прогнозам Минздрава России, должны обеспечить доступ каждого гражданина к своей меддокументации. Однако уже сейчас дирек тор Департамента информационных технологий и связи Минз драва России РИвакин уточняет, что «полного доступа к своей карте у пациентов не будет».41 Некоторые юристы также признают, что доступ к электронной медицинской карте для пациента будет ограничен, считая это правильным. По их мнению, «не вся меди цинская информация будет понятна пациенту, есть специальные вещи, которые ему знать не обязательно, ведь даже бумажную карту на руки пациенту выдают в крайних случаях. Медицинский работ ник, напротив, будет обладать доступом ко всей интересующей его информации: как к персональным данным пациента, так и к полной истории его болезни».42

При обеспечении доступа пациента к собственным медицинским данным непосредственно в электронном архиве медицинской орга низации ему должны быть предоставлены средства аутентифика ции. При этом с него должна быть взята подписка, что он обязуется держать эти средства в секрете, и что он проинформирован о воз можности нарушения конфиденциальности его медицинских дан ных при утрате или передаче средства аутентификации посторон ним лицам. По решению руководства медицинской организации или этическим соображениям некоторые электронные персональные медицинские записи могут быть закрыты от пациента.43 Эти пра вила, введённые с 1 января 2008 г., как представляется, не вполне соответствуют требованиям Закона об охране здоровья.

Вправе ли лицо с психическим расстройством получить копии своих медицинских документов?

В соответствии ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного

41Российская газета, 2013,15 июля.

42Постникова Н.С. Информатизация медицины: проблемы и перспективы

всвете действующего законодательства / / Правовые вопросы в здравоохране нии, 2013, № 12. С. 39.

43Пункт 9.2. Национального стандарта Российской Федерации «Элек тронная история болезни. Общие положения» ГОСТ Р 52636-2006. Утверждён приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метроло гии от 27 декабря 2006 г. №407-ст.

82

заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Осно вания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным органом исполнительной власти, т.е. Минздравом России.

Данная норма имеет существенные отличия от положений ч.4 ст. 31 ранее действовавших Основ, согласно которым гражданину по его требованию предоставлялись копии медицинских докумен тов, отражавших состояние его здоровья, если в них не затрагива лись интересы третьей стороны.

1. В Основах правом на получение копий медицинских доку ментов был наделен гражданин. То есть при характеристике субъ екта данного права использовалась универсальная правовая кате гория «гражданин». Согласно Закону об охране здоровья таким правом обладает пациент — т.е. лицо, которому оказывается меди цинская помощь или которое обратилось за оказанием медицин ской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (п. 9 ст. 2 Закона об охране здоровья). Вследствие указан ных терминологических различий возникла вероятность того, что в практике лечебных организаций ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоро вья может быть истолкована таким образом, что обязанность орга низации по предоставлению медицинских документов возникает только по отношению к лицам, обладающим статусом пациента, и не распространяется на граждан, чьё обследование, лечение или пребывание в стационаре завершено.

В этом смысле ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья не согласу ется с ч. 1 этой же статьи, в соответствии с которой каждый (под разумевается каждый гражданин) имеет право получить имеющу юся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в т.ч. сведения о результатах медицинского обследова ния, наличии заболевания и т.д. Кроме того эта норма составлена без учёта международно-правовых стандартов44 в регулировании данного вопроса, в частности Принципов защиты психически боль ных лиц и улучшения психиатрической помощи, утверждённых резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН от 17 декабря 1991 г.

44 В соответствии с п. 2.9 Основ концепции прав пациента в Европе (1994 г.) при выписке из лечебного учреждения пациент имеет право потребо вать и получить выписку из истории болезни с указанием диагноза и проведен ного лечения.

83

№46/119. В Принципе 19 специально оговаривается, что под паци ентом, имеющим право на доступ к касающейся его информации в истории болезни, понимается также бывший пациент.

Употребляя термин «пациент», законодатель не учёл также трудности, которые могут возникнуть в получении медицинских документов лицом, вообще не являющимся пациентом, например, проходившим МСЭ на предмет установления ему группы инва лидности.

Допущенная законодателем неточность может привести к нару шению конституционного права гражданина на получение инфор мации. При наступлении таких последствий данная норма может быть проверена в рамках конституционного судопроизводства на предмет её соответствия Конституции РФ, её статьям 19 (ч.2), 29 (ч.4), 55 (ч.З).45

2. В отличие от ч.4 ст. 31 Основ, ч.5 ст. 22 Закона об охране здо ровья предоставляет пациенту (следует читать гражданину) право получать не только копии медицинских документов и выписки из них, но и сами документы, в т.ч. подлинники истории болезни, меди цинской карты амбулаторного больного46. Пациент может также получать на руки заключения врачей-специалистов по результатам проведённых ему обследований, рентгеновские снимки с их описа нием и др. Позиция законодателя в этом вопросе вполне обоснована.

Однако судебная практика не признаёт за пациентом право полу чить подлинник медицинской карты. Хотя такая необходимость может возникнуть, например, для того, чтобы лично убедиться в наличии соответствующих записей, в частности, об отказе паци ента от медицинского вмешательства, или в полноте представлен ной пациенту копии карты.

Так, Судебная коллегия по гражданским делам Магаданского областного суда (апелляционное определение от 23 октября 2013 г. №33-870/2013) отменила решение Магаданского городского суда и приняла по делу новое решение, которым отказала в удовлетворе­

45Устинов А.Г. Право граждан на получение информации о состоянии здо ровья может оказаться под угрозой нарушения / / Независимый психиатриче ский журнал, 2012, №2. С. 57.

46В форме №025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного», утверждённой приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 №255, корректнее было бы вместо слова «больной» использовать понятие «пациент».

84

нии исковых требований М. к ООО «Стоматолог» о выдаче медицин ской карты.

Истица неоднократно обращалась к ответчику с заявлением о предоставлении ей копий меддокументации. Наконец, её просьба была удовлетворена. Ей были предоставлены копии амбулаторной карты по терапевтическому отделению и медицинская карта стома тологического больного. Однако она вновь обратилась в клинику с заявлением о предоставлении всей меддокументации, отражающей ход и результаты её лечения, считая записи в меддокументации неполными.

Судебная коллегия, процитировав положения ч. 5 ст.22 Закона об охране здоровья, согласно которой пациент имеет право на основа нии письменного заявления получать отражающие состояние здо ровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов, пришла к заключению, что право гражданина на получе ние информации, содержащейся в подлинниках медицинских доку ментов, может быть реализовано путём предоставления ему копий данных документов. Обязанность по выдаче гражданам именно ори гиналов медицинских документов законодательством не предусмо трена. Судебная коллегия пришла к выводу, что ООО «Стоматолог» не нарушило прав истицы на получение необходимой информации, содержащейся в её меддокументах, поэтому оснований для возло жения на клинику обязанности выдать оформленную на имя истицы медицинскую карту стоматологического больного не имеется.

3. Часть 5 ст. 22 Закона об охране здоровья отменила содержав шееся в ч. 4 ст. 31 Основ ограничение права гражданина на получе ние копий его медицинских документов. Такое ограничение допу скалось в случае, если в меддокументах, отражавших состояние здоровья гражданина, затрагивались интересы третьей стороны.

Эта норма, невнятная с правовой точки зрения, особенно широко применялась в практике психиатрических учреждений. Считалось, что психически больной не должен знать, какие сведения сооб щены о нём его родственниками во избежание конфликта и иных нежелательных последствий. Однако такой подход лишал гражда нина (если это позволяло его психическое состояние) возможно сти проверить обоснованность претензий и жалоб своих близких, опровергнуть их доводы, узнать «автора» и содержание заявления, послужившего поводом для его недобровольного освидетельство­

85

вания, постановки под диспансерное наблюдение или госпитализа ции в психиатрический стационар.

Суды при рассмотрении спора между пациентом и больницей не давали себе труд исследовать характер не предоставленной паци енту информации, чтобы установить, действительно ли она явля ется конфиденциальной информацией третьих лиц. Это позволяло психиатрическому учреждению объявлять любую содержащуюся в медкарте информацию затрагивающей интересы третьих лиц.

Так, Судебная коллегия Мосгорсуда (определение от 12 дека бря 2011 г. по делу №33-40923) оставила без изменения решение Симоновского районного суда г. Москвы от 14 июня 2011 г., кото рым постановлено отказать в удовлетворении исковых требований Ж. к ГУЗ г. Москвы «Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н.А.Алексеева о признании незаконным отказа в предоставле нии в полном объёме заверенной копии медицинской карты стацио нарного больного, обязании предоставить в полном объёме заверен ную копию медкарты.

Материалами дела установлено, что Ж. на основании решения Симоновского районного суда г. Москвы от 12 марта 2008 г. по заяв лению ПКБ № 1 им. H.A. Алексеева была госпитализирована в недо бровольном порядке и находилась там месяц. Данное решение суда было отменено определением Судебной коллегии по гражданским делам Мосгорсуда от 22 марта 2011 г.

Истица неоднократно обращалась к ответчику с заявлениями о предоставлении копии её истории болезни и получала отказ. В ответ на очередное заявление ей была предоставлена копия её медицин ской карты, в которой раздел «анамнез со слов дочери» был исклю чён (замазан корректирующей жидкостью).

По мнению Ж., предоставление карты не в полном объёме нару шает её права на получение информации о своей болезни, состоя нии здоровья и методах лечения, а также препятствует обжалованию решения суда о недобровольной госпитализации в больницу в2008 г.

В ответе от 10 декабря 2010 г. заместитель главного врача боль ницы по медицинской части Ш. сообщил Ж., что полная копия исто рии болезни предоставлена быть не может, т.к. в ней содержится информация, затрагивающая интересы третьих лиц. Ж. было разъ яснено, что ей или её представителю может быть предоставлена в доступной форме информация о состоянии её здоровья, включая

86

сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, воз можных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях

ирезультатах проведённого лечения.

Всвоих ответах на повторные обращения истицы главный врач больницы указал, что Ж. выдана история болезни, но с купирован ными страницами, поскольку в данном фрагменте истории болезни имеются сведения о третьих лицах, содержащие медицинскую тайну, сведения о врачах. Поэтому в полном объёме Ж. не может с ней озна комиться. В выданной копии её истории болезни отражена полная информация о состоянии её здоровья, диагнозе, методах и результа тах лечения, за исключением сведений, предоставленных дочерью Ж., которые касаются непосредственно самой дочери, а также её дочери, что является конфиденциальной информацией.

Согласно п. 1 Перечня сведений конфиденциального характера, утверждённого Указом Президента РФ от 06 марта 1997 г. №188 сведениями конфиденциального характера являются в том числе: сведения о фактах, событиях и обстоятельствах частной жизни граж данина, позволяющие идентифицировать его личность (персональ ные данные).

При таких обстоятельствах, по мнению Судебной коллегии, суд правомерно не принял доводы истицы во внимание.

Судебная коллегия сочла правомерным вывод суда о том, что получение Ж., как лицом, страдающим психическим расстройством, информации о характере имеющихся у неё психических расстройств

иприменяемых методах лечения может быть осуществлено вдоступ ной для неё форме, которая определяется врачами-психиатрами. Данное право врачей-психиатров установлено законом, Ж. предо ставлена копия истории болезни, за исключением сведений, затра гивающих интересы третьих лиц, а потому оснований для удовлетво рения исковых требований не имеется.

Кроме того, при вынесении решения суд учёл, что Ж. реализо вала своё право на обжалование решения от 12 марта 2008 г., кото рое отменено 22 марта 2011 г. до обращения Ж. в суд с данным иском, а именно, 18 апреля 2011 г.

Вданном деле факт конфиденциальности «замазанной» в исто рии болезни информации не очевиден. Суд не исследовал и не дал оценку указанной информации, взяв на веру мнение врача-

87

психиатра, который вначале охарактеризовал этот фрагмент как содержащий медицинскую тайну третьей стороны, не представив тому доказательств; сослался на наличие в ней сведений о врачах. В нашей практике имелся случай, когда заместитель главного врача одного из ПНД г. Москвы при отказе пациентке в предоставлении копии её медкарты сослался на наличие в ней персональных данных (год рождения, номер домашнего телефона и адрес проживания) сына пациентки, по инициативе которого она была освидетельство вана, не принимая во внимание тот факт, что сын постоянно про живает с матерью в одной квартире и их конфликт с многократ ными попытками сына признать мать психически больной длится уже много лет. Понятно, что указанные выше персональные данные сына не являются для матери тайной.

Заслуживает поддержки позиция тех судов, которые всё же при знавали незаконными действия администрации психиатрических учреждений, отказывавшей в предоставлении пациенту его мед карты со ссылкой на указанные обстоятельства.

Принципиально важным является решение Куйбышевского рай онного суда г. Омска от 9 июля 2004 г., удовлетворившего иск Шеста ковой Н.П. к ГУЗ «Омская клиническая психиатрическая больница им.Н.Н.Солодовникова». Суд указал, что имеющиеся в медицинской карте Д. сведения о лице, обратившемся с заявлением о его госпи тализации в психиатрический стационар, а также полученные от род ственников сведения об обстоятельствах жизни Д., необходимые для оценки его состояния, не составляют охраняемых законом интере сов третьихлиц. Кроме того, по мнению суда, «интересы третьихлиц подлежат защите медицинским учреждением только в случае, если они составляют предметврачебной тайны, поскольку только врачеб ную тайну это учреждение обязано хранить». Суд обязал главного врача больницы предоставить Шестаковой, являвшейся опекуном Д., медицинскую карту её подопечного для ознакомления, а также предоставить ей копии медицинских документов, отражавших состо яние его здоровья.

Отказывая в предоставлении медицинской карты, врачи не учи тывали, что сведения о лицах, сообщивших учреждению здравоох ранения о проявлении у гражданина признаков психического рас стройства, могут стать известны этому гражданину из материалов

88

гражданского дела, в рамках которого решается вопрос о его освиде тельствовании (госпитализации) в недобровольном порядке.

Этот вопрос был особенно актуален в связи с имевшими место случаями использования психиатрии в немедицинских целях. Понятие «интересы третьей стороны», слишком широкое и безгра ничное, требовало законодательного уточнения. Закон ставил инте ресы третьих лиц заведомо выше не только интересов, но даже прав самого пациента, не указывая при этом, как того требует законода тельная техника, что приниматься во внимание должны не инте ресы, а, прежде всего, права «третьей стороны» и уж, если и инте ресы, то не любые, а лишь законные интересы. Такой способ право вого регулирования фактически в каждом случае позволял отдавать предпочтение разного рода интересам и желаниям родственников пациента, включая меркантильные.

На стадии разработки законопроекта «Об основах охраны здоро вья граждан в Российской Федерации» нами было предложено сфор мулировать данную норму в следующей редакции: «Гражданину по его требованию предоставляются копии медицинских докумен тов, отражающих состояние его здоровья, если их предоставление не нарушает права и законные интересы третьих лиц и не создаёт угрозу для их безопасности». При этом мы исходили из положений Принципа 19 Принципов защиты психически больных лиц и улучшенияпсихиатрической помощи, утверждённых резолюцией Гене ральной Ассамблеи ООН от 17 декабря 1991 г. №46/119. В нём говорится, что право пациента на доступ к касающейся его инфор мации в истории болезни, которая ведётся психиатрическим учреж дением, может ограничиваться в целях предотвращения серьезного вреда здоровью пациента ириска для безопасности других лиц. При этом, как указывается далее в документе, в случае, если любая такая информация не сообщается пациенту, пациент или адвокат паци ента (если таковой имеется) уведомляется о несообщении этой информации и его причинах, и это решение может быть пересмо трено в судебном порядке.

Данный принцип не нашёл своего полного отражения в нор мах Закона о психиатрической помощи. Учёт психического состо яния гражданина согласно закону обязателен при предоставле нии ему информации о характере имеющегося у него психического расстройства и применяемых методах лечения (абзац третий ч.2 ст. 5). При этом закон не уточняет, что учёт психического состояния

89

гражданина должен производиться в целях предотвращения серьёз ного вреда его здоровью. Получение такой информации является правом гражданина. В свою очередь, ст. 9 Закона о психиатрической помощи, как уже отмечалось, наделяет врачей-психиатров правом, но не обязанностью предоставлять гражданину сведения о состо янии его психического здоровья и об оказанной ему психиатриче ской помощи. Кроме того и ч. 2 ст. 5, и ст. 9, как и другие нормы этого закона, распространяются на граждан при оказании (т.е. в процессе оказания) им психиатрической помощи (ч. 1 ст. 3 Закона о психиа трической помощи). Следовательно, существует риск отказа быв шему пациенту ПНД или психиатрического стационара в получе нии сведений о той помощи, которая ему была оказана в период его обследования или лечения. Такой отказ, впрочем, с учётом других положений закона будет считаться неправомерным.

Специальной нормы о порядке предоставления лицу копий его медицинских документов Закон о психиатрической помощи не содержит. На этом основании многие ПНД и стационары отказы вают гражданам в получении копий таких документов. Подобная практика является незаконной.

Так, Московский районный суд Санкт-Петербурга (решение от 18 ноября 2010 г. по делу №2-3784/10) неусмотрел нарушения закона в действиях должностного лица ПНД №8, отказавшего в выдаче К. копии её медицинских документов, поскольку, по мнению районного суда, Закон о психиатрической помощи является специальным по отношению кдействовавшим на тот момент положениям ст. 31 Основ.

Судебная коллегия по гражданским делам Санкт-Петербург ского городского суда отменила решение суда первой инстанции, указав в своём кассационном определении от 2 февраля 2011 г. №33-785/2011, что указанный вывод районного суда основан на неправильном толковании норм материального права. Закон о пси

хиатрической помощи не содержит прямого запрета на предо ставление пациентам копийдокументов, содержащих сведения об их состоянии здоровья, а ст.31 Основ прямо предоставляет гражданам право наполучение копиймедицинскихдокументов.

Основанием для отказа в предоставлении пациенту информации в виде копий меддокументов могут быть противопоказания с учётом его психического состояния. Однако в материалах дела не содер жится убедительных доводов, что предоставление К. копий двух эпи­

90

кризов, а также выписки из её амбулаторной карты может негативно сказаться на её психическом состоянии.

В ряде случаев пациенты добиваются не только признания дей ствий больницы незаконными, но и компенсации морального вреда, причинённого такими действиями.

Так, Московский районный суд г. Чебоксары (решение от 8 июля 2013 г. по делу №2-3834-13) взыскал в пользу Петрова Р.Н. с БУ Чувашской Республики «Республиканская психиатрическая боль ница» компенсацию морального вреда в сумме «...» руб. Определе нием Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда 4P решение оставлено без изменения.

Свой иск Петров мотивировал тем, что на основании ст. 24 (ч.2) и ст. 41 Конституции РФ и ст. 31 Основ трижды обращался с заявле нием к главному врачу больницы о предоставлении ему заверенных ксерокопий всех страниц медкарт стационарного и амбулаторного больного на его имя, имеющихся в данном медучреждении. Несмо тря на предусмотренную законом прямую обязанность медучрежде ний предоставлять гражданину по его требованию копии меддокументов, отражающих состояние его здоровья, больница на протя жении нескольких месяцев трижды под разными необоснованными предлогами отказывала истцу в его праве. Решением суда заявле ние Петрова в порядке главы 25 ГПК РФ о признании незаконными действий больницы было удовлетворено со ссылкой на ст.31 Основ и ст. 9 Закона о психиатрической помощи. Суд признал незаконным отказ больницы в предоставлении истцу копий его медкарт и обязал больницу выдать истцу заверенные копии испрашиваемых докумен тов. При этом судом установлено, что Петров к лицам, страдающим психическим расстройством, не относится. Решение суда вступило в законную силу.

Однако Петров вновь обратился в суд, указав, что незаконными действиями больницы ему причинён моральный вред, который выра зился в длительных нравственных страданиях, чувстве беспокой ства, несправедливости и разочарования от нарушения его прав. Он был вынужден корректировать свои личные и семейные планы, тратить личное время, в т.ч. на досудебную переписку, подготовку документов и многократные поездки в больницу, а впоследствии в суд и к судебным приставам-исполнителям. Ему пришлось прилагать

91

усилия физического, организационного и интеллектуального плана для того, чтобы побудить больницу соблюсти закон.Ситуация, в кото рую он попал, оказала негативное воздействие на состояние его здоровья, угнетающе действовала на его настроение и эмоциональ ный фон, усугубилась горьким осознанием того, что неправомер ные действия, от которых он пострадал, совершены государствен ным учреждением здравоохранения, существующим за счёт налого вых отчислений граждан и призванным охранять, а не нарушать их права. Истец также указал, что больница всячески оттягивала испол нение судебного решения и под разными предлогами уклонялась от выдачи копий медкарт.

Суд установил, что незаконными действиями ответчика нарушено неимущественное право истца на получение информации о состоя нии своего здоровья. Былотакже установлено, что истцу ещё до исте чения срока, отведённого для исполнительного производства, было сообщено о возвращении исполнительного листа ввиду невозмож ности исполнения. По сообщению судебного пристава, истцу предо ставлены копии с дубликатов медкарт, т.к. из объяснений работников больницы следовало, что оригиналы медкарт потеряны. В целях рас следования факта пропажи медкарт главным врачом больницы была создана комиссия, но попытки по отысканию меддокументации ока зались безрезультатными. С привлечением специалистов больницы были сделаны дубликаты карт. Однако доказательств вины ответ чика в длительности неисполнения судебного решения и незаконно сти его действий в ходе исполнительного производства не представ лено. Суд признал несостоятельным довод ответчика об истечении срока исковой давности компенсации морального вреда, поскольку в соответствии со ст. 208 ГК РФ исковая давность не распространя ется на требования о защите личных неимущественных прав и дру гих нематериальных благ, кроме случаев, предусмотренных законом.

Право гражданина на получение копий медицинских доку ментов распространяется на пациентов (включая бывших паци ентов) медучреждений любого профиля, в т.ч. психиатрического. Иное противоречило бы общим требованиям ч.2 и 3 ст.З Закона об охране здоровья о приоритете норм базового Закона об охране здоровья перед иными законами в случае возникновения коллизии норм. Данное универсальное для всех граждан (пациентов) право должно соблюдаться психиатрическими учреждениями с учётом

92

указанного выше принципа международного права —Принципа 19 Принципов защиты психически больных лиц и улучшения психиа трической помощи и исходя из положений абзаца третьего ч. 2 ст. 5 Закона о психиатрической помощи. То есть при решении вопроса о предоставлении гражданину копии его меддокументов медицин ским работникам следует проанализировать степень вероятности причинения серьёзного вреда здоровью пациента, а также возник новения угрозы (риска) безопасности других лиц, если копии этих документов будут гражданину выданы. Свой отказ в предоставле нии по заявлению гражданина копий его меддокументов, в частно сти копии амбулаторной карты, администрация ПНД или другой лечебной организации обязана мотивировать. Ссылка на то, что в карте имеются документы, затрагивающие интересы третьих лиц,

с1 января 2012 г. является незаконной.

4.В отличие от ч.4 ст. 31 Основ, ч.5 ст. 22 Закона об охране здо ровья вводит основание для получения гражданином медицинских документов, их копий и выписок из них. Теперь для получения ука занных документов требуется заявление пациента, составленное в простой письменной форме. Ранее практика требования от гражда нина письменного заявления на предоставление ему копий (выпи сок) меддокументов встречалась лишь в психиатрических учрежде ниях и только в случаях, когда пациент в своих намерениях упор ствовал, приходил в сопровождении юриста, а сопротивление адми нистрации учреждения оказывалось неэффективным.

5. Часть 5 ст. 22 Закона об охране здоровья, в отличие от ч. 4 ст. 31 Основ, является бланкетной нормой. В ней уполномоченному федеральному органу исполнительной власти предоставлено право (вменено в обязанность) устанавливать основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов. Соответствующий нор мативный правовой акт до настоящего времени не принят. Подго товленный Минздравом России проект документа неоднократно возвращался Минюстом России в связи с выявленными в нём недо работками, не позволяющими произвести его регистрацию.

В нашей практике уже имеются случаи, когда отсутствие данного нормативного правового акта способствовало нарушению права гражданина на предоставление необходимых ему копий документов. Так, сотрудник одной из клиник потребовал от бывшего пациента указать в заявлении явно избыточную информацию, касающуюся того, как пациент намерен распорядиться копиями медицинских

93

документов, а также написать расписку в том, что пациент обязу ется «не писать жалоб на врача». В другом случае обратившемуся за копией карты пациенту было заявлено, что «ничего гарантировать ему не могут», поскольку главный врач, от которого зависит решение вопроса, только что ушёл в отпуск, и заявление будет рассмотрено лишь «к концу лета». В ответ на просьбу зарегистрировать заявление и поставить на копии число, когда оно было принято, пациенту было сказано, что его заявление «никуда не денется и будет зарегистриро вано, как только у сотрудников появится на это время».

На практике возникают трудности при решении вопроса о спо собах предоставления гражданину копий медицинских докумен тов. Выписки и копии таких документов по заявлениям пациентов общесоматического профиля в случае, если пациент не может лично прийти в учреждение, обычно высылаются ему по почте по адресу, указанному в меддокументах. Иначе обстоит дело с пациентами психиатрического профиля, а также некоторыми другими катего риями пациентов, в отношении которых установлены дополнитель ные требования по обеспечению сохранения врачебной тайны. При менительно к гражданам, страдающим тяжёлыми психическими расстройствами, как уже указывалось, должны соблюдаться к тому же правила об учёте их психического состояния на момент получе ния меддокументации. По этим причинам возможности пересылки документов таким пациентам по почте или с использованием иных средств связи весьма ограничены.

По нашему мнению, заявление такого пациента (его представи теля) может быть направлено в медучреждение по почте и рассмо трено лечащим врачом, администрацией учреждения на предмет выявления обстоятельств, не позволяющих осуществить пересылку запрашиваемых документов. При возникновении у врача сомнений в подлинности заявления пациента, разночтений в адресе его про живания, а также при необходимости оценить психическое состо яние пациента, врач вправе предложить ему прийти на личный прием47 для решения вопроса о предоставлении ему меддокументов.

47 В соответствии с п. 2 Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений, утверждённого приказом Минздравсоцразвития России от 2.05.2012 №441н, справки и медицинские заключе ния выдаются гражданам при их личном обращении за получением указанных документов в медицинскую организацию при предъявлении документа, удо стоверяющего личность.

94

Так, Аксайский районный суд Ростовской области (решение от 13 июня 2013 г. по делу № 2-1069/13) отказал в удовлетворении заяв ления Папанова В.А. о признании незаконным бездействия Аксайского филиала ГКУЗ «Психоневрологический диспансер» по Ростов ской области и обязании предоставить копии меддокументов.

Папанов указал, что он направил заявление в филиал диспан сера с требованием предоставить надлежащим образом заверен ные копии документов, отражающих состояние его здоровья. Однако ответа не получил.

Суд установил, что указанное заявление поступило в Аксайский филиал ПНД, откуда запрашиваемые документы были направлены в Ростовский филиал ПНД районному врачу-психиатру. Истцу было направлено уведомление о передаче меддокументации районному психиатру.

Суд на основе анализа норм о врачебной тайне и праве паци ента на информацию (ст. 31 Основ, ст. 5 и 9 Закона о психиатриче ской помощи, ст. 13 Закона об охране здоровья) пришёл к выводу о необходимости предоставления гражданину сведений о состоянии его психического здоровья, а также меддокументации только при личном обращении гражданина в медучреждение, поскольку только при личном обращении можно гарантировать соблюдение врачебной тайны. Поэтому, по мнению суда, действия Аксайского филиала ПНД законны.

По свидетельству врачей-психиатров, передача копий меддоку ментов лично в руки пациента необходима также для того, чтобы пациент при получении таких копий мог сверить их с оригиналами и дать расписку в том, что копии соответствуют оригиналам доку ментов. Такая практика, на наш взгляд, заслуживает поддержки. В нашей работе приходится сталкиваться с ситуацией, когда психи атрическое учреждение выдает пациенту под видом копии его амбу латорной карты лишь часть содержащихся в ней документов. При этом полученные пациентом копии заверяются как копия амбула торной карты.

Порядок и сроки предоставления меддокументов, их копий (в т.ч. конкретизация способов их предоставления) должны быть незамедлительно утверждены Минздравом России. Представ ляется, однако, не вполне обоснованной передача федеральному органу исполнительной власти функций по установлению не только

95

порядка и сроков, но и оснований предоставления медицинских документов. Основанием, по нашему мнению, служит письменное заявление гражданина. Если под основаниями законодатель под разумевает цели, для которых гражданину необходимо получить указанные документы, то они не должны устанавливаться ни зако ном, ни тем более ведомственным нормативным актом. Они могут быть различны: консультирование у других специалистов; полу чение подтверждения проведённого исследования, выставленного диагноза, применения лекарственного средства; проверка записей врача для установления того или иного события или факта; уста новление обстоятельств применения недобровольных мер меди цинского характера и пр. Пациент не обязан разъяснять цели, кото рые он преследует. Исключение, по нашему мнению, может быть установлено для пациентов, страдающих тяжёлыми психическими расстройствами. Выяснение у такого пациента мотивов, по кото рым он запрашивает копии своих меддокументов, позволит врачу составить мнение о степени вероятности наступления негативных последствий, связанных с предоставлением больному таких доку ментов, для его психического состояния, а также о наличии/отсут ствии реальной угрозы безопасности других лиц.

Выяснение намерений пациента может также позволить врачу пресечь возможные нарушения положений ст. 8 Закона о психиа трической помощи, в соответствии с которой при реализации граж данином своих прав и свобод требования предоставления сведений о состоянии его психического здоровья допускаются лишь в слу чаях, установленных законами. С учётом конкретной ситуации врач вправе разъяснить пациенту, что те или иные лица (например, рабо тодатель при приёме на работу, не предполагающую психиатриче ских противопоказаний для её выполнения) не вправе требовать от него предоставления информации о состоянии его психического здоровья.

Некоторые медицинские работники склонны переоценивать значение ожидаемого нормативного правового акта, считая, что возможность реализации гражданином права на получение меддо кументов и их копий находится в прямой зависимости от принятия этого акта.

Такой случай произошел с пациенткой А., которая обратилась с письменным заявлением в ГКУЗ Московской области «Психиа трическая больница №24». В ответе (от 1 апреля 2013 г. №43) за

96

подписью главного врача больницы ей было сообщено, что согласно ч.5 ст. 22 Закона об охране здоровья пациент имеет право полу чить медицинские документы, их копии. Однако в связи с тем, что основания, порядок и сроки их предоставления до сих пор не уста новлены, А. может явиться лично в больницу, где ей будет предо ставлена информация о её диагнозе лечащим врачом, что преду смотрено ч. 2 ст. 22 Закона об охране здоровья. Таким образом, под предлогом отсутствия ведомственного нормативного акта было грубо нарушено право пациентки на получение медицинских доку ментов (копий, выписок), осуществлена подмена права, гарантиро ванное ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья, другим правом, которое установлено ч. 2 ст. 22 Закона.

Следует заметить, что отсутствие механизма реализации поло жений ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья не освобождает медуч реждение от обязанности предоставить пациенту запрашивае мые им документы в разумные сроки. Указанное право пациента по своей природе является конституционным, оно гарантировано ст. 29 (ч.4) Конституции РФ и в силу ст. 18 Конституции РФ явля-. ется непосредственно действующим. Отсутствие нормативного правового акта48, устанавливающего основания, порядок и сроки

48 На сайте Минздрава России (http://www.rosminzdrav.ru/news/2013/ 08/09/proekt-prikaza) размещён проект приказа об утверждении основа

ний, порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них. Согласно документу предоставление пациенту (его закон ному представителю, доверенному лицу) копий меддокументов и выписок из них по его желанию осуществляется не чаще одного раза в месяц, за исключе нием случаев, когда необходимость получения копий меддокументов и выпи сок из них предусмотрена законодательством в целях реализации прав или обя занностей пациента. Бесплатное предоставление копий (выписок) осущест вляется за определённый период времени, однократно в 1 экземпляре. Повтор ная выдача осуществляется за плату. При подаче заявления, а также при лич ном получении меддокументов пациент предъявляет документ, удостоверяю щий личность. Законный представитель (доверенное лицо) пациента дополни тельно предъявляет документ, подтверждающий его полномочия. Заявление составляется в свободной форме и содержит: фамилию, имя, отчество пациента (представителя), его адрес места жительства, почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений, номер телефона; наименование меддоку ментов, копии которых пациент намерен получить, либо сведения, отражаю щие состояние здоровья пациента, которые должна содержать выписка; све дения о способе получения меддокументов (при личном обращении, по почте, в электронной форме). Регистрацию и хранение заявлений, оформление копий

97

предоставления меддокументов, их копий и выписок из них, должно компенсироваться прямым действием Конституции РФ, имеющей высшую юридическую силу

Так, Норильский городской суд Красноярского края (решение от 7 марта 2014 г. по делу №2-479/2014) удовлетворил в полном объ ёме исковые требования Павлова B.C. к КГБУЗ «Красноярский крае вой психоневрологический диспансер №5». Суд признал отказ ПНД в предоставлении Павлову копии его медкарты амбулаторного боль ного незаконным, обязал учреждение предоставить истцу копию медкарты, а также взыскал с диспансера в пользу истца все судеб ные расходы.

Павлов в 2008 г. проходил стационарное обследование у ответ чика по направлению военкомата. В 2013 г. при попытке трудоу стройства водителем транспортного средства при прохождении мед комиссии выяснилось, что он признан негодным к военной службе по состоянию здоровья. В ноябре 2013 г. он обратился в ПНД с заявле нием о предоставлении ему копии амбулаторной карты, на что полу чил ответ, в котором ответчик просил конкретизировать перечень сведений, которые необходимы Павлову. В декабре 2013 г. истец повторно обратился к ответчику и получил ответ того же содержания.

меддокументов и их выдачу осуществляет работник, назначенный руководи телем медорганизации. Основанием для предоставления оригиналов меддо кументов пациента является запрос иной медорганизации в связи с проведе нием обследования, лечения пациента, медицинских экспертиз, медосвидетельствований и в иных случаях, связанных с оказанием пациенту медицин ской помощи. В случае предоставления пациенту оригинала меддокумента в медорганизации сохраняется его копия. В случае если в медорганизации осу ществляется ведение меддокументов в электронной форме с использованием информационной системы, пациенту предоставляются копии меддокументов на бумажном носителе. Срок предоставления не должен превышать 30 кален дарных дней со дня регистрации заявления, за исключением случаев необхо димости получения меддокументов в целях оказания пациенту медпомощи в экстренной или неотложной форме либо когда в заявлении определён иной срок предоставления. Копии меддокументов заверяются на последней стра нице отметкой «Копия верна», подписью ответственного медработника с ука занием его должности и даты выдачи копии, а также круглой печатью, на отти ске которой должно идентифицироваться полное наименование медоргани зации. В медорганизациях, оказывающих психиатрическую помощь, могут использоваться специальные печати и штампы без указания профиля меди цинской помощи.

98

Всудебном заседании представитель ответчика исковые требо вания не признала, мотивируя тем, что в настоящее время уполно моченным органом не установлены основания, порядок и сроки пре доставления копий меддокументов.

Суд установил, что ответчиком фактически было отказано Пав лову в выдаче копии медкарты и предложено конкретизировать перечень сведений и документов, копии которых ему необходимы.

Суд указал, что Закон об охране здоровья прямо устанавливает обязанность лечебного учреждения предоставить пациенту доку менты, отражающие состояние его здоровья, а также их копии.

Отсутствие установленных уполномоченным федеральным орга ном исполнительной власти оснований, порядка и сроков предостав ления меддокументов и их копий, по мнению суда, не можетявляться основанием для отказа в предоставлении гражданину копий меди цинских документов, к которым, в частности, относится медкарта амбулаторного больного.

Впсихиатрии вопрос о предоставлении гражданину меддокумен тов всегда стоял особенно остро. По данным проведённых монито рингов, пациентам психиатрических учреждений было невозможно получить даже выписку из истории болезни. Такая практика была выявлена в 73% стационаров.49 Большинство врачей-психиатров полагали, что информация пациенту может быть предоставлена только в устной форме в виде разъяснений и никаких документов пациенту на руки выдавать не следует. Это объяснялось стремле нием «не допустить суицид», предотвратить у пациента «формиро вание сутяжных наклонностей» и др. При этом большинство лечеб ных учреждений, отказывая пациенту в предоставлении выписки из истории болезни, считали возможным и даже нужным выдать её родственникам «в интересах больного», что являлось не только нарушением права пациента на информацию, но и разглашением врачебной тайны.

Инерция прежних лет, когда психиатрия была закрытой дисци плиной, продолжает сохраняться и сейчас. По данным А.Я. Пере-

хова, больше половины (56%) психиатров считают, что больному

49 Виноградова Л.Н., Савенко Ю.С., Спиридонова Н.В. Мониторинг пси хиатрических стационаров России / / Независимый психиатрический журнал, 2004. №3.

99

не следует сообщать диагноз его заболевания, названия лекар ственных средств, трудности, возникающие при лечении и возмож ные осложнения.50 Несмотря на уменьшение количества психиа тров, отрицающих необходимость сообщения пациенту правдивой информации, 90-95% больных при выписке из стационара не полу чают выписной эпикриз. В качестве обоснования указывается, что эпикриз будет направлен по почте районному психиатру в диспансер («узнаете там»). Получила распространение практика выдачи «извещения (справки) о выписанном пациенте» с указанием шифра диагноза по МКБ-10, сроков пребывания в лечебном учреждении и рекомендованного амбулаторного лечения. Но даже такого «изве щения» не получают до 20% пациентов.

Девяти пациентам из десяти районный психиатр отказывает в просьбе выдать на руки копию эпикриза или выписку из истории болезни. На прямые вопросы о своём диагнозе 60-70% больных получают ответы о «душевном страдании», «эндогенной болезни», «нервном срыве» и т.п. В то же время родственники пациентов полу чают правдивую информацию в 80-85% случаев. По рекомендации врачей они не показывают больным их медицинские документы и могут в принципе использовать эту информацию вопреки интересам больного. Только 20-25% пациентов знают, какое лечение они полу чали в стационаре, 60-65% имеют неполную и неточную информа цию, а 10-20% больных не имеют никакой информации.

По нашим наблюдениям, на большую часть присылаемых по почте заявлений о высылке копии медицинской карты ответы не даются. В некоторых случаях ответы приходят лишь на повторные заявле ния спустя несколько месяцев и не содержат надлежащей аргумен тации отказа в предоставлении документов. Если мотивы отказа приводятся, то они, зачастую, носят надуманный и даже абсурдный характер. Лечебные учреждения ссылаются, например, на норму о врачебной тайне, которая, якобы, не позволяет предоставлять паци ентам информацию о них самих. В своём ответе они указывают, что сами направят выписку из истории болезни по запросу того лечеб ного учреждения, для визита в которое гражданин просит предоста вить ему копии документов. Дезориентируют пациента, ссылаясь на то, что предоставление копий меддокументов возможно только по

50 Перехов В.Я. Этико-правовые проблемы правдивости в отечественной психиатрии / / Независимый психиатрический журнал, 2010. №4.

100

запросу правоохранительных органов и суда. В личной беседе руко водители лечебных учреждений объясняют сокрытие информации опасением, что пациент начнёт жаловаться, узнав, что находился на лечении, якобы, «добровольно», хотя на самом деле согласие на лече ние не подписывал; что его лечили препаратом, которое он просил не применять, а использовать другое лекарственное средство и т.д.

При отказе в предоставлении пациенту копии его амбулатор ной карты руководство ПНД иногда ссылается на то, что в карте пациента имеются не только медицинские, но и иные документы (запросы, заявления, судебные решения и т.д.), и поскольку они не отражают состояние здоровья пациента, они могут ему не выда ваться и не ксерокопироваться.

С такой позицией иногда соглашается и суд.

Так, Судебная коллегия по гражданским делам Белгородского областного суда (кассационное определение от 26 января 2012 г. №33-255) оставила без изменения решение Октябрьского район ного суда г. Белгорода от 29 ноября 2011 г., которым было отка зано в удовлетворении заявления С., просившего признать незакон ным бездействие должностных лиц ОГКУЗ «Белгородская област ная клиническая психоневрологическая больница» по непредоставлению ему копии его медкарты. С. просил обязать должностных лиц больницы выдать ему полную копию медкарты.

С. пояснил, что 23 июня 2011 г. он обратился в медучреждение с заявлением о предоставлении ксерокопии его медкарты, что выпол нено не было. С. указал, что медучреждением вадрес ВВК МЧСУМВД по Белгородской области была предоставлена недостоверная инфор мация о том, что он в 2000-2008 г. не проходил лечение в ПНД, и про сил обязать медучреждение предоставить надлежащие сведения.

Суд установил, что С. на стационарном лечении в больнице не находился, за ним было установлено диспансерное наблюдение.

Признавая необоснованными требования С., суд исходил из того, что Основы и Закон о психиатрической помощи предусматривают выдачу копий меддокументов, отражающих состояние здоровья пациента, но не предусматривают выдачу в полном объёме копий амбулаторных карт и историй болезни, содержащих и другие сведе ния, используемые в работе врача.

Судебная коллегия согласилась с выводом суда, поскольку, по её мнению, законодательство определяет перечень сведений, которые

101

могут быть предоставлены гражданину, а положения Закона о пси хиатрической помощи, являющегося специальным по отношению к Основам, не нарушают гарантированных ст.31 Основ прав кассатора.

Аналогичный вывод был сделан Судебной коллегией по граж данским делам Санкт-Петербургского городского суда (кассацион ное определение от 10 мая 2011 г. №6657), оставившей без изме нения решение Приморского районного суда Санкт-Петербурга от 28 января 2011 г., которым было отказано в удовлетворении заявле ния Г. об оспаривании действий и.о. главного врача ГУЗ «Психонев рологический диспансер №2» по непредоставлению копии медкарты

иобязании предоставить её заверенную копию.

Г.указал, что обратился ПНД с просьбой о предоставлении ксе рокопии находящейся в диспансере своей медкарты в полном объ ёме. И.о. главного врача Б., ссылаясь на ст. 5 и 9 Закона о психиа трической помощи и ст. 31 Основ, ответил, что указанные норматив ные акты предусматривают выдачу копий меддокументов, отражаю щих состояние здоровья пациента, но не предусматривают выдачу в полном объёме копий амбулаторных карт, историй болезни, содер жащих и другие сведения, используемые в работе врачей, в связи с чем выдать полную копию амбулаторной карты не представляется возможным.

Г.посчитал отказ необоснованным. Законом никаких ограничений в предоставлении гражданам информации не установлено, действи ями указанного должностного лица нарушено его право на доступ к информации, непосредственно затрагивающей его права и свободы.

Как указано в кассационном определении, Судебная коллегия полагает возможным согласиться с указанным выводом, поскольку законодательство определяет перечень сведений, которые могут быть предоставлены гражданину, а также форму их предоставления.

Похожий случай имел место и в нашей практике. Отказ заме стителя главного врача ПНД № 19 г. Москвы предоставить гр. 3. копию её медицинской карты был обжалован нами в суд. Пред ставляя интересы гр. 3., нам удалось доказать, что «отражающим состояние здоровья медицинским документом» в контексте ч.5 ст. 22 Закона об охране здоровья являются не только отдельные

102

содержащиеся в карте документы, но и сама медицинская карта в целом. Такой вывод следует из приказа Минздравсоцразвития Рос сии от 22 ноября 2004 г. №255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на полу чение набора социальных услуг», которым утверждена учётная форма №025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного» и учётные формы других медицинских документов (контрольной карты диспансерного наблюдения, направления на госпитализа цию, восстановительное лечение, обследование, консультацию и т.д.). Это же подтверждает и приказ Минздрава России от 31 дека бря 2002 г. №420 «Об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учрежде ний». С целью упорядочения ведения и использования первичной медицинской документации в указанных учреждениях, приведения её к единой системе стандартов, обеспечения полноты и достовер ности информации о социально значимых заболеваниях приказом утверждена учетная форма №030-1/у-02 «Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью».

Бутырский районный суд г. Москвы (решение от 18 марта 2011 г. по делу №2-1264/11) согласился с нашим мнением и, признав дей ствия заместителя главного врача ПНД незаконными, обязал ПНД выдать гр. 3. медкарту. Суд в своём решении указал, что внесён ные в медкарту заявление сына пациентки, переписка с различными организациями являются документами, составляющими медкарту, а сама карта пациента целиком является меддокументом, т.к. каж дый составляющий её документ влияет на принятие решения об освидетельствовании пациента, методах и сроках лечения. В ука занных документах содержатся также и другие сведения, затраги вающие интересы пациентки,в частности информация о предостав лении запрашивающим органам сведений о диагнозе её заболевания.

Впоследствии при изучении выданной диспансером по решению Бутырского районного суда копии амбулаторной карты выявились серьёзные нарушения, допущенные врачами диспансера. Отсут ствовало письменное согласие пациентки на психиатрическое осви детельствование, проведённое врачами диспансера по заявлению её сына. Обнаружился факт выдачи диспансером неустановленным лицам подложной справки о нахождении данной пациентки на дис пансерном «учёте». Вто же время в медкарте было указано, что в этот день была выдана справка о том, что пациентка под диспансерным

103