронические психические расстройства, указанные в ч. 1 ст. 27 Закона о психиатрической помощи, в перечень медицинских вмешательств, осуществляемых

341

без согласия лица (п. 9 ст. 20). В этом случае будет необходимо дополнить и ч. 10 ст. 20 Закона об охране здоровья пунктом 3, в кото ром указать, что решение о таком вмешательстве принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной руководителем меди цинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в амбулаторных условиях, или комиссией врачей-психиатров, назна ченной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения. Такой порядок установлен

вч. 2 ст. 27 Закона о психиатрической помощи.

3.Закон о психиатрической помощи может ввести судебную процедуру установления диспансерного наблюдения (либо при отсутствии согласия лица на его установление либо без учёта такого согласия). Для отражения этого правила в базовом Законе об охране здоровья потребуется внести дополнение в п. 2 ч. 10 ст. 20, указав, что и в отношении данной категории лиц решение о медицинском вмешательстве без их согласия принимается судом.

Вэтой связи может возникнуть вопрос о том, является ли дис пансерное наблюдение медицинским вмешательством. С одной сто роны, как мера организационного порядка постановка под диспан серное наблюдение сама по себе не является (в контексте опреде ления понятия «медицинское вмешательство», приведённого в п. 5 ст. 2 Закона об охране здоровья) видом медицинского обследова ния или медицинской манипуляцией, затрагивающей психиче ское состояние человека. С другой стороны, диспансерное наблю дение как вид психиатрической помощи, оказываемой в амбулатор ных условиях, что следует из ч. 1 ст. 26 Закона о психиатрической помощи, предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путём регулярных осмотров врачом-психиатром и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи (ч. 3 ст. 26), что делает возможным согласно ч.5 ст. 23 Закона в любой момент подвергнуть лицо психиатрическому освидетельствованию без его согласия, т.е. произвести медицинское вмешательство. Реше ние об установлении диспансерного наблюдения служит достаточ ным для него основанием.

Впрочем, с учётом того, что нахождение под наблюдением ПНД имеет серьёзные для лица последствия, которые не ограничиваются лишь вопросами медицинского вмешательства, а распространя ются на социальную сферу человека, создавая для него различные запреты и ограничения, будет не лишено оснований и рассмотрение

342

вопроса о введении судебного порядка установления диспансер ного наблюдения.

Целесообразность решения проблемы в прямо противополож ном ключе —путём введения согласия лица на установление дис пансерного наблюдения представляется сомнительной, поскольку это право может негативно повлиять на реализацию других (кон ституционных) прав как самого лица (права на охрану здоровья

иполучение медицинской помощи), так и иных граждан.

Сучётом указанных обстоятельств, предпочтительным пред ставляется второй вариант устранения коллизии.

Закон об охране здоровья ввёл и другую новеллу, которая всту пает в противоречие с отраслевым законодательством. На этот раз обнаруживается коллизия с положениями Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Рос сийской Федерации». Пункт 5 ч.9 ст. 20 Закона об охране здоро вья содержит правило о допустимости медицинского вмешатель ства при производстве СПЭ в отношении подэкспертного без его согласия (без согласия одного из его родителей или иного закон ного представителя). При этом Закон об охране здоровья (в ч. 10 ст. 20) не даёт разъяснений по вопросу о том, кем и в каком порядке может приниматься такое решение. Из Закона следует, что теперь в отношении лица, проходящего СПЭ, помимо проведения недобро вольного обследования разрешается выполнение «медицинских манипуляций», имеющих не только исследовательскую, диагности ческую, но и лечебную направленность.

Последнее выходит за рамки требований ч.5 ст. 31 Федераль ного закона «О государственной судебно-экспертной деятельно

ст и Российской Федерации»172, отсылающей по вопросу об ока зании медицинской помощи подэкспертным к законодательству о здравоохранении, т.е. применительно к лечению психических рас стройств —к норме специального закона, какой является ч. 4 ст. 11 Закона о психиатрической помощи. Эта норма допускает недобро вольное лечение, однако, только в двух случаях: при недоброволь ной госпитализации по основаниям ст. 29 Закона о психиатриче ской помощи и при применении принудительных мер медицинского

172 Характеристика алгоритмов и особенностей проведения лекарствен ной помощи подэкспертным отсутствует и в Протоколе ведения больных «Судебно-психиатрическая экспертиза», утверждённом Минздравсоцразвития России 23.05.2005 г.

343