Учебники / Геппе – Детские болезни

Терапия включает антиагреганты, антикоагулянты терапии, по показаниям — глюкокортикоиды, цитостатики. При простой форме болезни Шен- ляйна–Геноха и легком течении достаточно бывает лишь антиагрегантной терапии: дипиридамол (Курантил♠) 5–7 мг/кг 3 раза в сут, пентоксифиллин (Трентал♠) 5–10 мг/кг 3 раза в сут, тиклопидин (Тиклид♠) 250 мг 2–3 раза в сут. При среднетяжелых и тяжелых формах болезни используют антикоагулянты: препарат гепарина в исходной дозе 150–300 ЕД/кг в сут, при необходимости, с последующим повышением. Препарат гепарина вводят от 10–14 дней при простой пурпуре и легком течении до 1–1,5 мес при ГН. Показания к назначению глюкокортикоидов (преднизолон, метилпреднизолон): упорное волнообразное течение кожной пурпуры, упорный абдоминальный синдром, ГН. При отсутствии поражения почек доза преднизолона составляет 1,0– 1,5 мг/кг в сут курсом от 6–7 до 21 дня. Детям с нефротической и смешанной формой ГН преднизолон назначают в суточной дозе 2 мг/кг на 4–6 нед с постепенным снижением до поддерживающей дозы и отменой в последующем. При высокой активности ГН в сочетании с глюкокортикоидами возможно использование цитостатиков (циклофосфамида). Антибактериальная терапия показана, если в развитии пурпуры Шенляйна–Геноха имел значение инфекционный фактор. Проводят санацию очагов хронической инфекции, лечение сопутствующих заболеваний.

Прогноз

Прогноз в целом благоприятный: 60–65% детей выздоравливают в сроки 1–2 года после дебюта. У других сохраняется рецидивирующее течение либо только кожной формы, либо смешанной. В случае развития ГН ребенок нуждается в наблюдении нефролога, так как исходом пурпуры Шенляйна–Ге- ноха может быть хроническая почечная недостаточность.

9.2.2. Синдром Кавасаки (слизисто-кожный лимфонодулярный синдром)

Синдром Кавасаки (слизисто-кожный лимфонодулярный синдром) — некротизирующий системный васкулит с преимущественным поражением средних и мелких артерий. Клинически проявляется лихорадкой, изменениями слизистых оболочек, кожи, лимфатических узлов, возможным поражением коронарных и других висцеральных артерий. В настоящее время синдром Кавасаки считают ведущей причиной приобретенных сердечно-со- судистых заболеваний у детей.

Болеют дети преимущественно в возрасте от нескольких недель до 5 лет. Частота заболеваний от 175–200:100 тыс. детей до 5 лет в Японии до 4–14:100 тыс. в странах Европы.

МКБ. М30.3.

Выздоровление. К 6–10 нед все клинические и лабораторные симптомы проходят. Несколько месяцев спустя как напоминание об острой болезни возникают поперечные бороздки ногтей.

Диагностика

Лабораторные изменения, инструментальные исследования. В острой стадии заболевания отмечают нейтрофильный лейкоцитоз, гипохромную анемию. У всех пациентов со 2-й нед выявляют увеличение СОЭ, СРБ, нарастающий тромбоцитоз (нередко до 1 000 000/мкл). Возможно кратковременное повышение уровня трансаминаз, билирубина в сыворотке крови, стерильная лейкоцитурия. Для выявления кардиоваскулярных поражений при синдроме Кавасаки проводят ЭКГ и ЭхоКГ, по показаниям — стресс-тесты, КТ, мультиспиральную КТ, коронарографию (рис. 9.16).

Рис. 9.16. Синдром Кавасаки. Коронаро­ ангиография. Гигантская аневризма левой коронарной артерии. Стеноз передней нисходящей артерии дистальнее аневризмы

Учитывая отсутствие специфических диагностических тестов, разработаны клинические критерии, которые могут помочь врачу в постановке диагноза­.

Основные критерии диагноза «синдром Кавасаки»

`` Лихорадка длительностью минимум 4 дня.

`` Двусторонняя инъекция сосудов конъюнктивы.

`` Изменения губ и ротовой полости: сухость, эритема, трещины губ; малиновый/клубничный язык с выраженными сосочками; диффузная эритема слизистой полости рта или глотки.

`` Изменения периферических отделов конечностей: эритема ладоней и подошв, плотный отек тыльной поверхности кистей и стоп; шелушение пальцев на 2–3-й нед заболевания.

`` Сыпь — диффузная и полиморфная.

`` Шейная лимфаденопатия — увеличение лимфатического узла (чаще одиночного) более 1,5 см, без нагноения.

Диагноз «синдром Кавасаки» устанавливают при наличии у ребенка лихорадки 5 дней и более в сочетании с 4 из основных клинических симптомов (рис. 9.17). Если при ЭхоКГ выявлено поражение коронарных артерий, то для диагноза достаточно 3 признаков. При меньшем количестве критериев

при наличии признаков поражения сердца состояние классифицируют как «неполный синдром Кавасаки».

Дифференциальный диагноз. Клиническая картина синдрома Кавасаки напоминает многие детские заболевания, поэтому иногда возникает необходимость проведения дифференциального диагноза с рядом инфекционных и соматических заболеваний: скарлатиной, корью, ОРВИ, системными формами ЮИА, токсикоаллергическим синдромом. У детей первых месяцев и лет жизни с длительной лихорадкой в дифференциально-диагностический ряд всегда нужно включать синдром Кавасаки.

Лечение

Основным методом лечения служит сочетание иммуноглобулина для внутривенного введения и ацетилсалициловой кислоты, что приводит к быстрому снижению высокой температуры, улучшению самочувствия и сокращению периода нормализации лабораторных показателей. Иммуноглобулин для внутривенного введения назначают в высокой курсовой дозе (2 г на 1 кг массы тела ребенка). Использование внутривенного иммуноглобулина в первые 7–10 дней болезни достоверно уменьшает риск формирования коронарных аневризм. Ацетилсалициловую кислоту (Аспирин♠) в течение острой стадии назначают 4 раза в сут в дозе 30–80 мг/кг. Через 48–72 ч после исчезновения лихорадки дозу ацетилсалициловой кислоты (Аспирина♠) уменьшают до 2–5 мг/кг в сут и продолжают лечение в случае отсутствия коронарных изменений 6–8 нед, а у детей с коронарной патологией — длительно.

После выздоровления детям с поражением коронарных артерий в зависимости от серьезности их поражения проводят антитромбоцитарную терапию: ацетилсалициловая кислота (Аспирин♠) в виде монотерапии или в сочетании с дипиридамолом (Курантилом♠) или клопидогрелом (Плавиксом♠), антикоагулянтную терапию варфарином или низкомолекулярным гепарином. Поражение коронарных артерий вследствие синдрома Кавасаки — риск формирования ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда в детском и молодом возрасте. Поэтому при развитии стеноза коронарной артерии, а также при повторных эпизодах коронарной ишемии (или после инфаркта миокарда), связанных с аневризмой коронарной артерии, проводят аортокоронарное шунтирование или применяют эндоваскулярные интервенционные методы лечения.

Прогноз

Большинство пациентов выздоравливают. В 5–12% случаев (в 25% в случае лечения позже 10-го дня болезни) формируются и чаще сохраняются коронарные аневризмы. Летальность при синдроме Кавасаки составляет 0,01–0,1%. Причина смерти в остром периоде болезни — миокардит или аритмия, в подостром — разрыв коронарной аневризмы, в периоде реконвалесценции — инфаркт миокарда.

9.2.3. Узелковый полиартериит

Узелковый полиартериит — системное заболевание, в основе которого лежит некротизирующий васкулит преимущественно артерий мелкого и среднего калибра. Выделяют «классический» (крайне редкий у детей) узелковый полиартериит с поражением преимущественно висцеральных и ювенильный полиартериит — периферических артерий.

МКБ. Узелковый полиартериит — М30.0; ювенильный полиартериит — М30.2.

Клиническаякартина

В большинстве случаев заболевание дебютирует остро: повышенная температура тела, которая ежедневно достигает 38–39 °С, сопровождаемая профузным потом и нарастающей дистрофией. Через несколько недель возникают боли в суставах, мышцах. Реже заболевание развивается исподволь, подостро. Через несколько недель, а при постепенном начале — месяцев возникают типичные клинические синдромы, различаемые в зависимости от формы заболевания (табл. 9.3).

Таблица 9.3. Клинические симптомы и синдромы активной фазы «классического» и ювенильного полиартериита

Ювенильный полиартериит встречается значительно реже, чем другие ювенильные васкулиты, дебютирует в возрасте до 7–10 лет. Типичные кожные изменения: ливедо, подкожные или внутрикожные узелки и локальные отеки. Тромбангиитический синдром развивается почти у каждого второго пациента и проявляется быстрым формированием некрозов кожи, а при тяжелом течении — и гангрены дистальных отделов конечностей (см. рис. 9.17). Процесс сопровождают сильные приступообразные боли, а также чувство жжения и распирания в области крупных суставов и дистальных отделов конечностей.

Рис. 9.17. Ювенильный полиартериит, обострение, тромбангиитический синдром

Диагностика

Диагноз устанавливают по совокупности характерных клинических синдромов. При внезапном возникновении высокого АД у ребенка диагноз «классического» узелкового полиартериита устанавливают нередко методом исключения стеноза почечных артерий, феохромоцитомы, ренальной патологии. При остром начале ювенильного полиартериита с высокой температурой тела, суставными и мышечными болями, кожными высыпаниями иногда возникает необходимость в дифференциальном диагнозе с сепсисом, ревматоидным артритом, дерматомиозитом.

Лабораторные исследования. В активный период в анализе крови определяют умеренную гипохромную анемию, гиперлейкоцитоз, повышение СОЭ. У больных с «классическим» узелковым полиартериитом нередко обнаруживают HBSAg и другие маркеры ВГВ без клинико-лабораторных и эпидемиологических его признаков.

Лечение

Лечение направлено на подавление иммунного воспаления и улучшение кровообращения в зоне поражения. В лечении «классического» узелкового полиартериита основной препарат — циклофосфамид (500 мг/м2 стандартной поверхности тела, внутривенно ежемесячно) в сочетании с преднизолоном в низких дозах (0,3–0,5 мг/кг в сут). При узелковом полиартериите, ассоциированном с ВГВ, применяют противовирусные препараты. В случае высокой АГ назначают гипотензивную терапию. Основа лечения ювенильного

полиартериита глюкокортикоиды — преднизолон, метилпреднизолон. Преднизолон в активном периоде применяют в суточной дозе 1–1,5 мг/кг в течение 1–1,5 мес. Затем суточную дозу снижают до индивидуальной поддерживающей, которую больной получает не менее 2 лет. С целью улучшения кровообращения применяют антикоагулянты (гепарин), антиагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол).

Прогноз

Благодаря современной терапии в настоящее время 10-летняя выживаемость больных с ювенильным полиартериитом составляет 100%. Более неблагоприятный прогноз с возможным летальным исходом имеет «классический» узелковый полиартериит, который может быть осложнен нарушением мозгового кровообращения, перитонитом.

9.2.4. Неспецифический аортоартериит

Неспецифический аортоартериит (НАА) — деструктивно-продуктивный сегментарный аортит и субаортальный панартериит богатых эластическими волокнами артерий. Характерен неспецифическим продуктивным воспалением стенок аорты, ее ветвей с облитерацией их устий, а также крупных артерий мышечного типа. Частота заболевания от 1,2 до 6,3 на 1 млн населения. НАА в большинстве случаев начинается до 20 лет, чаще — в возрасте старше 7 лет, соотношение мужчины:женщины составляет 1:6–7. Синонимы: синдром дуги аорты (Такаясу), Такаясу артериит, болезнь отсутствия пульса, облитерирующий брахиоцефальный артериит.

МКБ — М31.4.

Клиническаякартина

Клинические симптомы во многом объясняет локализация и характер деформации сосудистого русла. НАА — облитерирующий панартериит преимущественно в устьях сосудов, отходящих от аорты, результат которого — формирование стеноза, окклюзии, дилатации, иногда аневризмы. В настоящее время чаще используют классификацию с выделением 5 типов заболевания, основанную на данных, получаемых в результате ангиографического исследования (рис. 9.18).

Заболевание имеет 2 фазы: острую и хроническую — с волнами обострения или без них. У подавляющего числа заболевших детей начало НАА острое или подострое. Клиника острой фазы характеризуется длительным общевоспалительным синдромом в виде субфебрилитета или эпизодической немотивированной фебрильной лихорадки, на протяжении многих месяцев определяют гипохромную анемию, увеличенные СОЭ (50–70 мм/ч по Панченкову), СРБ. Прогрессируют усталость, боли в мышцах перемежающего характера при физической нагрузке. Патогномоничный признак НАА в острой фазе — боль

Рис. 9.18. Пять типов неспецифического аортоартериита: тип I — ветви дуги аорты; тип IIа — восходящая аорта, дуга аорты и ее ветви; тип IIб — тип IIа + грудная нисходящая аорта; тип III — грудная нисходящая аорта, брюшная аорта и/или почечные артерии; тип IV — брюшная аорта и/или почечные артерии; тип V — тип IIб + тип IV

в проекции пораженного сосуда (сонных артерий, брюшной аорты, др.), не встречаемая больше ни при каком другом заболевании. В целом клинические симптомы и синдромы при НАА отражают ишемию ниже места артериального стеноза или окклюзии, соответствуют локализации патологии и характеру деформации сосудистого русла (табл. 9.4) и возникают только через несколько месяцев, а иногда и лет от начала заболевания.

Таблица 9.4. Симптомы и синдромы неспецифического аортоартериита при различной локализации поражения

При осмотре над суженными, но проходимыми артериями выслушивается шум. Поэтому у пациента с НАА обязательна аускультация не только области сердца, но и над сонными, подключичными артериями, брюшным отделом аорты, бедренными артериями. АГ при НАА может быть вызвана коарктационным синдромом, множественным поражением брахиоцефальных артерий, ведущим к цереброишемическим нарушениям. Но наиболее часто повышение АД встречают в случае сужения одной или обеих почечных артерий. Классические клинические проявления НАА — ослабление или отсутствие пульса и асимметрия или отсутствие АД встречают почти у половины больных. Для его выявления следует исследовать пульс в симметричных стандартных точках, последовательно пальпируя сонные, лучевые, подключичные, бедренные артерии, артерии стопы. АД измеряют на обеих верхних и нижних конечностях. При поражении периферических артерий разница систолического АД между левой и правой конечностями составляет более 10 мм рт.ст. Возможно отсутствие физиологической разницы АД на руках и ногах (в норме АД на ногах на 15–20 мм рт.ст. выше, чем на руках).

Осложнения

Осложнения могут развиться в любой фазе болезни: инсульт, хроническая почечная недостаточность, расслоение аневризмы аорты.

Диагностика

Лабораторные изменения, инструментальные исследования. В острой фазе заболевания отмечают умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, гипохромную анемию. На протяжении многих месяцев определяют увеличенные СОЭ (40–70 мм/ч), СРБ. Инструментальные исследования используют для объективизации характера и динамики сосудистого процесса: ЭхоКГ, ультразвуковая допплерография, КТ, спиральная КТ с контрастированием, рентгеноконтрастная ангиография (рис. 9.19, 9.20).

До настоящего времени НАА распознают поздно, при уже сформировавшейся облитерации сосудов (от 1 до 6 лет). При установлении диагноза учитывают клинические данные острой фазы: сочетание системного воспалительного процесса с симптоматикой, связанной с локализацией и степенью нарушения кровоснабжения различных органов. Для окончательной диагностики обязательны инструментальные исследования, прежде всего ультразвуковая допплерография.