Материалы / 03. Пневмокониозы

масса пыли (согласно “Методическим указаниям по измерению концентраций аэрозолей преимущественно фиброгенного действия”), так и количество респирабельных волокон асбеста. Респирабельное волокно – это волокно длиннее 5 мкм и тоньше 3 мкм при соотношении длины к диаметру не менее чем 3:1. При дозах, превышающих 50 г и СЭД (суммарной экспозиционной дозе респирабельных волокон асбеста) от 10 до 30 волокон/см3 x годы получена прямая достоверная зависимость выраженности рентгенологических проявлений от пылевой нагрузки.

Осложнениями заболевания являются дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце. Развиваются бронхоэктазы с присоединением инфекции и развитием пневмонии, а также нагноительных процессов в легких.

Злокачественные новообразования являются возможным осложнением. Чаще встречается рак легких, значительно реже - мезотелиома плевры. Сочетание асбестоза с раком легких и плевры встречается значительно чаще, чем при других видах пневмокониозов, главным образом у мужчин. Причиной развития рака считается то, что иглообразные частицы асбеста травмируют слизистую бронхов, и это приводит к ее метаплазии, а в последующем и атипическому разрастанию эпителия. В большинстве случаев рак развивается при большом стаже работы – более 20 лет. Опухоли обычно локализуются в нижних долях легких. Наибольшей канцерогенной активностью обладает крикодолит. Ряд отечественных авторов не видит очевидной связи между развитием асбестоза от воздействия хризотила и мезотелиомой плевры. Таким образом, мезотелиомогенное действие хризотил-асбеста остается дискуссионным.

Туберкулез является относительно редким осложнением. В основном преобладают торпидно протекающие формы туберкулеза, чаще очаговые формы без особой наклонности к инфильтрации и прогрессированию.

К асбестообусловленным заболеваниям, помимо асбестоза, первичного рака легких, мезотелиомы плевры и брюшины, относят хронический пылевой бронхит. Первые клинические признаки хронического бронхиты появляются при стаже 15 и более лет. По данным фибробронхоскопического исследования, у большинства больных определяются атрофия и бледность слизистой оболочки бронхов, усиленный или нечеткий бронхососудистый рисунок, повышенная кровоточивость слизистой, умеренное сужение устья долевых и сегментарных бронхов, шпоры бронхов заострены. Таким образом, при ФБС чаще диагностируют атрофический эндобронхит I-II и II степени. У больных хроническим пылевым бронхитом на

обзорных снимках выявляют усиление легочного рисунка по тяжистому типу, а также расширение корней легких. В зависимости от стадии бронхита, выраженность указанных различий различна вплоть до усиления легочного рисунка в области плаща. У всех больных отмечается базальная или диффузная эмфизема легких (em). На первично увеличенных снимках отчетливо определялось их сближение, отсутствие мелких веточек, неравномерная деформация бронхов, в отдельных случаях – перибронхиальные “муфты” на фоне повышенной пневматизации легких. Таким образом, у всех больных определялись бронхогенный пневмосклероз и эмфизема легких. Характерен обструктивный тип дыхательных расстройств – снижаются такие показатели как ОФВ1, МОС25%, МОС50%,

МОС75%.

У работников асбестоцементных производств нередко выявляют профессиональную патологию кожи (экзему рук). Развитие патологии кожи связано с контактом с технологической водой, в состав которой входят аллергены (хром, никель, кобальт).

Талькоз.

Талькозом называется пневмокониоз, обусловленный длительным вдыханием пыли талька – природного магнезиального силиката. Форма частиц его может быть волокнистой, чешуйчатой, в виде пластинок и аморфной массы. Тальк используется в текстильной, радиотехнической, пластмассовой, шинной, резиновой, бумажной, керамической, парфюмерной и других отраслях промышленности.

Талькоз возникает спустя 15-20 лет и более после начала работы с пылью и имеет доброкачественное течение.

Клиническая картина характеризуется малосимптомностью. Наблюдается непостоянный сухой кашель, умеренная одышка; покалывание в грудной клетке мало беспокоит больных. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, могут быть единичные сухие хрипы.

Рентгенологически на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка в средних и нижних отделах легких обнаруживаются отдельные мелкие очаговые тени размером 1-2 мм. Корни легких несколько расширены и уплотнены.

Функциональные нарушения отсутствуют или выражены не резко.

Заболевание характеризуется доброкачественным течением, без склонности к прогрессированию. Туберкулез является очень

редким осложнением заболевания. Более частым осложнением является хронический бронхит.

Пневмокониоз, развивающийся в результате вдыхания косметической пудры (содержащей наряду с тальком, окисью цинка, белой глины и ароматические вещества), протекает с одышкой, кашлем, болями в груди, нарушениями ФВД. Рентгенологически чаще выявляются узелковые и интерстициальные изменения.

Туберкулез является редким осложнением этого заболевания.

Цементный пневмокониоз.

Цемент получают обжигом смеси глины, известняка или природных мергелей. Цемент используется главным образом в строительстве в качестве связующего материала и для изготовления строительных блоков и различных деталей. Этот пневмокониоз можно встретить у работников строительной промышленности и у работников конечного этапа производства цемента.

Клинико-рентгенологическая картина зависит от содержания двуокиси кремния.

При небольшом его количестве больные почти не предъявляют жалоб. Перкуторные и аускультативные проявления заболевания выражены слабо. Чаще встречаются интерстициальные формы заболевания. Функция внешнего дыхания почти не нарушена. Течение, как правило, медленно прогрессирующее.

У работников цементных заводов отмечается редкое присоединение к пневмокониозу туберкулеза легких.

При изготовлении кислотоупорного и кладочного цемента с высоким содержанием диоксида кремния могут развиться узелковые формы. Этот вид пневмокониоза относят к силико-силикатозу, которому присущи все признаки кварцевой группы пневмокониозов

– тенденция к прогрессированию, частое осложнение туберкулезом и др.

В состав некоторых марок цемента нередко входят хром и кобальт, обладающие сенсибилизирующим действием на организм. Это может приводить к развитию аллергических дерматитов, бронхиальной астмы, ринитов и т.д.

Оливиноз.

Оливинозом называется пневмокониоз, возникающий при длительном вдыхании пыли минерала оливина – ортосиликата магния и железа. Свое название получил от латинского слова oliva – оливковое дерево, плоды которого по цвету сходны с оливином.

Цвет – от оливково-зеленоватого до серовато-зелено-бурого, иногда бесцветен. Оливин применяется в литейных цехах при создании литейных форм, в огнеупорной и керамической промышленности. Оливиноз - редкая форма пневмокониоза.

Клинически характеризуется синдромом умеренно выраженного бронхита. Беспокоит одышка, усиливающаяся при движениях, сухой кашель, боли в грудной клетке, общая слабость, повышенная утомляемость.

ФВД снижена незначительно.

Рентгенологически оливиноз представлен мелкосетчатым фиброзом интерстициального типа с мелкоочаговыми образованиями в средних и нижних отделах легких. Узелки повышенной интенсивности и четкими их контурами. Течение доброкачественное, без тенденции к прогрессированию.

Нефелиноз.

Нефелиноз – пневмокониоз, развивающийся от воздействия пыли нефелина – алюмосиликата натрия и калия. Название происходит от греческого слова "нефели" – облако, так как при разложении в крепких кислотах дает облаковидный кремнезем. Развитие возможно у работающих в стекольном производстве при изготовлении зеленых стекол, керамическом производстве, алюминиевой и кожевенной промышленности, в производстве соды и некоторых марок цемента.

Клинически проявляется обычно синдромом хронического бронхита. Пациентов беспокоит кашель, чаще сухой, иногда со скудным количеством мокроты, одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, боли в грудной клетке. При развитии эмфиземы легких появляется коробочный оттенок перкуторного звука, преимущественно в базальных отделах легких. При аускультации дыхание жесткое, нередко со значительным количеством рассеянных сухих хрипов. Иногда выслушивается шум трения плевры. Выявляются изменения со стороны сердечнососудистой системы: расширение границ сердца, приглушенность сердечных тонов, изменения на ЭКГ. Развиваются субатрофические и атрофические риниты и ринофарингиты. У больных нефелиноапатитовыми пневмокониозами наблюдаются увеличение и болезненность печени, нарушения ее антитоксической и протромбинообразовательной функции, а также вегетативные нарушения в виде вегетативной дистонии.

Рентгенологически проявляется межуточным фиброзом с небольшими мелкоочаговыми образованиями и развитием

эмфиземы легких. Узелковые тени нечеткие, малоинтенсивные. В ряде случаев выявляются плевральные утолщения в области междолевой плевры.

ФВД снижена чаще по рестриктивному типу. Течение заболевания в целом благоприятное.

Каолиноз.

Пневмокониоз, обусловленный воздействием пыли глин, содержащих силикат каолинит, называется каолинозом. Заболевание встречается редко, развивается при большом стаже работы в контакте с пылью – 15 и более лет. Наиболее часто этот вид пневмокониоза встречается у работников кирпично-керамического и фарфорового производств.

Вэксперименте на крысах показано, что каолин откладывается

ввиде очагов в легких и лимфатических железах, не вызывая истинного фиброза. Пылевые депо определяются исключительно в соединительной ткани, и они капсулированы, как все инородные тела. Авторы описывают реакцию на пыль муллита в виде фагоцитоза ее клетками альвеолярного эпителия и гистиоцитами альвеолярных перегородок. Пылевые клетки обнаруживают в перегородках и в виде небольших скоплений – очажков – в просветах альвеол, с очень слабым развитием в них аргирофильных волокон.

Вбольшинстве случаев каолиноз характеризуется доброкачественным течением с развитием интерстициального или мелкоочагового умеренно выраженного фиброза без склонности к прогрессированию. Имеется разрастание соединительной ткани вокруг альвеол, бронхов и лимфатических узлов с утолщением плевры и деформацией легочных сосудов. Клинически заболевание часто проявляется синдромом бронхита.

У работающих в производстве огнеупоров используется шамот – обожженная глина. Пыль шамота может содержать до 20% и более свободной двуокиси кремния. По течению пневмокониоз напоминает силико-силикатоз. Наиболее характерно наличие сетчатого фиброза с небольшим числом узелковых уплотнений в средних отделах легких. Возможно развитие тяжелых форм, с наклонностью к осложнению туберкулезом.

Муллитоз.

Муллит образуется при температуре обжига огнеупорных глин не ниже 1300 С. Огнеупорные глины состоят из основообразующих

(коалинит, кварц, слюда) и неосновообразующих минералов (органическое вещество, карбонаты кальция, магния, железа, пирит, водные окислы железа и титана). Содержание двуокиси кремния варьирует от 0,5 до 40%.

Муллитоз развивается при стаже работы 10-25 и более лет характеризуется благоприятным медленно прогрессирующим течением. Основные синдромы муллитоза – хронический бронхит, пневмофиброз и эмфизема легких. Клиническая картина неспецифична и представлена одышкой при физической нагрузке, сухим кашлем, покалывающими болями в межлопаточной области. Перкуторно коробочный оттенок перкуторного звука над нижнебоковыми отделами легких. Дыхание жесткое.

Рентгенологические признаки – наличие интерстициального фиброза (легочный рисунок усилен, деформирован по линейному и сетчатому типу в средних и нижних отделах). Возможно появление на фоне диффузного пневмофиброза очагового мелкоузелкового процесса.

При содержании в пыли большого количества двуокиси кремния возможно развитие узелковой формы пневмокониоза, который может быть отнесен к силикосиликатозу и своими клиникорентгенологическими проявлениями напоминает силикоз. Заболевание часто осложнается туберкулезом и хроническим легочным сердцем.

Слюдяной пневмокониоз.

Слюда – группа минералов слоистой структуры, широко распространенных в природе. По химическому составу является алюмосиликатом щелочных и щелочноземельных металлов. Характерной особенностью слюды является легкое расслаивание их на тонкие, гибкие и упругие листочки и пластинки. Слюда широко применяется электро- и радиопромышленности. В частности, ее используют в качестве электроизоляционного материала при изготовлении генераторов электростанций, конденсаторов в радиопромышленности, в производстве строительного бетона. Пневмокониоз встречается редко, в основном у лиц, занятых обработкой слюды в производстве.

Заболевание развивается при стаже 10-25 лет. Течение доброкачественное.

Основные жалобы – одышка при физической нагрузке и сухой кашель, покалывающие боли в грудной клетке, преимущественно в межлопаточной области. При перкуссии коробочный оттенок перкуторного звука над нижнебоковыми отделами легких. Дыхание

жесткое везикулярное, выслушиваются единичные сухие хрипы. ФВД нарушается по обструктивному типу. Таким образом, основными синдромами являются хронический бронхит и эмфизема легких.

Особенностью является то, что в легких откладываются т.н. слюдяные тельца, представляющие собой частицы слюды различной формы, покрытые серозной оболочкой, которые дают положительную реакцию на железо.

Рентгенологически пневмокониоз проявляется интерстициальным фиброзом. Легочный рисунок усилен, деформирован по линейному и сетчатому типу в средних и нижних отделах. Узелковые формы не характерны. Часто встречаются плеврально-диафрагмальные спайки.

Пневмокониоз от пыли стекловолокна.

Шлаковата – искусственно приготовленная вата, состоящая из тонких гибких стеклянных волокон. В состав стеклянных волокон входит связанный диоксид кремния, оксиды кальция, натрия, магния, алюминия и другие элементы. Используется шлаковата в качестве звукоизолирующего, термоизолирующего и фильтрующего материалов.

Различают стекла природные и искусственные.

Природные стекла.

Перлит – горная порода, почти целиком состоящая из вулканического стекла, в которое включены кварц, биотит, пемза и др. При технологической обработке изготавливают пористый материал – вспученный перлит, который используется как заполнитель легких бетонов и штукатурки, как тепло- и гидроизолятор, для утепления форм стального литья, в нефтяной промышленности при бурении глубоких скважин, в производстве фильтровальных материалов, сорбентов пеностекла, стекловолокна.

Вулканические туфы, или туфолавы, широко используются в строительстве в качестве облицовочного материала, для изготовления изоляционных изделий и др. В их состав входит до 14% свободной двуокиси кремния.

Искусственное стекло – это твердый раствор, состоящий из силикатов натрия, кальция, калия магния и др. Основным сырьем для изготовления стекла являются кварцевый песок, известняк, кальцинированная сода, натрия сульфат и различные добавки – хромпик, селитра, перекись марганца и др. Инградиенты смешивают в определенных пропорциях.

В зависимости от назначения стекло может быть строительным (листовое, тепло- и звукоизоляционное и др.) и техническим (кварцевое, оптическое, химико-лабораторное и др.).

При изучении пыли стекловолокна на дисперсность отмечено, что в 53-56% случаев ее частицы не превышали размера 5-6 мкм. Такие частички пыли способны глубоко проникать в дыхательную систему. Попадая в легкие, пыль под действием биосред организма подвергается конформации с выделением исходных мономеров и продуктов деструкции. Последние обусловливают наличие, помимо фиброгенного, еще и токсического эффекта. В технологии изготовления стекловолокна применяются различные замасливатели, которые представляют собой многокомпонентную смесь пластификаторов, смягчителей, закрепителей, пленкообразующих ПАВ, биологических, ферментных добавок и гидрофобноадгезирующих веществ. В составе данных компонентов могут содержаться различные добавки (“парафиновая эмульсия”, пары уксусной кислоты, формальдегид, масляный аэрозоль, карбоновые кислоты и др.), остаточные количества промежуточных и исходных мономеров. Потенцированию влияния пылегазовых аэрозолей способствует нагревающий характер микроклимата производственных помещений.

Исследования показывают, что в основе формирования бронхолегочной патологии лежат нарушения иммунитета. У работающих на производстве стеклопластиков отмечено повышение в сыворотке крови уровня ЦИК и среднемолекулярных иммунных комплексов (СМИК); при контакте с аэрозолем замасливателя и стекловолокна повышена фагоцитарная активность нейтрофилов, имеется тенденция к увеличению показателя реакции миграции лейкоцитов (индикатор гиперчувствительности замедленного типа). Отмечается Т-иммунодефицит (снижение CD4 и CD3-лимфоцитов).

Эксперимент на животных (белых крысах) показал, что пылевая экспозиция приводит к сосудистой реакции с расширением сосудов, накоплением межтканевого инфильтрата, состоящего преимущественно их эозинофилов, а в дальнейшем и к альтерации слизистой верхних дыхательных путей.

При гистологическом исследовании легочной ткани выявлены множественные очаговые абсцессы у терминальных бронхов и бронхиол, которые содержали крошечные частицы стеклоткани размером от 1 до 14 мкм. Вокруг абсцессов наблюдался некроз, который сопровождался лейкоцитарной и моноцитарной инфильтрацией.

Пневмокониоз от пыли стекловолокна, шлаковаты и стеклянной ваты развивается обычно при стаже от 8 до 20 лет.

Неблагоприятное раздражающее действие агрессивной пыли стекловолокна проявляется появлением у рабочих частых, длительно текущих конъюнктивитов, субатрофических и атрофических ринитов, фарингитов, ларингитов и трахеитов. Развитию атрофических нарушений предшествуют гипертрофические изменения. Снижается двигательная активность мерцательного эпителия носоглотки, в носовом секрете отмечается выраженный щелочной сдвиг pH. Пациенты жалуются на першение в горле, длительный насморк, носовые кровотечения. Нередко развитию фиброзного процесса в легких предшествует хронический бронхит, обусловленный травматизацией слизистой оболочки дыхательных путей частицами стекловолокна. Появляется сухой малопродуктивный кашель, который постепенно усиливается, особенно к концу рабочего дня, становится раздирающим. Помимо кашля, появляется одышка при физической нагрузке или после контакта с аэрозолем пыли стекловолокна, боли в нижних отделах грудной клетки, стеснение в груди. Частота физикальных отклонений в ранней стадии заболевания обычно незначительна. По мере прогрессирования пневмокониоза развивается эмфизема легких, нарушается функция дыхания.

Рентгенологическая картина силикатоза от стекловаты проявляется на ранних стадиях заболевания нерезким усилением легочного рисунка за счет перибронхиального и межуточного фиброза, имеющего сетчатую и мелкопятнистую структуру в прикорневых и средних поясах легких, появляется незначительное уплотнение и расширение корней легких. При прогрессировании заболевания появляются немногочисленные мелкопятнистые тени узелкового характера, повышается прозрачность легочных полей.

Характерно медленно прогрессирующее течение пневмокониоза.

Тяжесть течения определяется в основном тяжестью хронического бронхита, развитием эмфиземы легких и бронхоэктазов.

Американскими и европейскими исследователями отмечена повышенная смертность от рака легких у работающих в производстве стекловолокна и шлаковаты. Согласно теории “волокнистого канцерогенеза”, все волокна, независимо от их природы, обладают канцерогенной активностью, зависящей, прежде всего, от их линейных размеров и способности длительно сохраняться в тканях. К волокнам с высоким канцерогенным потенциалом были отнесены "респирабельные" (длиннее 5 мкм, тоньше 3 мкм с соотношением длины к диаметру более чем 3/1) волокна – стеклянные, шлаковые и др.Волокна длиннее 8 мкм и

тоньше 1,5 мкм обнаруживают максимальную способность индуцировать развитие мезотелиом. Одной из причин их канцерогенности считают образование активных форм кислорода, способных поражать ДНК. При изучении биологического действия стекловолокна установлено, что механизм выделения активных форм кислорода из альвеолярных макрофагов мало отличается от того, который возникает под влиянием крокидолит-асбеста. В исследованиях in vitro показаны изменения (хромосомные аберрации) в 1-й и 13-й хромосомах клеток мезотелия.

Под действием пыли стекловолокна снижается бактерицидная активность кожи, развиваются инфекции дермы, формируются профессиональные дерматиты (контактные и аллергические).

Осложнения.

Одним из наиболее частых осложнений силикоза и силикатозов, как и других пневмокониозов, является туберкулез. Имеется прямая зависимость заболеваемости туберкулезом от стадии фиброзного процесса: 4-35% - в начальной стадии силикатозов, 20-52% - в умеренно выраженной, 50-75% - при узловой форме (В.Г.Артамонова и соавт., 2003). Наиболее часто туберкулезная инфекция заносится в легочную ткань ретроградно по лимфатическим путям. Возможен лимфобронхогенный путь распространения инфекции. При этом очаги локализуются не только

вверхних, но и в средних и в нижних отделах легких. В производстве огнеупоров у 7% больных пневмокониозом был выявлен силикотуберкулез. В основном он развивался при силикозе II-III стадии. Характерным в течении заболевания было отсутствие периода туберкулезной инфекции.

Из других осложнений силикоза и силикатозов необходимо отметить также хронический бронхит, бронхоэктазы, эмфизему легких (чаще мелкоячеистую), дыхательную недостаточность и хроническое легочное сердце.

Редким осложнением является спонтанный пневмоторакс. Формирование этого осложнения связано с развитием буллезной эмфиземы – образовании крупных воздушных пузырей (булл). В том случае, если они локализуются субплеврально, возможет их прорыв

вплевральную полость с развитием спонтанного пневмоторакса.