лечебно-профилактические учреждения имеют право направления водителя на комиссию для переосвидетельствования при выявлении у него патологических состояний, препятствующих безопасному управлению механическими транспортными средствами. В отноше нии водителей, не работающих по найму, эта информация согласно нормативному акту137 должна сообщаться в Госавтоинспекцию по месту жительства. Указанное направление отмечается в медкарте амбулаторного больного.

Следует при этом заметить, что данное правило, если оно будет предусмотрено и российским законодательством, должно устанав ливаться не ведомственным нормативным актом, а федеральным законом с последующим дополнением ч.4 ст. 13 Закона об охране здоровья.

Допустимо ли раскрытие информации о пациенте в целях предотвращения совершения им деяния против жизни или здоровья других лиц?

Врач, как уже указывалось, является хранителем всех сообщённых ему пациентом сведений, в т.ч. немедицинского характера. Они могут касаться, в частности, признаний пациента в совершении уголовно наказуемого деяния, о чём не стало известно правоохранительным органам, либо в намерениях совершить преступление в будущем.

Врач не может быть привлечён к уголовной ответственности за недонесение о совершённом его пациентом преступлении, даже если оно являлось тяжким или особо тяжким. Ответственность за недонесение Уголовным кодексом РФ не предусмотрена. Врач вправе хранить втайне такие сведения (если пациент не освободил психиатра от такого обязательства), однако, лишь до тех пор, пока не будет подвергнут допросу в качестве свидетеля, где ему могут быть заданы вопросы, касающиеся этих сведений. В случае отказа от дачи показаний по мотивам сохранения конфиденциальности переданных пациентом сведений он рискует подвергнуться уголов ному преследованию по ст. 308 УК РФ.

137 См.: п. 13 Инструкции о порядке обязательного медицинского освиде тельствовании кандидатов в водители механических транспортных средств и медицинского переосвидетельствования водителей механических транспорт ных средств, утверждённой постановлением Минздрава Республики Беларусь от 18 декабря 2002 г. №89.

269

Врач, как и другие лица (за исключением супруга и близких род ственников лица, совершившего преступление) может быть при влечён к уголовной ответственности в случае заранее не обещан ного укрывательства особо тяжкого преступления (ст. 316 УК РФ). Оно может выразиться в предоставлении преступнику убежища или транспортного средства, помощи в изменении его внешности, снабжении подложными документами, уничтожении доказательств совершённого преступления. Врач может быть обвинён, например,

впомещении такого лицав психиатрический стационар с целью сокрытия его от правосудия, вымарывании в меддокументации, запрошенной в связи с проведением расследования, соответствую щих записей и др.

Иным образом обстоит дело, если пациент в беседе с врачом высказывает намерения или реальные угрозы совершить действия, представляющие опасность для жизни и здоровья других лиц. Воз никший конфликт интересов в данном случае разрешается не в пользу соблюдения врачебной тайны. Для предотвращения причи нения серьёзного вреда пациенту или другим лицам раскрытие кон фиденциальной информации признается необходимым.

Применительно к пациентам с психическими расстройствами на это указывается в п. 8 Гавайской декларации, одобренной Генераль ной ассамблеей Всемирной психиатрической ассоциации 10 июля 1983 г. В этом случае пациент должен быть проинформирован о нарушении конфиденциальности.

Аналогичная норма включена в Кодекс профессиональной этики психиатра, принятый на Пленуме Правления Российского общества психиатров 19 апреля 1994 г. Согласно п. 5 и 8 Кодекса при возникновении конфликта интересов психиатр должен отда вать предпочтение интересам пациента, если только их реализация не причинит пациенту серьёзного ущерба и не будет угрожать пра вам других лиц. Психиатр вправе сообщать третьим лицам сведения, составляющие врачебную тайну, независимо от согласия пациента в случаях, когда у психиатра нет иной возможности предотвратить причинение серьёзного ущерба самому пациенту или окружающим.

При этом психиатру следует по возможности ставить пациента

визвестность о неизбежности раскрытия информации.

Таким образом, раскрытие врачом конфиденциальных сведений о пациенте в целях предотвращения совершения им деяния против

270

жизни и здоровья других лиц, не предусмотренное российским законодательством, допускается этическими нормами.

Во многих государствах соответствующие нормы заложены также и в законодательстве. Так, в большинстве штатов США для подобных случаев законодательство предусматривает исключе ние из правила о конфиденциальности. При этом в одних штатах,

в частности психотерапевту, позволяется (например, в штате Техас),

ав других его обязывают раскрыть информацию об угрозах паци ента, высказанных им в процессе лечения, если, по мнению психо терапевта, пациент представляет опасность в плане причинения серьёзного вреда себе или другим.

Имеются в виду так называемые, Tarasoff duties — «Тарасовские обязанности» специалиста, оказывающего психиатрическую или психотерапевтическую помощь. В 1969 г. страдавший психическим расстройством Prosenjit Poddar совершил убийство студентки Кали форнийского университета (Беркли) TatianaTarasoff. За 2 месяца до этого Poddar в ходе амбулаторного психотерапевтического лече ния сообщил психологу о своём намерении совершить это убийство. Психолог, предварительно проконсультировавшись с двумя психиат рами, устно проинформировал полицию об угрозах своего паци ента, а также письменно запросил помощь полиции для 72-часовой недобровольной госпитализации Poddar в психиатрический стаци онар для наблюдения. Полиция университетского кампуса задер жала Poddar, однако, удостоверившись в его упорядоченном пове дении, вскоре освободила его, взяв предварительно обещание дер жаться подальше от Tatiana. После чего психиатр, под руководством которого работал данный психолог, попросил полицию вернуть пись менный запрос психолога и распорядился уничтожить все записи, сделанные психологом в процессе терапии Poddar, а также остано вить процедуру недобровольной психиатрической госпитализации Poddar. Ни психолог, ни психиатры, ни полиция не предупредили саму Tatiana о грозящей опасности. В суде психолог и психиатры заявили, что поскольку Tatiana не являлась их пациенткой, они не имели по отношению к ней обязанностей предупреждать её о грозящей опас ности. Верховный Суд штата Калифорния установил такую обязан ность: «...когда лицо, осуществляющее лечение, устанавливает или в соответствии со стандартами своей профессии обязано установить, что его пациент представляет серьёзную опасность совершения

271

насильственных действий в отношении другого человека, оно прини мает на себя обязанности осуществлять разумную заботу по защите возможной жертвы от такой опасности. Осуществление этих обязан ностей может потребовать от лица, проводящего лечение, предпри нять один или более шаг в зависимости от обстоятельств. Так, обсто ятельства могут потребовать предупредить предполагаемую жертву или других лиц, имеющих возможность передать потенциальной жертве информацию об опасности, известить полицию или предпри нять любые другие шаги, являющиеся рациональными и необходи мыми в данных обстоятельствах» (См. Tarasoff v.Regents of University of California, 551 P. 2d 334, 340.Cal.1976).

В некоторых штатах психиатр обязан предупредить об опасности человека, в отношении которого пациент высказывает угрозы при менения физического насилия. Руководитель программы «Психи атрия и право» в медицинской школе Джорджтаунского универси тета Dr. P. Simon полагает, что хотя в некоторых случаях представ ляется разумным получить совет юриста, в отношении того, в какой форме психиатр должен предупредить подвергающееся опасности лицо, клиницисту необходимо помнить, что юристы склонны сле довать букве закона и стандартно рекомендуют предупреждение с помощью заказного письма. Некритичное следование такой реко мендации «могло бы стать приглашением практиковать наихудшую форму перестраховочной психиатрии». Кроме того, потенциальная жертва может быть настолько встревожена таким письмом, что ей самой может потребоваться психиатрическая помощь. По мнению Dr. Simon, лучший способ предупредить —это телефонный звонок психиатра, сделанный в присутствии пациента. С одной стороны, это поможет самому психиатру избежать в беседе с потенциальной жерт вой преувеличения степени существующей угрозы, сдругой —умень шит подозрительность пациента. При этом рекомендуется предвари тельно предупредить пациента об обязанности психиатра информи ровать потенциальную жертву об угрозах пациента и обсудить с ним создавшуюся ситуацию, что позволит сохранить доверие к врачу.138

138 См.: Simon R: Concise Guide to Psychiatry and Law for Clinicians, Ameri can Psychiatric Publishing Inc. Washington D.C. London, England, 2001, at 202 (Цит. по: Мотов В.В. Фундаментальные вопросы американской судебной пси хиатрии и психиатрии и права. —М.: ФОЛИУМ, 2008. С. 181).

272

Во многих штатах психиатр обязан раскрыть конфиденциаль ную информацию о пациенте при инициировании процедуры недо бровольной госпитализации.

По нашему мнению, разглашение врачебной тайны лечащим врачом пациента при данных обстоятельствах можно расценивать как крайнюю необходимость. Институт крайней необходимости известен законодательству об административных правонаруше ниях (ст. 2.7 КоАП РФ), уголовному (ст. 39 УК РФ) и граждан скому (ст. 1067 ГК РФ) законодательству. Не является администра тивным правонарушением или преступлением причинение лицом вреда охраняемым законом интересам в состоянии крайней необ ходимости, т.е. для устранения опасности, непосредственно угро жающей личности и правам данного лица или других лиц, а также охраняемым законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и если при чинённый вред является менее значительным, чем предотвращён ный вред.

При крайней необходимости действия по спасению одних благ или интересов осуществляются за счёт ущемления других, безвин ных интересов и прав. Третьего не дано. Автор акта крайней необхо димости производит трудный выбор, переносит опасность с одного правоохраняемого объекта на другой. Его поведение вынужденно; опасность не устранима иными способами. Необходимость идти на крайний шаг (причинить вред) оправдывается целью спасения более ценного интереса. Акт крайней необходимости, таким обра зом, есть разрешённый законом способ устранения коллизии пра воохраняемых благ. Причинение вреда в состоянии крайней необ ходимости исключает ответственность.

В целях упреждения возникновения подобного конфликта цен ностей и минимизирования его последствий для пациента врачу следует заранее предупредить своего пациента о той необходимости разгласить переданную ему пациентом информацию, которая воз никнет, если эта информация будет касаться намерений пациента совершить деяние против жизни или здоровья других лиц.

Если замыслы пациента, по мнению врача, будут обусловлены тяжестью его психического расстройства, а возникшая угроза будет реальной и непосредственной, то должен быть задействован меха низм госпитализации лица в психиатрический стационар в недо бровольном порядке.

273