Материалы / 03. Пневмокониозы

Бронхиальная астма наиболее часто осложняет пневмокониозы от воздейстаия токсико-аллергенных аэрозолей (т.е. пневмокониозы III группы по современной этиологической классификации).

При асбестозе частыми осложнениями являются

злокачественные новообразования - рак легких и мезотелиома плевры. Асбест является признанным канцерогеном, поэтому развитие легочного рака и мезотелиомы может не сопровождаться фиброзом легких. Наиболее часто встречается центральный рак легких, реже – периферический.

Патогенетической основой хронического легочного сердца

является легочная гипертензия. Показано, что первичным механизмом повышения давления в легочной артерии при профессиональной патологии органов дыхания является ремодулирующий процесс в легочных сосудах как проявление системного эффекта хронического воспалительного процесса, приводящий к повышению сопротивления в сосудах малого круга. Гипертензиогенный механизм альвеолярной гипоксии присоединяется позже по мере развития обтурационных и/или рестриктивных нарушений ФВД (54).

Очень редко силикоз может осложниться силикоартритом (или синдромом Каплана) – сочетанием силикотического процесса с ревматоидным артритом. Еще более редким осложнением является синдром Эразмуса – сочетание силикоза и системной красной волчанки.

Лечение.

В программу патогенетической терапии и медикобиологической профилактики и терапии пневмокониозов входят следующие мероприятия:

Улучшение элиминации пылевых частиц за счет повышения эвакуаторной способности бронхов (использование щелочных (с 2% раствором гидрокарбоната натрия) и соляно-щелочных ингаляций – паровых тепловлажных (по 5-7 мин, 15-20 сеансов), ультразвуковых аэрозолей и электроаэрозолей).

Использование аэрозольтерапии бромсодержащей минеральной водой оказывает положительное воздействие на факторы местной защиты респираторного тракта, на гомеостатические системы организма, повышает антиоксидантный эффект проводимого лечения.

Повышение реактивности организма. Отмечается положительный эффект эндобронхиального посегментарного

введения интерферона в комбинации с солукотефом при гиперчувствительном пневмоните и силикозе: почти у 80% больных отмечена рентгенологически выраженная тенденция к регрессии эпителиоидно-клеточных гранулем с восстановлением функции внешнего дыхания и газов крови.

Усиление антиоксидантной защиты органов дыхания с

помощью лекарственных антиоксидантных и антиперекисных препаратов и естественных антиоксидантов, поступающих в организм с пищей (витамины А и С, ферменты – СОД, каталаза, пероксидаза и др. (в виде ингаляций), рутин, бемитил.

Повышение устойчивости альвеолярных макрофагов и нейтрофилов, фагоцитирующих фиброгенную пыль, с помощью активных метаболитов цикла Кребса (глутамината кальция, глутаминовая, яблочная, янтарная кислоты и др.) или “ловушек” гидроксильного радикала – йодида и бензоата калия.

Подавление биологической агрессивности наиболее цитотоксичных видов пыли: при воздействии кварца – с помощью азотсодержащих полимеров (полиоксидоний), асбеста – с помощью хелаторов железа и препаратов, улучшающих регенерацию генома (рутина, десферала, дезоксиферритина и др.).

Активация процессов регенерации эластического каркаса легких путем ультразвуковой ингаляции препаратов природных ингибиторов протеолиза (контрикала, гордокса, ингитрила, пантрипила и др.). Контрикал используется в виде аэрозоля в изотоническом растворе натрия хлорида, ингаляции проводят 1 раз в день в течение месяца.

Улучшение функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем (воздействие на обратимый компонент бронхообструктивного синдрома с помощью длительной ингаляции бронходилататоров, предпочтительно антихолинергической природы (ипратропиума бромида (атровента) по 2 ингаляционной дозы 4 раза в день, беродуала, тиотропиума бромида (Спирива) и др.), бронходилататоров других групп – бета2-агонистов (сальбутамола и др.) и метилксантинов (I поколение - теопек, теотард и др., II поколение – эуфилонг, унифил, филоконтин и др.).

Активация мукоцилиарного транспорта и улучшение реологических свойств мокроты (использование муколитических, отхаркивающих средств – бромгексина, ацетилцистеина, лазолвана, амброксола, эреспала, мукалтина, йодсодержащих препаратов и др.).

Улучшение показателей центральной и периферической гемодинамики (использование ингибиторов АПФ – Акупро и др.)

Противовоспалительная терапия с помощью кортикостероидов (по показаниям – при быстропрогрессирующих

узелковых формах силикоза), при обострении процесса – антибиотиков, предпочтительно широкого спектра действия (макролиды – макропен, ровамицин и др., цефалоспорины III поколения и др.).

Уменьшение гипоксемии с помощью длительной оксигенотерапии не менее 3 л в 1 мин., в т.ч. в домашних условиях.

Хороший эффект показали ПеМП и электрофорез йодистого калия синусоидальных модулированных токов (СМТ).

"Сухие" углекислые ванны улучшают кислородный обмен в тканях и повышают содержание углекислого газа в крови пациентов, назначаются ежедневно или через день, на курс 10 процедур.

Спелеоклиматотерапия в сильвинитовой спелеоклиматической камере из натуральных солей с формированием лечебного микроклимата, ежедневно, на курс 8-15 сеансов, продолжительностью до 60 мин.

Магнитолазерная терапия или СМТ корней легких. Электрофорез различных комбинаций лекарственных веществ

на грудную клетку (йодистого калия, эуфиллина и др.).

Массаж грудной клетки улучшает дренажную функцию легких и стимулирует кровообращение.

Лечебная физкультура проводится ежедневно для улучшения дыхательной функции и стимуляции внутренних резервов организма.

Рекомендуется санаторно-курортное лечение (Усть-Качка, Ключи, Вятские Увалы).

Больных кониотуберкулезом активно лечат противотуберкулезными препаратами.

Профилактика.

Индивидуальная профилактика предполагает использование средств индивидуальной защиты органов дыхания с помощью респи раторов и др. При контакте с пылью асбеста имеются рекомендации о питании с обязательным включением в рацион творога до 250-300 г в день с целью нормализации обменных процессов. Целесообразно добавление к пище витамина А в дозе 0,005-0,01 г, витамина С, особенно в зимнее и весеннее время. Для профилактики должны широко применяться теплопаровые ингаляции с соляно-щелочными и слабощелочными растворами (возможно применение минеральных вод типа "Боржоми", "Ессентуки" №20, 4, 17, "Нарзан" с добавлением в ингалят биостимулирующих средств – алоэ и др.), гидроаэроионизация, электроаэрозоли и ультразвуковые аэрозоли.

Вкачестве адаптогенов рекомендуется применять настойки элеутерококка и пантокрина по 25-40 капель 2 раза в день, настойку лимонника по 2-25 капель 2 раза в день в течение 3-4 недель.

Вусловиях фотария в осенне-зимний и весенний периоды необходимо проводить ультрафиолетовое облучение курсами до 20 сеансов, что способствует повышению общей реактивности организма и устойчивости к инфекционным заболеваниям. Из средств закаливания рекомендуются гидропроцедуры, особенно лечебный душ (циркулярный, душ Шарко) с постепенным снижением температуры воды.

Коллективные меры профилактики включают вентиляцию,

герметизацию и автоматизацию пылевых процессов, а также дистанционное управление производственным процессом. Необходимо настойчиво внедрять технические средства подавления пылеобразования (орошение, мокрое бурение и др.), а оставшуюся пыль удалять с помощью эффективной вентиляции. Следует проводить регулярный мониторинг уровня респирабельной пыли и содержания в пыли двуокиси кремния. В тех случаях, когда проводятся взрывные работы, рабочие должны быть предупреждены о том, что входить на запыленные территории нельзя до тех пор, пока пыль не будет удалена с помощью вентиляции. Пыль необходимо отфильтровывать из отсасываемого воздуха.

В настоящее время разработаны синтетические заменители асбеста, в той или иной степени сходные с ним техническими характеристиками. Однако в настоящее время нет волокнистых синтетических заменителей асбеста, обладающих всеми присущими ему физико-химическими свойствами. Кроме того, эксперименты на животных показывают, что эти заменителя не являются биологически инертными, а, возможно, обладают сходным с асбестом механизмом действия (в частности, продукты деструкции поливинилхлорида обладают канцерогенным действием). Фиброгенной активностью обладают продукты рекристаллизации керамических волокон и др. Супертонкие искусственные минеральные волокна в различной степени проявляют токсические, первично-раздражающие, аллергенные и канцерогенные свойства. Кроме того, себестоимость искусственных минеральных волокон очень высока.

Меры государственного порядка. Целью предварительных медицинских осмотров является определение соответствия состояния здоровья освидетельствуемых поручаемой работе. Нередко сами рабочие и медицинские работники формально относятся к предварительным осмотрам. В результате на рабочие

места, характеризующиеся повышенными концентрациями промышленных аэрозолей, допускаются лица, которым это противопоказано. Имеют место случаи сознательного сокрытия рабочими имеющейся патологии дыхательной системы. Большое значение для предупреждения формирования профпатологии органов дыхания от воздействия пыли имеет правильная организация периодических медосмотров с использование рентгенологических и функциональных методов диагностики с целью выявления начальных признаков поражения бронхолегочного аппарата. После проведения ПМО выделяют группы диспансерного учета. В группу риска входят лица с отклонением отдельных показателей функции внешнего дыхания, часто болеющие ОРЗ, имеющие изменения на рентгенограммах грудной клетки т.д.

Бурмистрова Т.Б. (2007) на основании рентгенологических критериев предлагает выделять 5 основных групп для дифференцированного наблюдения с целью предупреждения развития и формирования профессиональной патологии легких:

1.Группа здоровых (рентгенограмма легких не изменена);

2.Группа риска развития бронхолегочной патологии (на рентгенограмме легких определяются начальные изменения легочного рисунка – профузия 0/1 и 1/0);

3.Группа с подозрением на патологию легких (диффузный интерстициальный или мелкоузелковый фиброз – профузия 1/1 или 1/2, поражения плевры, расширение корней легких, повышенная локальная или диффузная пневматизация легких);

4.Группа с профессиональной патологией легких, требующей верификации в условиях стационара;

5.Группа риска с непрофессиональной бронхолегочной патологией, которая может служить фоновым состоянием формирования производственно обусловленной патологии легких, а также влиять на течение профессиональных заболеваний легких.

Для снижения количества пыли в атмосферном воздухе населенных пунктов используются пылегазоочистительные установки с рукавными фильтрами.

Экспертиза трудоспособности.

Трудоспособность больных с силикозом и силикатозами зависит от вида пневмокониоза, течения заболевания и характера осложнений.

Так, при силикозе и асбестозе I стадии рекомендуется постоянный перевод на работу вне контакта с пылью, раздражающими веществами, переохлаждением и физическим

перенапряжением. При снижении квалификации в результате рационального трудоустройства пациент подлежит освидетельствованию в БМСЭ. В ряде случаев рекомендуется переквалификация с сохранением на период приобретения новой специальности (1-2 года) заработной платы или установления частичной утраты профессиональной трудоспособности. Однако во многих случаях медицинская рекомендация о необходимой переквалификации больных администрацией не выполняется, что приводит к ухудшению их здоровья и стойкой утрате трудоспособности.

При других силикатозах (талькозе и др.) I стадии при отсутствии нарушений функции внешнего дыхания и осложнений заболевания больные могут быть оставлены на прежней работе. На срок до 2 месяцев в году рекомендуется временный перевод на работу без пыли, раздражающих веществ, переохлаждения и физического перенапряжения по трудовому больничному листу. При наличии дыхательной недостаточности, хронического бронхита и других осложнений рекомендуется рациональное трудоустройство без воздействия этих же вредных факторов, и при снижении квалификации освидетельствование в БМСЭ.

При II стадии любого вида силикатоза рекомендуется рациональное трудоустройство, при снижении квалификации - освидетельствование в БМСЭ с целью установления степени, процента утраты трудоспособности и группы инвалидности.

При III стадии заболевания пациенты нетрудоспособны. Рекомендуется освидетельствование в БМСЭ.