Задачи грудь

Министерство здравоохранения российской федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Алтайский государственный медицинский институт

Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии

Клинические ситуационные, тактические и практические задачи с объяснением и комментариями решения наиболее сложных или распространенных случаев.

Топографическая анатомия груди. Операции на грудной стенке и органах груди.

Методическое пособие для самостоятельной подготовки студентов и ординаторов к тестированию по клиническим практическим ситуационным задачам по теме «Топографическая анатомия груди. Операции на грудной стенке и органах груди».

Под редакцией:

Зав. Кафедрой, д.м.н., проф. Цеймах Е.А.

Коллектив авторов: МеньшиковА.А., Чарова Е.В., Попов В.А., Болгов А.А.

Барнаул 2016 г.

Клинические ситуационные, тактические и практические задачи с объяснением и комментариями решения наиболее сложных или распространенных случаев по теме «Топографическая анатомия груди. Операции на грудной стенке и органах груди».

Вопросы, объяснения и комментарии составлены на основе второго издания учебного пособия «Ситуационные и тактические задачи по топографической анатомии и оперативной хирургии для студентов медицинских факультетов» подготовленного коллективом сотрудников кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Алтайского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой доктор медицинских наук профессор Цеймах Е.А.).

Предлагаемые ситуационные и тактические задачи необходимы для самостоятельной подготовки к тестовому контролю по теме «Топографическая анатомия груди. Операции на грудной стенке и органах груди», а так же для подготовки к экзамену по предмету, где одним из вопросов в билете является клиническая ситуационная задача.

Учебное пособие по теме «Топографическая анатомия груди. Операции на грудной стенке и органах груди» рекомендовано для студентов 3-4 курсов медицинских факультетов (лечебного, педиатрического), врачей-интернов хирургов, врачей-интернов детских хирургов и врачей – хирургов слушателей ФУВ.

Обучающие тесты: Топографическая анатомия груди. Операции на грудной стенке и органах груди.

Ситуационная клиническая задача. Обратилась больная 22 лет, кормящая грудью. Бес­покоят боли в области верхнего наружного квадранта левой молочной железы, температура тела 39° С. При осмотре молоч­ная железа увеличена, кожа гиперемирована, блестяща, про­щупывается инфильтрат, в центре которого определяется флюктуация, из соска при надавливании выделяется гной. Какое заболевание у больной? Тактика хирурга.

Правильное решение. У больной интрамаммарный абсцесс молочной железы. Больной показано вскрытие гнойника. Вскрытие осуществляется под общим наркозом радиальным разрезом (не доводя его до ареолы соска) с обязательным наложением контраппертуры на внешней поверхности железы. Полость дренируется силиконовой трубкой.

Неправильное решение. У больной ретромамарный абсцесс молочной железы. Больной показано вскрытие гнойника. Вскрытие осуществляется под общим наркозом разрезом по нижнему краю молочной железы. Полость дренируется силиконовой трубкой.

Ситуационная клиническая задача. Молодая кормящая грудью женщина, 21 года, диагностирован мастит с интрамаммарным расположением гнойника молочной железы. Под общим обезболива­нием хирург вскрыл его радиальным разрезом длиной 6 см. Разрез не доходит до ареолы соска на 1,5 – 2 см. Пальцем, введенным в полость гнойника, разделил тяжи и перемычки, все некротизированные ткани удалены. Достаточно ли этих действий хирурга для создания оптимальных условий для опорожнения гнойника? Какие топографо-анатомические особенно­сти строения молочной железы должны определять так­тику хирурга?

Правильное решение. Молочная железа фиксирована к ключице подвешивающей связкой, поэтому для улучшения оттока гной из абсцесса, локализующегося на переднебоковой поверхности железы, показано наложение контраппертуры на нижней поверхности с дренированием гнойника силиконовой трубкой. Разрез не должен достигать ареолы соска, чтобы не вызвать повреждение млечного синуса, что может привести к образованию свища.

Неправильное решение. Молочная железа имеет достаточно хорошую систему кровоснабжения и лимфооттока, поэтому наложение дополнительного разреза для дренажа гнойника не имеет необходимости. Достаточно для дренажа из гнойника силиконовой трубки, вставленной в разрез при вскрытии.

Ситуационная клиническая задача. Лимфогенное метастазирование при раке молоч­ной железы может идти в 7—8 направлениях. В силу этого правильному и полноценному обследованию регионарных лимфатиче­ских узлов придается немаловажное значение. Назовите топографо-анатомические области и группы лимфатических узлов, в которых про­изводится их пальцевое обследование при подозрении на рак молочной железы. Назовите пути возможного метастазирование опухоли в зависимости от локализации опухоли в различных квадрантах молочной железы. Где определяется «сигнальный» лимфатический узел? Назовите наиболее частую локализацию опухолевого процесса.

Неправильное решение. При раке молочной железы достаточно обследовать подмышечные и подключичные лимфатические узлы, так как они в первую очередь воспринимают опухолевые клетки при метастазировании и являются «сигнальными».

Правильное решение. При раке молочной железы необходимо обследовать подмышечные, надключичные, подключичные, парастернальные лимфоузлы, а также лимфатические узлы передней брюшной стенки. При локализации рака в латеральных отделах молочной железы распространение ракового процесса происходит в направлении расположения подмышечных лимфоузлов; в медиальных отделах - в парастернальные; в верхних отделах - в надключичные и подключичные; в нижних отделах - в поддиафрагмальные и лимфоузлы предбрюшинной клетчатки.

Ситуационная клиническая задача. Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру - наи­более распространенное вмешательство при раке молочной железы. Идея операции заключается в одновременном удалении «единым блоком» молоч­ной железы вместе с большой и малой грудными мышцами, фасциями, подкожной клетчаткой и пакетом лимфатиче­ских узлов в подключичной, подмышечной и подлопаточной областей. Чем обусловлена необходимость удаления каждо­го из этих анатомических образований?

Правильное решение. Необходимость удаления молочной железы "единым блоком" (одновременное удаление с грудной железой большой и малой грудных мышц, фасций, подкожной клетчатки, подключичных, подмышечных, подлопаточных лимфоузлов) связана с особенностями метастазирования. Раньше всего метастазы появляются в т.н. «сигнальных лимфоузлах» - узлы Зоргиуса, Роттера, а также лимфатических узлах в толще большой и малой грудных мышц.

Неправильное решение. Необходимость удаления молочной железы "единым блоком" (одновременное удаление с грудной железой большой и малой грудных мышц, фасций, подкожной клетчатки, подключичных, подмышечных, подлопаточных лимфоузлов) связана с особенностями кровоснабжения и способностью лимфатической системы дренировать раневую область после мастэктомии.

Ситуационная клиническая задача. Лимфогенное метастазирование при раке молоч­ной железы наиболее часто (60—70% случаев) идет через грудной путь - к парамаммарным узлам и далее к лим­фатическим узлам подмышечной впадины. При какой лока­лизации рака в молочной железе чаще наблюдается такой путь метастазирования? По какому направлению возможно попадание опухолевых клеток в подмышечный пакет лимфоузлов?

Правильное решение. В лимфатические узлы подмышечной области метастазирование происходит преимущественно от латеральных отделов молочной железы. Распространение опухолевых клеток в лимфатические узлы подмышечной впадины происходит по трем направлениям:

• через передние грудные лимфатические узлы (узлы Зоргиуса), расположенные под нижним краем большой грудной мышцы на уровне III ребра;

• интрапекторально - через лимфатические узлы Роттера, расположенные между большой и малой грудными мышцами;

- транспекторально - по лимфатическим сосудам, пронизывающим толщу большой и малой грудных мышц через лимфатические узлы, расположенные внутри мышц между их волокнами.

Неправильное решение. В лимфатические узлы подмышечной области метастазирование происходит преимущественно от медиальных отделов молочной железы. Распространение опухолевых клеток в лимфатические узлы подмышечной впадины происходит по трем направлениям:

• через поверхностные грудные лимфатические узлы (узлы Зоргиуса), расположенные под кожей на уровне большой грудной мышцы по краю III ребра;

• интрафациольно - через лимфатические узлы Роттера, расположенные между фасциями грудной клетки;

- трансфациально - по лимфатическим сосудам, пронизывающим фасции грудной клетки через лимфатические узлы, расположенные внутри фасций между их волокнами.

Ситуационная клиническая задача. Больной, с опухолевым узлом в молочной железе, хи­рургом произведена секторальная резекция молочной железы. На­зовите основные показания к данной операции. Перечислите основные этапы секторальной (экономной) резекции молочной железы.

Неправильное решение. Показаниями к секторальной резекции являются злокачественные опухоли и осложненные кисты молочной железы. Основные этапы операции: разрез производится в виде удлиненного эллипса над пальпируемым уплотнением. Отпрепаровывают в обе стороны кожу с подкожной клетчаткой и производят иссечение уплотненных тканей одной или нескольких долек в виде клина в пределах здоровых тканей по междольковым промежуткам. После тщательного гемостаза стенки образовавшейся полости соединяют несколькими кетгутовыми швами и накладывают швы на кожу. Рану дренируют резиновой полоской на 1 -2 суток.

Правильное решение. Показаниями к секторальной резекции являются доброкачественные опухоли и ретенционные кисты молочной железы. Основные этапы операции: разрез производится в виде удлиненного эллипса над пальпируемым уплотнением. Отпрепаровывают в обе стороны кожу с подкожной клетчаткой и производят иссечение уплотненных тканей одной или нескольких долек в виде клина в пределах здоровых тканей по междольковым промежуткам. После тщательного гемостаза стенки образовавшейся полости соединяют несколькими кетгутовыми швами и накладывают швы на кожу. Рану дренируют резиновой полоской на 1 -2 суток.

Ситуационная клиническая задача. У молодой, кормящей грудью женщины диагностирован мастит с ретромаммарным расположением абсцесса. Хирург для вскрытия гнойника ограничился производством двух глубоких радиальных разрезов на молочной железе (апертура и контрапертура) и дренировал рану силиконовой трубочкой. Оправдана ли выбранная хирургом тактика? Какие хирургические разрезы используются в гнойной хирургии для вскрытия ретромаммарных абсцессов молочной железы?

Правильное решение. Хирург поступил не правильно. Оптимальным доступом для вскрытия и дренирования ретромаммарного абсцесса является разрез Барденгейтера - дугообразный разрез под молочной железой по ходу кожной складки. Этот доступ позволяет легко проникнуть в ретромаммарное клетчаточное протсранство.

Неправильное решение. Хирург поступил правильно. Оптимальным доступом для вскрытия и дренирования ретромаммарного абсцесса является два глубоких радиальных разрезов на молочной железе (апертура и контрапертура) и дренирование раны силиконовой трубочкой.

Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение машиной скорой помощи доставлен больной с колото-резаной раной грудной клетки. При осмотре обнаружена колото-резаная рана в IV межреберье слева по передней подмышечной линии, размером 1,0 х 1,5 см. Состояние больного тяжелое, дыхание поверхностное, частое. Кожные покровы бледные. Пульс слабый. Артериальное давление низкое. О ранении, каких органов можно думать? Хирургическая тактика. Какой оперативный доступ более предпочтителен в данном случае? В чем будет заключаться оперативный прием?

Правильное решение. Учитывая тяжелое состояние больного, поверхностное дыхание, локализацию ранения в "опасной зоне", можно предположить ранение сердца и ранение легкого. Оптимальным доступом является переднебоковая торакотомия в IV или V межреберье с ревизией органов грудной полости. При ранении легкого рану зашивают П-образными швами шелковыми лигатурами № 3. При ранении сердца перикард рассекают вдоль и кпереди диафрагмального нерва. Рану сердца зашивают узловыми шелковыми швами через все слои. Швы затягивают до соприкосновения краев раны, избегая прорезывания мышцы. После зашивания раны сердца полость перикарда освобождают от сгустков крови. Рану в перикарде ушивают редкими шелковыми швами. В задней стенке перикарда делают "окно". Рану грудной клетки зашивают послойно наглухо.

Неправильное решение. Учитывая тяжелое состояние больного, поверхностное дыхание, локализацию ранения в "опасной зоне", можно предположить ранение сердца и ранение легкого. Оптимальным доступом является переднебоковая торакотомия в VI или VII межреберье с ревизией органов грудной полости. При ранении легкого рану зашивают узловыми швами шелковыми лигатурами № 3. При ранении сердца перикард рассекают вдоль и кпереди диафрагмального нерва. Рану сердца зашивают узловыми шелковыми швами через все слои. Швы затягивают до соприкосновения краев раны, избегая прорезывания мышцы. После зашивания раны сердца полость перикарда освобождают от сгустков крови. Рану в перикарде ушивают редкими шелковыми швами. В задней стенке перикарда делают "окно". Рану грудной клетки зашивают послойно наглухо.

Ситуационная клиническая задача. В поликлинику обратился больной с ушибом переднебоковой грудной стенки справа. При осмотре хирург обнаружил резкую болезненность в месте ушиба, подвижность V ребра по средней подмышечной линии, крепитация, ограничение (щажение) дыхательных движений. Что, вероятнее всего, у больного в месте ушиба грудной стенки? Чем опасны эти ранения? Что необходимо предпринять для облегчения состояния больного? Тактика хирурга.

Неправильное решение. В месте ушиба переднебоковой грудной стенки, скорее всего травма или трещина ребра. В пользу этого предположения говорят болезненность ребра в месте травмы. Подвижность и иногда крепитация у ребер присутствует в норме. Опасность такой травмы заключается в возможном воспалении ребра и окружающих тканей. Для уменьшения болевого синдрома больному с травмой ребра показано проведение межреберной новокаиновой блокады. Больному требуется покой и амбулаторное наблюдение не менее чем на неделю.

Правильное решение. В месте ушиба переднебоковой грудной стенки, скорее всего перелом ребра. В пользу этого предположения говорят болезненность в месте травмы, подвижность и крепитация ребра. Опасность такой травмы заключается в возможной перфорации внутригрудной фасции и париетальной плевры острыми концами сломанного ребра и развитии пневмоторакса. Для уменьшения болевого синдрома больному с изолированным переломом ребра показано проведение межреберной новокаиновой блокады. Скорее всего, хирург ограничится наложением широкой сдавливающей грудную клетку повязки (полотенце, простынь). Фиксирующая повязка накладывается на грудную клетку на выдохе.

Ситуационная клиническая задача. У больного с закрытым переломом ребра по перед­ней подмышечной линии со смешением костных отломков возникло сильное кровотечение с образованием межмышечной гемато­мы в толще грудной стенки и гемотораксом. Какие кровеносные со­суды и слои грудной стенки оказались при этом повреждены?

Правильное решение. У больного с тупой травмой груди и переломами ребер со смещением отломков в области передней подмышечной линии произошло ранение межреберных сосудов и боковой артерии груди с образованием межмышечной гематомы в грудной стенке и гемотораксом. Возникновение гемоторакса по всей видимости связано с повреждением париетальной плевры.

Неправильное решение. У больного с тупой травмой груди и переломами ребер со смещением отломков в области передней подмышечной линии произошло ранение межреберных сосудов и верхней артерии груди с образованием межмышечной гематомы в грудной стенке и гемотораксом. Возникновение гемоторакса по всей видимости связано с повреждением париетальной плевры.

Ситуационная клиническая задача. При выполнении поднадкостничной резекции ребра у больного по поводу остеомиелита возник пневмоторакс. Какую ошибку допу­стил хирург?

Правильное решение. При отделении надкостницы с задней поверхности ребра распатором Дуайена или при введении реберных кусачек была повреждена внутригрудная фасция и париетальная плевра.

Неправильное решение. Хирург не обратил внимание на участок воспаления, на месте которого может быть повреждена внутригрудная фасция и париетальная плевра. Поэтому при вскрытии участка воспаления хирург автоматически вскрыл плевральную полость с возникновением пневмоторакса.

Ситуационная клиническая задача. Торакотомия по межреберью выполняется разрезом, проводимым вдоль середины межреберного промежут­ка. Дайте анатомо-хирургическое обоснование целесообраз­ности такого рассечения межреберного промежутка.

Правильное решение. Торакотомия выполняется по середине межреберного промежутка, так как по нижней поверхности ребра проходит сосудисто-нервный пучок (межреберные артерия, вена и нерв).

Неправильное решение. Торакотомия выполняется по середине межреберного промежутка, так как по верхней поверхности ребра проходит сосудисто-нервный пучок (межреберные артерия, вена и нерв).

Ситуационная клиническая задача. Существенным этапом операции при проникающих ранениях груди является ликвидация открытого пневмото­ракса наложением трехрядного шва. Какие слои грудной стенки последовательно сшиваются при наложении первого, второго и треть­его рядов швов?

Неправильное решение. При ликвидации открытого пневмоторакса при проникающих ранениях груди накладывается трехрядный шов. Первым рядом швов ушиваются париетальная плевра, внутригрудная фасция. Вторым рядом швов ушиваются надкостница и межреберные мышцы, а также большая и малая грудные мышцы собственная фасция груди и поверхностные мышцы. Третий ряд швов накладывается на кожу и подкожную клетчатку.

Правильное решение. При ликвидации открытого пневмоторакса при проникающих ранениях груди накладывается трехрядный шов. Первым рядом швов ушиваются париетальная плевра, внутригрудная фасция, надкостница и межреберные мышцы, а также большая и малая грудные мышцы. Вторым рядом швов ушиваются собственная фасция груди и поверхностные мышцы. Третий ряд швов накладывается на кожу и подкожную клетчатку.

Ситуационная клиническая задача. Больному по поводу экссудативного плеврита справа была проведена в IX межреберье диагностическая пункция плевры, а затем лечебная пункция с целью промывания по­лости плевры и введения антибиотиков. В послеоперацион­ном периоде у больного развилось осложнение - правосторонний поддиафрагмальный абсцесс. Можно ли связать образование абсцесса с техническими ошибками при проведении пункции плевры?

Правильное решение. Образование поддиафрагмального абсцесса справа при пункции плевральной полости в IX межреберье толстой иглой вероятнее всего связано с проколом диафрагмы и повреждением печени и последующим кровотечением и желчеистечением в поддиафрагмальное пространство.

Неправильное решение. Образование поддиафрагмального абсцесса справа при пункции плевральной полости в IX межреберье толстой иглой вероятнее всего связано с проколом диафрагмы и проникновением содержимого плевральной полости в поддиафрагмальное пространство.

Ситуационная клиническая задача. У больного после пункции правой плевральной полости возникли сильные опоясывающие боли в VIII межреберье справа. Можно ли связать данное осложнение с техническими ошибками при проведении пункции полости плевры?

Правильное решение. При проведении плевральной пункции возникновение сильнейших опоясывающих болей связано с ранением межреберного нерва.

Неправильное решение. При проведении плевральной пункции возникновение сильнейших опоясывающих болей связано с ранением подкожного нерва.

Ситуационная клиническая задача. У больного по поводу гнойного плеврита было про­изведено дренирование полости плевры через ложе резеци­рованного ребра. Через некоторое время уровень экссудата значительно понизился, однако возник пиопневмоторакс. С чем связано проникновение воздуха в полость плевры?

Правильное решение. Возникновение пиопневмоторакса после дренирования плевральной полости по поводу гнойного плеврита связано с повреждением легкого троакаром.

Неправильное решение. Возникновение пиопневмоторакса после дренирования плевральной полости по поводу гнойного плеврита связано с проникновением воздуха в месте прокола и во время аспирации содержимого.

Ситуационная клиническая задача. Больному производят пункцию полости плевры. Шприцем удалось удалить небольшое количество гнойного экссудата, после чего жидкость перестала поступать через иглу. Дайте объяснение сложившейся ситуации. Что можно предпринять для про­должения пункции?

Неправильное решение. Гнойный экссудат перестал поступать через иглу вследствие следующих возможных причин:

• игла погнулась;

• не достаточное отрицательное давление в шприце.

Для продолжения плевральной пункции необходимо подобрать необходимую иглу и шприц и вновь провести пункцию.

Правильное решение. Гнойный экссудат перестал поступать через иглу вследствие следующих возможных причин:

• игла вышла из плевральной полости в мягкие ткани грудной стенки;

• игла забилась фибрином или некротическими тканями.

Для продолжения плевральной пункции необходимо вновь ввести иглу в плевральную полость и промыть ее раствором антисептиков.

Ситуационная клиническая задача. Больная лечится по по­воду пневмонии, однако ее состояние стало ухуд­шаться. На контрольной рентгенограмме определяется горизонтальный уро­вень жидкости в плевральной полости. Какое осложнение можно предполагать у больной, какова лечебная тактика?

Правильное решение. У больной пневмония осложнилась постпневмоническим абсцессом легкого, дренировавшегося в плевральную полость и приведшего к возникновению пиопневмоторакса. Больной необходима плевральная пункция и дренирование плевральной полости.

Неправильное решение. У больной пневмония осложнилась постпневмоническая серозная киста легкого, дренировшаяся в плевральную полость и приведшая к возникновению гидроторакса. Больной необходима плевральная пункция и дренирование плевральной полости.

Ситуационная клиническая задача. У больной с эмфиземой легких после физической нагрузки появились острые боли в грудной клет­ке слева. На рентгенограмме грудной клетки легкое поджа­то, определяется пневмоторакс. В чем будет заключаться тактика хирурга?

Правильное решение. Больной показано дренирование плевральной полости. При сохраняющемся легочно-плевральном сообщении в течение 7 - 8 дней показано оперативное лечение - зашивание фистулы.

Неправильное решение. Больной показана пункция плевральной полости. При сохраняющемся легочно-плевральном сообщении в течение 7 - 8 дней показано оперативное лечение - зашивание фистулы.

Ситуационная клиническая задача. У больного после лечения по поводу эмпиемы плев­ры имеется остаточная плевральная полость. Какие операции можно предпринять для ее ликвидации?

Неправильное решение. Для ликвидации остаточной плевральной полости больному можно выполнить два варианта оперативных вмешательств: пневмоэктомия легкого или лобэктомия в пределах анатомических границ с пересечением долевых сосудов и бронха.

Правильное решение. Для ликвидации остаточной плевральной полости больному можно выполнить два варианта оперативных вмешательств: декортикацию легкого по Делорму с плеврэктомией или ограниченную торакопластику в проекции остаточной плевральной полости на грудную стенку.

Ситуационная клиническая задача. У больного рак легкого. Опухоль локализована в корневой зоне левого легкого. По мере ухудшения состояния здоровья у больного появилась охриплость голоса. Дайте анатомическое обосно­вание появлению данного симптома. О какой стадии процесса свидетельствует появление этого симптома?

Правильное решение. Охриплость голоса свидетельствует о прорастании опухолью возвратного нерва, вовлечении в опухолевый конгломерат органов средостения и неоперабельности процесса.

Неправильное решение. Охриплость голоса свидетельствует о прорастании опухолью диафрагмального нерва, вовлечении в опухолевый конгломерат органов средостения и неоперабельности процесса.

Ситуационная клиническая задача. У больного после операции на легком грудная по­лость ушита наглухо. На второй день после операции появи­лись признаки пневмоторакса. Какую манипуляцию можно предпринять?