Учебники / Геппе – Детские болезни

3.Петехиальный тип кровоточивости характерен для: а) гемофилии А; б) гемофилии В;

в) болезни Виллебранда; г) острой иммунной тромбоцитопении.

4.Продолжительность жизни тромбоцитов составляет: а) 120–130 дней; б) 10–14 дней; в) 7–10 дней; г) 3–5 дней.

5.Удлинение времени кровотечения характерно для: а) геморрагического васкулита; б) острой иммунной тромбоцитопении; в) гемофилии; г) болезни Рейно.

6.Удлинение времени свертывания характерно для:

а) тромбоцитопатии; б) острой иммунной тромбоцитопении;

в) геморрагического васкулита; г) гемофилии.

Ответы: 1 — а; 2 — а; 3 — г; 4 — в; 5 — б; 6 — г.

Литература

1.Демина И.А., Кумскова М.А., Пантелеев М.А. Тромбоцитопатии // Рос. журн. детской гематологии и онкологии. 2015. № 1. С. 54–60.

2.Детская гематология : клинические рекомендации / под ред. А.Г. Румянцева, А.А. Масчана, Е.В. Жуковской. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 656 с.

3.Клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофилии / под ред. В.Г. Савченко. 2014. 38 с.

4.Подчерняева Н.С., Васильев С.А., Шпитонкова О.В., Глухова М.В. Случай поздней диагностики наследственной макротромбоцитопении — синдрома Фехтнера у девочки // Доктор.Ру. 2013. Т. 9, № 87. С. 35–39.

5.Рекомендации Российского Совета экспертов по диагностике и лечению больных иммунной тромбоцитопенией // Онкогематология. 2010. № 3. С. 36–44.

6.Sadler J.E., Budde U., Eikenboom J.C. et al. Update on the pathophysiology and classification of von Willebrand disease: a report of the subcommittee on von Willebrand factor // J. Thromb. Haemost. 2006. Vol. 4, N 10. P. 2103–2114.

10.3.Гемобластозы

Гемобластозы — гетерогенная группа злокачественных новообразований, развившихся из кроветворных клеток.

Злокачественные новообразования, см. .

10.3.1. Острый лейкоз

Лейкоз (лейкемия) — злокачественное новообразование системы крови, характерное замещением нормального костномозгового кроветворения пролиферацией менее дифференцированных клеток. Термин «лейкоз» предложил в 1921 г. Вильгельм Эллерман. Лейкоз имеет различные формы и варианты, см. .

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) — группа злокачественных новообразований из предшественников лимфоидных клеток (лимфобластов), имеющих определенные генетические и иммунофенотипические характеристики. ОЛЛ — самое частое онкологическое заболевание в детском возрасте, его доля составляет около 25% всех злокачественных новообразований у детей. Заболеваемость составляет 3,5–4 случая на 100 тыс. детского населения в год. Наибольшую заболеваемость наблюдают в возрасте 2–5 лет — так называемый младенческий пик. Мальчики болеют чаще: соотношение мальчиков и девочек для Т-клеточного ОЛЛ составляет 4:1, а для В-клеточного — 1,6:1.

Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) — группа гетерогенных злокачественных новообразований из предшественников миелоидных клеток (миелобластов), существенно отличных по патогенезу, клиническим проявлениям и ответу на противоопухолевую терапию. ОМЛ у детей встречают приблизительно в 5 раза реже, чем ОЛЛ. В зависимости от клетки-предше- ственника и степени созревания выделяют 8 вариантов ОМЛ.

Острый бифенотипический лейкоз — редкий вариант острого лейкоза, при котором бластные клетки обладают признаками, характерными как для лимфоидной, так и для миелоидной линии кроветворения.

Этиологияипатогенез

Этиология лейкоза, как и других опухолевых заболеваний, окончательно не изучена. Установлена роль ряда предрасполагающих факторов для развития заболевания: пожилой возраст матери; гибель плода в анамнезе матери — признак влияния различных средовых и/или генетических факторов; большая масса при рождении (>4000 г); воздействие ионизирующей радиации; онкологические заболевания в семье, особенно лейкоз у сиблинга; различные генетические аномалии (синдром Дауна, врожденные иммунодефициты).

Современная гипотеза развития лейкоза рассматривает в основе патогенеза заболевания спонтанную мутацию нормальной клетки-предшественника

нарушения зрения (в результате кровоизлияний в сетчатку и инфильтрации бластами сосудов глаза).

Важно!

При недостаточной интенсивности терапии возможно персистирование опухолевых клеток в ликворе без размножения десятки лет, что может приводить к рецидивам лейкоза.

При ОМЛ также обычно наблюдают интоксикационный, анемический, геморрагический, пролиферативный синдромы, однако клинические проявления во многом зависят от варианта заболевания.

Нередко при остром лейкозе с самого начала заболевания наблюдают инфекционные осложнения (стоматит, гингивит, ангину, пневмонию, сепсис и др.), обусловленные подавлением гранулоцитарного и моноцитарного ростков кроветворения, а также неадекватным выполнением своей функции лимфоцитами.

Диагностика

Диагноз острого лейкоза ставят по характерным клиническим данным и результатам лабораторного и инструментального обследования.

`` Общий анализ крови: отмечают снижение уровня эритроцитов, гемоглобина и гематокрита; повышение уровня лейкоцитов (но может быть нормальный уровень или лейкопения); появление бластных клеток (наблюдают не всегда!) при отсутствии промежуточных форм (миелоцитов, метамиелоцитов) — «лейкемический провал» (hiatus leukaemicus); снижение уровня тромбоцитов.

`` Биохимический анализ крови: отмечают повышение лактатдегидрогеназы, нередко наблюдают признаки нарушения функции печени и почек.

`` Цитологическое исследование костного мозга (миелограмма) — главный критерий диагноза: увеличение общего числа клеток; угнетение ростков нормального кроветворения; увеличение доли бластных клеток более 25% (у большинства пациентов с ОЛЛ этот показатель более 90%). Для получения костного мозга у детей старше 1 года используют пункцию подвздошной кости, у детей младше 1 года — бугристость большеберцовой кости и пяточную кость.

`` Анализ спинномозговой жидкости направлен на выявление цитоза и обнаружение бластных клеток.

`` Цитохимическое исследование костного мозга позволяет определить принадлежность бластов (окрашивание на миелопероксидазу, гликоген, черный судан, кислую фосфатазу).

`` Иммунофенотипирование бластов, позволяющее определить их популяцию (Т- или В-лимфобласты, различные миелобласты) и степень созревания.

препаратов, смену комбинаций цитостатиков, интенсивную профилактику нейролейкемии и длительную поддерживающую терапию (2–3 года).

Фазы лечения лейкоза представлены на рис. 10.5.

Курсы реиндукции: периодическая интенсификация химиотерапии, включающая дополнительное введение нескольких препаратов

Профилактика нейролейкемии: введение противоопухолевых препаратов интратекально (непосредственно в ликворную систему), а для пациентов средней и высокой группы риска также курс краниального облучения

Рис. 10.5. Фазы лечения лейкоза

Для разрушения опухолевых клеток при ОЛЛ используют глюкокортикоиды — дексаметазон, преднизолон; гидролизующие ферменты — аспарагиназа (L-аспарагиназа♠); цитостатики — винкристин, даунорубицин, меркаптопурин, метотрексат, циклофосфамид (Циклофосфан♠), цитарабин (Цитозар♠) и др. В случае рецидива ОЛЛ в качестве метода одного из методов лечения рассматривают трансплантацию костного мозга.

При ОМЛ для разрушения опухолевых клеток используют цитостатики — цитарабин (Цитозар♠), даунорубицин, этопозид и др. Значительно чаще при ОМЛ применяют трансплантацию костного мозга. При промиелоцитарном варианте ОМЛ (М3) в настоящее время в дополнение к химиотерапии используют высокоэффективный метод лечения — назначение транс-ретиное- вой кислоты, которая приводит к нормальной дифференцировке опухолевых клеток.

При терапии лейкозов очень часто развиваются серьезные нежелательные реакции: токсическое действие химиопрепаратов на внутренние органы — костный мозг, печень, почки, легкие, сердце, нервную систему; тяжелые инфекции — в результате нейтропении, снижения уровня T-лим- фоцитов, снижения уровня γ-глобулинов, нарушения барьерных функций кожи и слизистый оболочек; почечная недостаточность — в результате накопления в канальцах продуктов распада бластов; тромбозы — при использовании аспарагиназы (L-аспарагиназы♠), глюкокортикоидов, а также сосудистых катетеров. Химиотерапия может также приводить к развитию поздних нежелательных эффектов — нарушению роста, вторичным опухолям и др.

Сопроводительная терапия при остром лейкозе направлена на коррекцию нарушений внутренней среды, профилактику и лечение нежелательных реакций при противоопухолевой терапии:

`` заместительная трансфузионная терапия — переливание эритроцитарной, тромбоцитарной массы, плазмы крови;

`` профилактика и лечение инфекций — антибактериальные, противогрибковые и противовирусные препараты, Ig, рекомбинантный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор человека (повышает продукцию и выход из костного мозга нейтрофилов);

`` профилактика и лечение токсического действия химиопрепаратов — инфузионная терапия, применение метаболических препаратов;

`` профилактика и лечение тромбоза — применение антикоагулянтов; `` профилактика и лечение неотложных состояний.

Профилактика

Первичная профилактика острого лейкоза не разработана. При достижении ремиссии необходима поддерживающая терапия. Ребенок подлежит наблюдению педиатра и онкогематолога. Профилактические прививки проводят по индивидуальному календарю с учетом эпидемической ситуации.

Прогноз

При использовании современных протоколов лечения 5-летняя выживаемость пациентов с ОЛЛ достигает 85%. При ОМЛ эффективность лечения зависит от варианта, в целом прогноз существенно хуже — 5-летняя выживаемость пациентов менее 50%.

10.3.2. Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина, лимфома Ходжкина злокачественная гранулема) — заболевание, характерное злокачественной гиперплазией лимфоидной ткани с образованием лимфогранулем в лимфатических узлах и внутренних органах.

Частота лимфогранулематоза составляет 1 случай на 100 тыс. детского населения. Пик заболеваемости приходится на дошкольный возраст. Мальчики болеют почти в 2 раза чаще, чем девочки.

Этиологияипатогенез

В настоящее время рассматривают многофакторные теории возникновения заболевания, этиологическую роль генетической предрасположенности, социально-экономических факторов, нарушений иммунной регуляции, факторов окружающей среды, вирусов (прежде всего Эпштейна–Барр).

Морфологически при лимфогранулематозе наблюдают клеточную инфильтрацию синусов лимфоузла с очаговым размножением ретикулярных

клеток с появлением их гигантских форм, имеющих 4–6 ядер (клетки Бере- зовского–Штернберга–Рид), вокруг которых расположены скопления различных клеток — таким образом формируется картина гранулемы.

Клиническаякартина

Заболевание отличает строгое распространение процесса от одной группы лимфатических узлов к другой (уницентрично). Как правило, процесс начинается с увеличения одного или нескольких лимфатических узлов, чаще шейной группы (в 60–80% случаев). Реже происходит поражение лимфатических узлов других групп (подмышечные, паховые и др.). Лимфатические узлы представлены конгломератом плотных, безболезненных, не спаянных между собой и с окружающими тканями образований и, по образному выражению А.А. Киселя, напоминает «картошку в мешке». При прогрессировании заболевания в процесс вовлечены внутригрудные и внутрибрюшные лимфатические узлы, увеличены печень и селезенка. Возможно поражение ткани легких, плевры, ЖКТ, костного мозга, костного скелета, нервной системы. Лимфаденопатия при лимфогранулематозе может протекать как без интоксикации (симптомы А), так и с интоксикацией (симптомы В): лихорадка выше 38 °С более 3 дней, потеря массы тела более 10% за последние 6 мес, ночные проливные поты. Также характерны утомляемость, сонливость, крапивница и кожный зуд.

Классификация

Международная клиническая классификация лимфогранулематоза выделяет 4 стадии заболевания (табл. 10.12). Каждая стадия учитывает проявление симптомов А или В.

Таблица 10.12. Классификация лимфогранулематоза по системе Энн Арбор