Учебники / Геппе – Детские болезни

Эпидемиология

Заболеваемость ЮДМ составляет от 1,9 до 2,5–4,1 случая на 1 млн детей в возрасте до 16 лет. Заболевание чаще встречается у девочек, чем у мальчиков (соотношение мальчики:девочки=2,3–5:1), наиболее часто дебютирует в возрасте 5–9 лет, у четверти больных — в возрасте до 4 лет.

Этиология

Этиология ЮДМ до конца не расшифрована. В качестве триггерных факторов рассматривают инсоляцию, инфекционные агенты, включая вирусы (энтеровирусы, в частности вирусы Коксаки группы В, а также парвовирус В19), бактерии, в том числе некоторые виды стрептококка, и паразитов, которые могут приводить к нарушению аутотолерантности. Механизмы возможной роли инфекционных агентов в патогенезе ЮДМ включают феномен молекулярной мимикрии, индукцию антиидиотипических АТ, модификацию собственных Аг микробными протеинами. В качестве неспецифических триггерных факторов рассматривают пеницилламин, вакцинацию, трансплантацию костного мозга.

На генетическую предрасположенность указывает более высокий риск развития ЮДМ у носителей HLA-DQA1*0501 в сильном неравновесии по сцеплению с HLA-DR3. Носительство HLA-DQA1*0301 и HLA-DRB*0301 аллелей ассоциировано с повышенным риском развития заболевания у представителей белой расы. Предполагают, что в патогенезе ЮДМ определенную роль играют химерические клетки матерей с HLA-DQA1*0501, которые обнаруживают у пациентов с ЮДМ. Они модифицируют иммунный ответ «хозяина». Микрохимеризм присущ 70–100% мононуклеаров мышечной ткани и периферической крови пациентов с ЮДМ. Кроме того, у больных ЮДМ обнаруживают полиморфизм генов ФНО-α и антагониста рецептора ИЛ-1.

У больных ЮДМ отмечается активация иммунного ответа, обусловленная нарушением экспрессии генов интерферонов 1-го типа α/β, которые регулируют экспрессию генов главного комплекса гистосовместимости 1-го класса, способствуют повышению выживаемости Т-клеток, выработке провоспалительных цитокинов и созреванию дендритных клеток.

Патогенез

Развитие ЮДМ происходит с участием и гуморального, и клеточного звеньев иммунитета. АТ к неизвестному эндотелиальному Аг, вероятно, обусловливают поражение сосудов, что приводит к ишемии и поражению мышц с увеличением экспрессии Аг главного комплекса гистосовместимости 1 и 2-го классов. Характерные патоморфологические изменения включают перифасциальную атрофию и периваскулярную мононуклеарную клеточную инфильтрацию с мембраноатакующим комплексом; отек и окклюзию просвета капилляров; дегенерацию и регенерацию мышечных волокон, некроз мышечных волокон, инфаркты.

Поражение внутренних органов. Снижение экскурсии грудной клетки вследствие вовлечения дыхательной мускулатуры сопровождается аспирационной пневмонией, транзиторными ателектазами. Возможно интерстициальное поражение по типу фиброзирующего альвеолита.

Поражение сердца включает нарушения проводимости, миоили миоперикардит и дилатационную кардиопатию.

У больных отмечают клинические проявления эзофагита, гастродуоденита, энтероколита вследствие васкулопатии. Нередко развивается эрозив- но-язвенное поражение, возможными осложнениями которого могут быть профузное кровотечение, перфорация с развитием перитонита. Поражение почек при ЮДМ встречают редко.

Кальциноз отмечают у 20–40% пациентов с ЮДМ, наиболее часто он возникает в течение первых 3 лет с момента начала заболевания. Кальцинаты могут иметь вид отдельных узелков, более крупных опухолевидных образований или пластин, располагаться под кожей, в подкожно-жировой клетчатке, в мышцах и межмышечных фасциях. Наиболее часто кальцинаты формируются вокруг локтевых и коленных суставов, а также в мышцах конечностей. Возможно развитие воспалительной реакции тканей, окружающих кальцинаты, отторжение их в виде крошковидных масс, развитие вторичной инфекции.

Диагностика

Лабораторные данные. В активном периоде ЮДМ выявляют повышение СОЭ, умеренную анемию, лейкоцитоз. Об активности миозита свидетельствует повышение креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, альдолазы, АСТ и АЛТ в сыворотке крови и креатинурия.

У детей с ЮДМ нередко выявляют повышение титров антинуклеарных АТ, возможно обнаружение миозит-специфических АТ. Большая часть этих АТ реагирует с аминоацил-тРНК-синтетазами, чаще всего с гистидил- тРНК-синтетазой или Аг Jo-1, а также с PL-12 (аланил-тРНК-синтетаза) и PL-7 (треонил-тРНК-синтетаза). Анти-Mi-2 АТ выявляют у больных с нетяжелым вариантом ЮДМ.

Инструментальные данные. При электромиографии выявляют уменьшение двигательных единиц активных потенциалов в проксимальных мышцах и фибрилляцию потенциалов, указывающих на расщепление волокон, некроз, вакуолизацию.

По данным УЗИ характерно повышение эхоплотности мышц. При МРТ выявляют отек как признак воспаления мышц, внутримышечные инфильтраты, кальцификаты, а также признаки атрофии. В сомнительных случаях выполняют биопсию мышц.

В связи с отсутствием патогномоничных признаков для установления диагноза ЮДМ используют диагностические критерии (табл. 9.8).

Таблица 9.8. Диагностические критерии дермато- и полимиозита (Tanimoto K. и соавт., 1995)

1.Изменения кожи а) гелиотропная кожная сыпь (светло-фиолетовая эритема с отеком верхних век);

б) симптом Gottron (коллоидные пятна на тыльной стороне суставов пальцев кисти);

в) эритема на тыльной стороне суставов конечностей: слегка возвышающаяся, незначительно шелушащаяся, бледно-фиолетовая эритема над локтевыми и коленными суставами

2.Слабость проксимальных мышц (верхних или нижних конечностей и туловища)

3.Повышенный уровень сывороточной креатинфосфокиназы (КФК) или альдолазы

4.Боль в мышцах при давлении или возникающая спонтанно

5.Патологические изменения электромиограммы (короткие многофазовые потенциалы, фибрилляции и псевдомиотонические разряды)

6.Обнаружение анти-Jo-l (гистадил-tRNA-синтетаза) антител

7.Недеструктивный артрит или артралгий

8.Признаки системного воспаления (лихорадка >37 °С, увеличение СРВ или СОЭ >20 мм/ч по Вестергрену)

9.Миозит, обнаруженный в биоптате мышцы (инфильтрация скелетной мышцы с воспалительными клетками и фокальной или экстенсивной дегенерацией мышечных волокон вплоть до некроза и регенеративных процессов с неравномерным замещением волокон фиброзом)

При наличии хотя бы одного кожного изменения и как минимум 4 последующих критериев дерматомиозит весьма вероятен (чувствительность 94,1% и специфичность изменения кожи по сравнению с СКВ и ПСС 90,3%).

При наличии, как минимум, 4 критериев со 2-го по 9-й весьма вероятен полимиозит (чувствительность 98,9% и специфичность ПМ и ДМ по сравнению со всеми контрольными заболеваниями 95,2%)

Дифференциальная диагностика

При доминирующем кожном синдроме дифференциальный диагноз проводят с СКВ, синдромом Рейно, системной склеродермией, псориазом, экземой, атопическим дерматитом. При выраженном суставном синдроме ЮДМ следует дифференцировать с ЮИА и реактивным артритом, при ведущей клинике миозита — с мышечными дистрофиями, митохондриальными миопатиями, врожденными миопатиями, эозинофильным миозитом, вирусным миозитом и др.

Лечение

Препараты выбора в лечении ЮДМ — глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон) внутрь в максимальных дозах 1 (1,5–2,0) мг/кг в сут в течение 4–6 нед с медленным снижением до поддерживающих (0,15–0,2 мг/кг в сут). Полная отмена глюкокортикоидов возможна при сохранении стойкой

ремиссии в течение не менее 2 лет. При высокой активности возможно применение пульс-терапии метилпреднизолоном внутривенно в дозе 10–30 мг/ кг в сут (не более 1000 мг/сут) в течение 3 дней. Для лечения кожных изменений используют глюкокортикоиды местно в составе кремов и мазей, а также кремы с такролимусом. В качестве препаратов второго ряда применяют метотрексат в дозе 10–15 мг/м2 1 раз в нед внутрь или подкожно в сочетании с фолиевой кислотой. Альтернативные препараты — циклоспорин, азатиоприн или микофенолата мофетил.

При неэффективности глюкокортикоидов возможно использование биологических агентов: АТ к ФНО-α — инфликсимаб, моноклональные АТ к CD20 — ритуксимаб.

Для лечения кальциноза используют дилтиазем, бисфосфонаты, алюминия гидроксид, пробенецид.

Необходимо применять солнцезащитные кремы в весенне-летний период года. Для восстановления мышечной силы, предупреждения формирования или уменьшения выраженности контрактур больным рекомендуют занятия на специальных тренажерах, ЛФК.

Прогноз

При раннем установлении диагноза и ранней адекватной терапии возможно полное восстановление функциональных возможностей. При длительном сохранении ремиссии дети с ЮДМ могут вести обычный образ жизни. В настоящее время летальность при ЮДМ не превышает 2–3%.

Тестовыезадания

1.В перечень диагностических критериев СКВ включены все синдромы кроме:

а) полисерозита; б) психоза;

в) афтозного стоматита; г) эндокардит Либмана–Сакса.

2.По сравнению с взрослыми ЮДМ отличается:

а) поражением мышц глотки; б) эрозивно-язвенным поражением ЖКТ; в) формированием кальцинатов;

г) частым обнаружением антисинтетазных АТ.

3.Наиболее часто при ЮССД возникает: а) кардиосклероз; б) «склеродермическая» почка;

в) легочная гипертензия; г) гипотония пищевода.

4.АТ к ДНК характерны для больных:

а) ЮДМ; б) системной склеродермией;

в) смешанным заболеванием соединительной ткани; г) СКВ.

5. Для СКВ нехарактерно развитие: а) лейкопении; б) тромбоцитопении;

в) Кумбс-положительной гемолитической анемии; г) нейтропении.

Ответы: 1 — г; 2 — в; 3 — г; 4 — г; 5 — г.

Литература

1.Руководство по детской ревматологии / под ред. Н.А. Геппе, Н.С. Подчерняевой, Г.А. Лыскиной. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.

2.Румянцев А.Г. Классификация, дифференциальная диагностика и лечение системных васкулитов у детей и взрослых // Доктор Ру. Гематология. 2016. Т. 122, № 5. С. 6–14.

•

ЮИА. Классификация и код по МКБ-10, см. . Терапия ЮИА, см. .

Реабилитация ЮИА, см. . Местная терапия ПсА, см. .

Дифференциальный диагноз реактивных артритов, см. . Схема комбинированной терапии реактивного артрита, см. .