Материалы / 02. Хроническая свинцовая интоксикация

Острые отравления, наблюдающиеся обычно в быту, протекают тяжело, с развитием коматозного состояния, судорожных приступов. По выходе из комы у больных наблюдаются галлюцинаторная спутанность, пирамидные двигательные расстройства, общие или джексоновские эпилептические припадки.

В настоящее время практически не встречаются тяжелые формы свинцовой интоксикации, преобладают стертые клинические или начальные (доклинические) формы.

Особенности воздействия свинца на детский организм

Свинец является одним из наиболее опасных для плода и новорожденного ксенобиотиков. Наличие повышенного уровня свинца в организме матери обусловливает повышенное поступление его через фетоплацентарный барьер в организм плода, что приводит к выкидышам, преждевременным родам, мертворожденности, задержке внутриутробного развития, увеличению периода адаптации новорожденых.

Некоторые эпидемические исследования свидетельствуют о том, что дозозависимое увеличение процента преждевременных родов и задержки роста и созревания плода наблюдаются при концентрации свинца в крови матери 15 мкг/дл.

При концентрации свинца в крови ребенка выше 10 мкг/дл происходит снижение коэффициента умственного развития (IQ). Изменяется двигательная активность, координация движений, время зрительно- и слухомоторной реакции, появляются нарушения чувствительности, ухудшается слуховое восприятие и память. Возможна задержка интеллектуального и в целом психического развития детей. Страдает внимание и умение сосредоточиться. В старшем возрасте накопление свинца в организме приводит к трудностям в обучении - страдает способность к чтению и решению математических задач, причем тем сильнее, чем выше уровень свинца в крови ребенка. Кроме того, свинец вызывает поведенческие нарушения у детей. Появляется гиперактивность, поведение становится агрессивным, с антисоциальными тенденциями. Отставание в росте и потеря слуха также могут быть результатом свинцового отравления.

Высокая степень риска свинцового отравления отмечается у детей младшего возраста. Это объясняется тем, что детский организм сорбирует до 40% поглощенного с пищей свинца, в то время как организм взрослого – от 5 до 10%. Кроме того, нервная система у детей более чувствительна к вредному воздействию свинца, так как находится в стадии формирования.

Следует также учитывать, что дети имеют привычку класть в рот руки, а также лизать, жевать и есть различные не предназначенные для питания предметы, на которых может быть свинцовая пыль. Важно знать, что любое строение или детские игрушки, окрашенные свинцовыми красками, являются источниками опасности для детей. Маленькие дети могут есть штукатурку,

осыпающуюся краску, грызть мебель, обои, почву. Маленькие дети значительное время проводят на игровых площадках, почва которых может быть загрязнена свинцом.

Серьезную опасность представляют аккумуляторные батареи, вода из свинцовых труб и кранов в старых водопроводных системах, обувь и одежда взрослых, имеющих на производстве или в быту контакт со свинцом, загрязненные пищевые продукты. Анализы пищевых проб показывают, что в 3,5% проб присутствует свинец в концентрациях, превышающих ПДК. Источниками воздействия свинца на маленьких детей являются газеты и журналы на цветной бумаге, так как в цветных типографиях краска содержит высокие концентрации свинца.

При воздействии на детей малых доз свинца при отсутствии отклонений в состоянии здоровья выявляются гематологические изменения – изменение формы эритроцитов и нарушения осмотической резистентности мембран эритроцитов.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика свинцовой анемии проводится с другими видами анемии.

Для железодефицитной анемии характерно снижение уровня сывороточного железа, положительный эффект от лечения железосодержащими препаратами и отсутствие характерных для свинцовой интоксикации нарушений порфиринового обмена.

Гемолитические анемии, в зависимости от преобладания внутрисосудистого или внутриклеточного гемолиза, проявляются увеличением свободного гемоглобина плазмы, гемоглобинурией, гипербилирубинемией, спленомегалией, отсутствием нарушений порфиринового обмена.

Талассемия носит семейный характер, характеризуется появлением мишеневидных эритроцитов, спленомегалией, гипербилирубинемией, отсутствием нарушений порфиринового обмена.

Острая перемежающаяся порфирия является редким наследственным заболеванием доминантного типа, чаще встречается в странах Скандинавии, наиболее часто развивается у мужчин 20-30 лет, легко провоцируется алкоголем и барбитуратами. Для острой перемежающейся порфирии характерно наличие абдоминального синдрома и полиневритических нарушений. Клинически может напоминать свинцовую колику. Вследствие нарушения миелинообразования у пациентов могут наблюдаться выраженные парестезии, полиневриты с развитием парезов, параличей,

эпилептиформных припадков. Цвет мочи у таких пациентов приобретает красноватый оттенок. При этом нарушения порфиринового обмена имеют отличия: повышается уровень порфобилиногена и уропорфирина (при сатурнизме эти показатели в норме). Содержание дельта-АЛК может быть повышено.

Врожденная эритропоэтическая порфирия Гюнтера (болезнь Гюнтера) регистрируется в семьях среди братьев и сестер одного поколения вследствие фотосенсибилизации. Чаще в весенне-летний период вскоре после инсоляции на фоне зуда на открытых участках кожи появляются буллезные элементы с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Длительное хроническое течение сопровождается в последующем выраженными дистрофическими изменениями кожных покровов с вовлечением глубжележащих участков (с повреждением хрящей ушной раковины, помутнением роговицы и хрусталика и др.).

Эритропоэтическая протопорфирия – также генетически детерминированное заболевание. Повышено содержание протопорфиринов в эритроцитах. Заболевание часто протекает по типу солнечной крапивницы, световой оспы, отеков Квинке, каждый раз рецидивируя после инсоляции.

Эритропоэтическая копропорфирия – генетически обусловленное заболевание, характеризующееся высоким содержанием копропорфирина в эритроцитах при нормальном содержании порфиринов в моче и кожными проявлениями, аналогичными таковым при эритропоэтической протопорфирии.

Поздняя кожная порфирия. Отмечается высокая чувствительность к ультрафиолетовым лучам с появлением на открытых участках тела подэпидермальных пузырей (на лице, тыльной поверхности кистей). На месте пузырей образуются корочки, после отторжения которых часто остаются рубцы. На фоне заболевания часто наблюдается хронический гепатит. Характерна гиперсидеремия (повышение железа в сыворотке крови).

Нарушения порфиринового обмена может нарушаться при отравлениях различными ядами – метгемоглобинообразователями, фтором, фосфором, акрилатами, оксидом углерода и др.

Ниже приводится таблица содержания различных порфиринов при различных патологических состояниях.

Изменения содержания порфиринов и их предшественников при первичных порфириях и отравлении свинцом [Справочник «Медицинские лабораторные технологии» под ред проф. А. И. Карпищенко. – СанктПетрербург: «Интермедика» 2002 г, том 2, стр. 120].

Примечание:

- незначительное увеличение,- увеличение,- значительное увеличение, N – норма,

ПБГ – порфобилиноген, уро - уропорфириноген, копро – копропорфирин, прото – протопорфирин.

Свинцовую колику необходимо дифференцировать с острым животом. При этом учитывают данные анамнеза, характер болей в животе, наличие запора при колике, уменьшение болей в животе при пальпации, отрицательные симптомы раздражения брюшины. При колике поведение больного беспокойное, он возбужден, мечется по комнате, не находит себе места. Очень характерны красный цвет мочи и выраженные нарушения порфиринового обмена.

Неврологические синдромы (астено-невротический и астеновегетативный синдромы, токсическая энцефалопатия и полиневропатия) требуют дифференциальной диагностики с теми же синдромами иного генеза

– эндокринного, алкогольного и др.

Токсический гепатоз при сатурнизме необходимо дифференцировать с гепатитами другой этиологии – вирусной, алкогольной и др.

Лечение

Лечение зависит от степени тяжести заболевания. Из медикаментозных средств наиболее эффективно использование комплексонов. Это производные полиаминокарбоновых кислот - кальциевые соли ЭДТА, которые в результате замещения атома кальция атомом свинца образуют с последним малотоксичные, хорошо растворимые комплексы. Эти комплексы быстро выводятся из организма. Наиболее часто используют тетацинкальций и пентацин.

При тяжелой степени интоксикации и при лечении свинцовой колики назначают тетацин-кальций 10% по 20 мл 1 раз в день внутривенно - три трехдневных курса с перерывами по 3-4 дня (всего 9 вливаний). При выраженной форме “свинцовой колики” тетацин-кальций в первые сутки можно вводить 2 раза с интервалом не менее 6 часов. При легкой степени интоксикации тетацин-кальций назначается по схеме: два 3-дневных курса с интервалом между ними в 3-4 дня (всего 6 вливаний).

Лечение солями ЭДТА проводится только в условиях стационара, так как возможны аллергические реакции и другие побочные эффекты: повышение температуры тела, недомогание, озноб, обострение симптомов заболевания. Причинами этого считают отщепление металлов от ферментных систем, образование металлокомплексов, выведение микроэлементов, необходимых для жизнедеятельности организма, в частности железа, меди, кобальта. При лечении комплексонами необходим лабораторный мониторинг.

Пентацин по сравнению с тетацин-кальцием более эффективен. Назначают его внутривенно струйно медленно по 20 мл 5% раствора. На курс лечения назначают 6 вливаний – 2 цикла по 3 ежедневных вливания с интервалом между ними в 4-5 дней.

Назначают также D-пеницилламин (купренил) - при легкой степени интоксикации 300-450 мг в сутки, при выраженной - 600-900 мг в сутки. С выделительной целью возможно использование тиосульфата натрия внутривенно, но эффективность его существенно ниже.

Помимо элиминационной (выделительной) терапии, для улучшения метаболизма в нервной ткани широко применяют витамины группы В (В1 и В6, препарат мильгамма), ноотропы (пирацетам, луцетам, аминалон и др.), церебропротекторы (церебролизин, церебролизат), средства, улучшающие кровообращение в ЦНС (кавинтон, актовегин и др.). Используются также седативные средства (валериана, пустырник) и транквилизаторы (триоксазин, медазепам, мепротан и др.).

Находят применение также препараты, направленные на общее повышение защитной реактивности организма и коррекцию энергетического метаболизма, нарушения которого характерны для действия свинца (адаптогены – китайский лимонник, элеутерококк, женьшень; биостимуляторы, поливитаминные комплексы и макроэрги (АТФ)).

Введение глутамината натрия в питье крысам приводит к значительному ослаблению токсических эффектов свинца. Этот препарат можно применять и для лечения, и для профилактики свинцового отравления (т.н. токсикодинамическая биопрофилактика).

При поражении печени показаны т.н. гепатопротекторы (карсил, эссенциале, легалон, лив-52 и др.).

При свинцовой колике дополнительно назначают М-холинолитики (метацин, платифиллин, атропина сульфат), миотропные спазмолитики, 25% раствор магнезии сульфата, 0,5% раствор новокаина внутривенно, грелки на живот и теплые ванны.

В отсутствие свинцовой колики возможно назначение физиотерапевтических процедур. Применяют 4-камерные ванны, сероводородные и хвойные ванны, озокеритовые, парафиновые и грязевые аппликации и ПеМП на конечности, диатермию печени, массаж воротниковой зоны. Показано санаторно-курортное лечение в санаториях, имеющих сероводородные источники.

Профилактика.

Проблема “свинец и здоровье человека” является одной из наиболее актуальных проблем медицины труда и экологии. Решение этой проблемы ведется по многим направлениям. Это, в частности, мероприятия, направленные на уменьшение концентраций свинца в воздухе рабочей зоны, уменьшение загрязнения окружающей среды.

Возможно усовершенствование технологических процессов, герметизация оборудования. В некоторых случаях можно заменить токсичный свинец другим менее токсичным веществом (например, при паяльных работах свинец частично заменяют оловом). Проводится влажная или вакуумная

уборка производственных помещений, осуществляется эффективная вентиляция.

Для защиты кожи следует использовать перчатки, для защиты органов дыхания – респираторы. Спецодежду можно использовать только на производстве. Не допускается приносить загрязненную одежду домой, поскольку при этом свинец может распространяться в домашней обстановке и оказывать неблагоприятное воздействие на членов семьи.

Запрещается принимать пищу, пить и курить на рабочих местах и в рабочих помещениях. Не следует жевать во время работы жевательную резинку, есть семечки. Для мытья рук перед едой или курением рабочие должны использовать 1% раствор уксусной кислоты. Рекомендуется как можно чаще мыть руки, после работы принимать душ. Перед едой и после работы следует полоскать полость рта и чистить зубы.

С целью раннего выявления свинцового отравления проводятся периодические медицинские осмотры лиц, контактирующих со свинцом. Дополнительными медицинскими противопоказаниями для работы со свинцом и его неорганическими соединениями являются следующие: содержание гемоглобина менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин; хронические, часто обостряющиеся заболевания печени; хронические заболевания периферической нервной системы. Периодические медицинские осмотры проводят 1 раз в год с участием терапевта и невролога. Из лабораторных исследований обязательны определение количества эритроцитов, ретикулоцитов, эритроцитов с базофильной зернистостью, определение количества дельта-аминолевулиновой кислоты или копропорфирина в моче.

Диета лиц, контактирующих со свинцом, должна содержать достаточное количество энтеросорбентов растительного происхождения - так называемых пищевых волокон – структурных полисахаридов, которые не перевариваются в кишечнике человека, связывают свинец и другие тяжелые металлы, а также стимулируют их выведение из организма. К пищевым волокнам относятся клетчатка, целлюлоза, гемицеллюлоза, пектин, легнин. Особенно богаты пищевыми волокнами яблоки, свекла, морковь, фасоль, слива, черная и красная смородина. Эти продукты, а также многие другие овощи и фрукты, являются как бы естественными комплексообразователями, препятствуя задержке свинца в организме (т.н. токсикокинетическая биопрофилактика) (8). Они применяются не только при производственном контакте со свинцом, но и в экологически неблагополучных регионах для профилактики негативного воздействия тяжелых металлов на организм проживающих там людей.

Рабочим, контактирующим со свинцом, рекомендуется прием фруктовых соков с мякотью (300 г в день). В профилактических целях могут использоваться продукты, содержащие яблочный пектин, - мармелад, кисели, муссы и др.

При свинцовой интоксикации показана высокая эффективность яблочного, цитрусового, свекловичного пектина и других

пектинсодержащих препаратов и пищевых добавок, разработанных и принятых в производство. Экспериментально доказано, что наиболее высокой комплексообразующей способностью обладает свекловичный пектин.

Помимо выделительной активности, пектины способствуют снижению содержания в крови липопротеидов низкой плотности и холестерина, а также поддерживают нормальное функционирование кишечника.

С целью коррекции метаболических сдвигов у работающих в контакте со свинцом можно применять БАД с рекиценом-РД (регулятором кишечных ценозов растительно-дрожжевым). Основу препарата составляет продукт безалкогольной ферментации пшеничных отрубей уникальным штаммом винных дрожжей. В состав БАД входят пищевые волокна, инактивированные температурой, винные дрожжевые клетки, микроэлементы, витамины В1, В2, В6, РР, D2, незаменимые аминокислоты, пептин и др. Являясь энтеросорбентом, выводит из организма экзогенные и эндогенные токсины, восстанавливает моторику кишечника, устраняет дисбактериоз, нормализует углеводный и жировой обмен. Позитивный эффект рекицена подтвержден у работников кабельного производства, контактирующих со свинцом, с выявленной при проведении периодического медицинского осмотра гиперкопропорфиринурией. Отмечено снижение содержания копропорфирина в моче и небольшое снижение уровней бета-липопротеидов и глюкозы в сыворотке крови при применении БАД с рекиценом. Устранение атерогенных сдвигов сыворотки крови, нормализующее влияние на углеводный обмен, а также благоприятное влияние на обмен порфиринов у лиц с изначально выявленной гиперкопропорфиринурией позволяют рекомендовать эту биологически активную добавку к широкому использованию для профилактики хронической свинцовой интоксикации в качестве составляющей лечебно-профилактического питания.

Оценка эффективности препарата Bio-Normalizer (BN) – сублимата папайи, включающего аминокислоты, витамины и другие биологически активные вещества – при носительстве свинца и хронической свинцовой интоксикации показала, что дозировка препарата должна определяться индивидуально с учетом выраженности интоксикационного процесса. Практически во всех группах наблюдения исследователями было отмечено снижение уровня дельта-аминолевулиновой кислоты в моче и субъективное улучшение самочувствия у большинства пациентов; направленность изменений значений других показателей (копропорфирина, липопротеинов и др.) была различной.

В последние десятилетия возрос интерес к альгинатам в связи с их способностью уменьшать всасывание и активизировать выведение радионуклеидов и некоторых тяжелых металлов. Сырьем для получения альгинатов служат морские бурые водоросли. Благодаря их полной безопасности, хорошим вкусовым качествам, а также уникальному сродству к двухвалентным металлам (в частности, к свинцу), они нашли широкое использование в качестве профилактических средств в виде пищевых

добавок. Альгинаты являются природными сорбентами и в настоящее время рассматривают как элемент “компенсационной экологии”. По данным американских исследователей, применение альгинатов достоверно снижает резорбцию металлов в организме на 30-50%. К достоинствам альгинатов, содержащих кальций, относится и низкая активность в отношении железа. Кроме того, они являются активными гепатопротекторами. Одним из препаратов, используемых для выведения свинца из организма работающих, является “Альгисорб”. У рабочих аккумуляторного производства с признаками сатурнизма отмечали улучшение самочувствия, уменьшение болевого синдрома в конечностях и др. (НИИ медицины труда РАМН, 2000).

Диета работающих в контакте со свинцом должна содержать большое количество аскорбиновой кислоты в продуктах, не подвергнутых термической обработке (т.е. в виде салатов). Рекомендуется ежедневный прием витамина С в течение 1 месяца не реже 2 раз в год.

Известно, что свинец является тиоловым ядом, т.е. блокирует сульфгидрильные (тиоловые) группы белков. Ввиду такого очевидного сродства к сере весьма целесообразно вводить в рацион серосодержащие продукты - белокочанную капусту, которая содержит много серы, морскую капусту, салат. С той же целью внутрь назначают сульфидные минеральные воды (Нарзан, Джемрук, Московская, Славяновская) по 2/3 стакана 2 раза в день. Показаны также сероводородные ванны при температуре воды 37С через день.

Установлено, что низкое содержание кальция, железа, цинка и магния в пищевом рационе увеличивает поглощение свинца. Это обусловлено тем антагонизмом, в который вступает свинец в желудочнокишечном тракте с этими двухвалентными металлами. Поэтому предлагаемый в столовой предприятия рацион, как и домашнее питание рабочих, должны содержать большое количество железа и кальция, например, нежирную говядину, кисломолочные продукты, сыры, бобовые, гречневую крупу и др. Диета должна быть богата магнием, бетакаротином. Насыщение витаминами и микроэлементами обеспечивается и использованием блюд из морепродуктов (рыбы, креветок, морской капусты).

Для хронической свинцовой интоксикации характерны нарушения липидного обмена – атерогенные сдвиги в сыворотке крови, более раннее развитие атеросклероза и артериальной гипертензии. Поэтому целесообразно ограничение применения животных жиров (жирных сортов мяса и др.) и преимущественное применение растительных жиров – оливкового, кукурузного и подсолнечного масел, добавляемых в пищу в неизменном виде, а также употребление блюд из овсяных хлопьев, черноплодной рябины.

Для повышения токсикорезистентности рекомендуется применять продукты, обладающие свойствами адаптогенов: грецкие орехи, сок моркови, гранаты.

Наиболее целесообразно применение комплексных диет и сложных по составу лечебно-профилактических продуктов. В этом случае обеспечивается

необходимый синергизм (т.е. взаимное потенцирование, или усиление) различных по своей природе инградиентов пищи.

Профилактика бытовых интоксикаций предполагает запрет на использование декоративной и керамической посуды для хранения и приготовления пищи, поскольку очень часто глазурь, особенно желтого и красного цветов, содержит соли свинца, которые легко переходят в пищу.

Консервированные продукты в сборной жестяной таре не рекомендуется хранить более 5 лет. Это обусловлено тем, что в консервах, помещенных в такую тару, которая крепится сбоку и с крышкой припоем, содержащим свинец, наблюдается повышенное содержание свинца. В консервированных в металлической таре плодо-овощных продуктах содержание свинца может увеличиваться в 10 раз по сравнению с естественным уровнем. Пайка не всегда бывает качественной (образуются брызги припоя). Несмотря на то, что консервные банки дополнительно покрывают специальным лаком, это не всегда помогает. Имеются случаи (к счастью, редкие – всего 2%), когда в консервах из этой тары накапливается при длительном хранении до 3 мг/кг свинца, что представляет опасность для здоровья.

В домашних условиях рекомендуется ежедневно проводить влажную уборку жилых помещений, тщательно очищать ковровые покрытия пылесосом, обязательно менять обувь (желательно и одежду) при входе в помещение.

Необходимо запрещать детям есть на улице, следить, чтобы после возвращения с улицы и перед приемом пищи дети мыли руки, не допускать детей в помещение, где проводится ремонт, избегать железодефицита в питании.

Экспертиза трудоспособности

При начальной форме хронической свинцовой интоксикации после обследования и лечения в стационаре рекомендуется временный, сроком до 2 месяцев в году, перевод на работу без воздействия свинца по справке ВК в связи с профзаболеванием. В дальнейшем пациент трудоспособен в своей профессии.

При легкой форме заболевания в большинстве случаев трудоспособность больного также сохранена. Рекомендуется временное трудоустройство по справке ВК. Рецидивирующее течение (повторное появление лабораторных нарушений на фоне регулярно проводимых курсов “выделительной” терапии) и наличие признаков полиорганных поражений предполагает постоянный перевод на работу без токсических веществ. При снижении квалификации в результате рационального трудоустройства показано освидетельствование в БМСЭ.

При выраженной форме дальнейшая работа со свинцом и другими производственными ядами противопоказана. Необходимо рациональное трудоустройство, при снижении квалификации - освидетельствование в