Учебники / Геппе – Детские болезни

Выработка АТ, а также фагоцитоз макрофагами возможен, только когда хламидийная клетка находится в стадии элементарного тельца в межклеточном пространстве. Чтобы полностью избавиться от хламидий АТ недостаточно. Когда хламидия находится в стадии ретикулярного тельца внутри клетки, она абсолютно недоступна как для АТ, так и для лимфоцитов и макрофагов. Поэтому при вяло текущем или бессимптомном процессе количество АТ в крови обычно небольшое.

У больных с хроническим хламидийным реактивным артритом выявляют аномалии иммунного ответа: нарушение соотношения между Т-супрессора- ми и Т-хелперами (снижение количества Т-хелперов), выраженное снижение относительного и абсолютного количества В-клеток, снижение количества естественных киллерных клеток. Все указанные изменения в иммунном ответе организма больных способствуют развитию хронизации процесса.

Впроисхождении реактивных артритов, связанных с кишечной инфекцией, основное значение также придают инфекции и генетической предрасположенности. Однако истинный характер взаимоотношений микро- и макроорганизма все еще не ясен.

«Артритогенные» микроорганизмы проникают в слизистую оболочку кишечника и размножаются внутри полиморфноядерных лейкоцитов и макрофагов. В дальнейшем происходит транспорт бактерий и продуктов их жизнедеятельности из первичного очага в органы мишени. По данным экспериментальных исследований, наиболее длительное время микроорганизмы персистируют в клетках, экспрессирующих HLA В27.

Вреализации генетически детерминированной предрасположенности индивидуума к развитию реактивного артрита придают значение носительству HLA-B27.

Клиническаякартина

Синдром Рейтера

Классическое клиническое проявление реактивного артрита — болезнь Рейтера, или уретро-окуло-синовиальный синдром, который характерен классической триадой клинических симптомов — уретритом, конъюнктивитом, артритом. Синдром Рейтера развивается в хронологической связи с перенесенной инфекцией мочеполового тракта или кишечника или на фоне персистирующей инфекции.

Особенности клинической картины синдрома Рейтера у детей. Синдром Рейтера, развивающейся на фоне хламидийной инфекции, у детей имеет ряд особенностей. В дебюте чаще всего отмечают симптомы поражения урогенитального тракта. В последующем присоединяются симптомы поражения глаз и суставов. Поражение урогенитального тракта характерно стертостью клинической картины. Поражение глаз — развитием конъюнктивита, чаще катарального.

Поражение опорно-двигательного аппарата характеризуют развитием ограниченного асимметричного, моно-, олиго- и полиартрита, преимущественно

Глава 9. Ревматические заболевания

вовлечение суставов ног с наиболее частым поражением коленных, голеностопных суставов. Артрит может начинаться остро, с выраженными экссудативными изменениями, возможно повышение температура до фебрильных цифр.

Поражение суставов при этом характерно длительным отсутствием деструктивных изменений, несмотря на рецидивирующий синовит. Типично для

реактивного артрита поражение первого пальца стопы, формирование «сосискообразной» деформации пальцев стоп, развитие теносиновита и бурсита, развитие ахиллобурсита (рис. 9.8).

Уряда больных отмечают развитие энтезита и энтезопатий, частые боли

впятках, боли, скованность, ограничение подвижности в шейном и поясничном отделе позвоночника, что характерно для мальчиков-подростков, с наличием HLA-B27. У этих детей высокий риск формирования ювенильного спондилоартрита.

Синдром Рейтера, ассоциированный с кишечной инфекцией, протекает более остро, агрессивно, чем ассоциированный с хламидийной инфекцией. Заболевание может протекать с выраженными симптомами интоксикации, лихорадкой, острым суставным синдромом, высокой лабораторной активностью.

Вероятный реактивный артрит (без отчетливых внесуставных поражений)

В ряде случаев реактивный артрит протекает без отчетливых внесуставных проявлений, относящихся к симптомокомплексу синдрома Рейтера (конъюнктивит, уретрит, кератодермия). В таких случаях ведущим в клинической картине является суставной синдром, который характерен преимущественным поражением суставов нижних конечностей асимметричного характера.

Диагностика

Диагноз реактивного артрита ставят на основании Берлинских диагностических критериев (1996; табл. 9.1).

Этиологическая диагностика включает следующие методы.

`` Иммунологический метод.

●●Выявление Аг хламидий в эпителиальных клетках, полученных в результате соскобов из уретры и конъюнктивы, а также в синовиальной жидкости (прямой иммунофлюоресцентный анализ др.).

●●Выявление АТ к Аг хламидий в сыворотке крови и в синовиальной жидкости — реакция связывания комплемента (РСК), прямая и непрямая иммунофлюоресценция.

●●Выявление АТ к бактериям кишечной группы в сыворотке крови — реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), РСК.

`` Морфологический метод — выявление морфологических структур возбудителя (с использованием иммунофлюоресцентного анализа).

`` Выделение хламидий в культуре клеток, на куриных эмбрионах, лабораторных животных.

`` Молекулярно-биологические методы — выявление ДНК возбудителя (ПЦР и др.) в крови и синовиальной жидкости.

`` Бактериологическое исследование кала. `` Бактериологическое исследование мочи. Дифференциальная диагностика — см. .

Лечение

Этиотропная терапия

Этиотропное лечение реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной

инфекцией

Поскольку хламидия — внутриклеточный паразит, то выбор антибактериальных препаратов ограничен только теми, которые способны накапливаться внутриклеточно. К таким антибиотикам относят макролиды, тетрациклины и фторхинолоны.

Тетрациклины и фторхинолоны достаточно токсичны, обладают побочными эффектами, которые ограничивают их применение в детской практике. В связи с этим наиболее часто для лечения хламидиоза у детей используют макролиды [азитромицин (Сумамед♠), рокситромицин (Рулид♠),

спирамицин (Ровамицин♠), джозамицин (Вильпрафен♠)] в стандартной дозировке 7–10 дней (табл. 9.2).

Этиотропное лечение реактивного артрита, ассоциированного с кишечной

инфекцией

Всем детям с реактивным артритом, у которых выявлены АТ к бактериям кишечной группы в диагностических титрах или при бактериологическом обследовании кала высеваются бактерии кишечной группы, необходимо проведение антибактериальной терапии. Препараты выбора — аминогликозиды — амикацин (Амикин♠ для внутривенного введения), гентамицин, фторхинолоновые препараты (для детей старше 12 лет).

Патогенетическая терапия

Монотерапия антибиотиками оказывает недостаточный эффект при затяжном и хроническом течении реактивного артрита, ассоциированном с персистирующей хламидийной инфекцией. Для лечения реактивных артритов хламидийной этиологии у детей разработаны и апробированы схемы терапии с использованием следующих иммуномодуляторов: глюкозаминилмурамилдипептида (Ликопида♠), тимуса экстракта (Тактивина♠), азоксимера бромида (Полиоксидония♠). Схемы комбинированной терапии, см. .

Для купирования островоспалительных изменений в суставах больным целесообразно внутрисуставное введение глюкокортикоидов, а также применение НПВП в возрастных дозах.

В ряде случаев возможно реинфицирование после успешно проведенного лечения, что требует повторного назначения противохламидийной терапии.

Важный фактор успешного лечения ребенка с реактивным артритом, ассоциированного с хламидийной инфекцией, — диагностика и лечение членов семьи больного.

Таблица 9.2. Антибактериальные препараты, используемые для лечения реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией

В случае высокой иммунологической активности заболевания, появления признаков ювенильного спондилоартрита использование иммуномодулято-

ров противопоказано.

Симптоматическая терапия

С целью лечения суставного синдрома при реактивном артрите применяют НПВП в возрастных дозировках.

Локальная терапия глюкокортикоидами: метилпреднизолон (Депо-ме- дрол♠, Метипред♠) и бетаметазон (Дипроспан♠).

Пульс-терапия метилпреднизолоном. Под термином «пульс-терапия» обычно подразумевают быстрое (в течение 30–60 мин) введение больших доз глюкокортикоидов. Для лечения реактивного артрита используют низкие дозы метилпреднизолона (Метипреда♠; 5–15 мг/кг в течение 3 дней).

Иммуносупрессивная терапия. В дальнейшем при хроническом течении артрита, особенно у HLA-B27-позитивных больных, при появлении признаков спондилоартрита, высоких лабораторных показателях СОЭ, СРБ, IgG применяют иммуносупрессивную терапию сульфасалазином 30–40 мг/кг массы в сут в 2 приема, реже метотрексатом.

Прогноз

У большинства детей реактивный артрит заканчивается полным выздоровлением. У части больных эпизоды реактивного артрита рецидивируют и в дальнейшем появляются признаки спондилоартрита, особенно у HLA-B27 позитивных больных.

Тестовыезадания

1.Поражение глаз, характерное для болезни Рейтера: а) конъюнктивит; б) увеит; в) катаракта;

г) глаукома.

2.При реактивном артрите хламидийной этиологии ребенку необходимо назначить:

а) макролиды; б) полусинтетические пенициллины;

в) цефалоспорины; г) аминогликозиды.

3.При реактивном артрите, ассоциированном с кишечной инфекцией, ребенку необходимо назначить:

а) аминогликозиды; б) полусинтетические пенициллины; в) макролиды; г) цефалоспорины.

4. К предполагаемым этиологическим факторам реактивного артрита относят:

а) Mycoplasma pneumonia; б) Campylobacter jejuni; в) Chlamydia trachomatis; г) Yersinia enterokolitica.

Ответы: 1 — а; 2 — а; 3 — а; 4 — а.

Ситуационныезадачи

Задача 1

На прием пришел мальчик 5 лет с жалобами на боли в правом коленном суставе.

Anamnesis morbi: боли в суставе появились 2 нед назад. 1 мес назад ребенок перенес кишечную инфекцию.

Anamnesis vitae: в раннем возрасте частые ОРВИ. Профилактические прививки по календарю.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8 °С. Кожные покровы чистые. Зев спокоен. Походка нарушена. Отмечен выпот, болезненность при движении, повышение местной температуры в правом коленном суставе. Остальные суставы интактны. Энтезопатий нет. Ригидности позвоночника нет.

При обследовании: клинический анализ крови: лейкоциты 10,7×109/л, СОЭ 13 мм/ч.

1. Ваш диагноз:

а) реактивный артрит; б) ЮИА, олигоартрит; в) ЮСА; г) ревматизм.

2. Лечение больного:

а) аминогликозиды, НПВП; б) полусинтетические пенициллины, НПВП; в) цефалоспорины, НПВП; г) метотрексат, НПВП.

Ответы: 1 — а; 2 — а.

Задача 2

На прием пришел мальчик 6 лет с жалобами на выпот в левом голеностопном суставе, покраснение глаз, слезотечение.

Anamnesis morbi: месяц назад ребенок жаловался на частое мочеиспускание и болезненность при мочеиспускании. К врачу не обращались. Лечились домашними средствами. 10 дней назад появился выпот в левом голеностопном суставе, 3 дня назад присоединился конъюнктивит.

Anamnesis vitae: без особенностей. Профилактические прививки по календарю.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Температура 36,8 °С. Кожные покровы чистые. Зев спокоен. Походка не нарушена. Отмечены экссудативные изменения в левом голеностопном суставе, повышение местной температуры в левом голеностопном суставе. Остальные суставы интактны. Энтезопатий нет. Ригидности позвоночника нет.

1. Ваш диагноз:

а) болезнь Рейтера; б) ЮИА, олигоартрит; в) ЮСА; г) ревматизм.

2. Лечение больного:

а) макролиды, НПВП, консультация окулиста, уролога; б) полусинтетические пенициллины, НПВП, консультация окулиста,

уролога;.

в) цефалоспорины, НПВП, консультация окулиста, уролога; г) метотрексат, НПВП, консультация окулиста, уролога.

Ответы: 1 — а; 2 — а.

Задача 3

На прием пришла девочка 8 лет с жалобами на выпот в левом коленном суставе.

Anamnesis morbi: полгода назад девочка отдыхала на юге. Через месяц после возвращения домой в области пупка у девочки появились эритематозные папулы, покрытые серебристыми чешуйками. Врач поставил диагноз «дерматит», назначил местную терапию. Месяц назад появились боли и выпот в левом коленном суставе.

Anamnesis vitae: без особенностей. Профилактические прививки по календарю. При осмотре: состояние удовлетворительное. Температура 36,8 °С.

В околопупочной области бляшки, покрытые серебристыми чешуйками. Зев спокоен. Походка нарушена. Отмечены экссудативные изменения в левом коленном суставе, повышение местной температуры в левом коленном суставе, ограничение подвижности в нем. Остальные суставы интактны. Энтезопатий нет. Ригидности позвоночника нет.

1. Ваш диагноз:

а) реактивный артрит; б) ПсА; в) ЮСА;

г) ревматизм.

2. Лечение больного:

а) макролиды, НПВП, консультация дерматолога; б) полусинтетические пенициллины, НПВП, консультация дерматолога;

в) цефалоспорины, НПВП, консультация дерматолога; г) метотрексат (Методжект♠), НПВП, консультация дерматолога.

Ответы: 1 — б; 2 — г.

Задача 4

На прием пришел мальчик 10 лет с жалобами на боли в правом тазобедренном суставе.

Anamnesis morbi: боли в суставе появились 2 нед назад. 2 мес назад ребенок отдыхал на юге, месяц назад перенес ОРВИ, осложнившееся бронхитом.

Anamnesis vitae: в раннем детстве частые ОРВИ. Профилактические прививки по календарю.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8 °С. Кожные покровы чистые. Зев спокоен. Походка нарушена. Отмечены ограничение подвижности, болезненность при движении в правом тазобедренном суставе, наружная ротация. Остальные суставы интактны. Энтезопатий нет. Ригидности позвоночника нет.

1. Ваш диагноз:

а) реактивный артрит; б) ЮИА, олигоартрит; в) ЮСА; г) ревматизм.

2. Обследование больного: а) общий анализ крови;

б) обследование на артритогенные инфекции; в) консультация ЛОР, УЗИ тазобедренных суставов; г) все вышеперечисленное.

Ответы: 1 — а; 2 — г.

9.2.Системныеваскулиты

Системные васкулиты — гетерогенная группа заболеваний, основной морфологический признак которых — воспаление сосудистой стенки («Рабочая классификация системных васкулитов», см. ). Спектр клинических проявлений зависит от типа, размера, локализации пораженных сосудов и тяжести сопутствующих воспалительных изменений. Распространенность системных васкулитов у детей до 50:100 000.

Этиология

Этиология системных васкулитов неизвестна. В развитии могут иметь значение инфекционные агенты, аллергические реакции и генетические факторы. Наиболее часто обсуждают роль бактериальной инфекции (стрептококка, туберкулезной палочки, бактериальных токсинов), вирусов (ВГВ,

гепатита С, цитомегаловируса и др.), лекарственной непереносимости как предиктора дебюта или обострения системного васкулита.

Патогенез

В патогенезе системных васкулитов ведущую роль играют иммунные механизмы и нарушения системы свертывания крови. Развивается иммунное воспаление сосудистой стенки сосудов различного калибра, чаще в области устья, бифуркации или изгиба, с нарушением кровотока и ишемией участка тканей. Активация клеточного иммунитета приводит к дисбалансу цитокиновой системы и дисфункции эндотелия с образованием циркулирующих иммунных комплексов, органоспецифических аутоантител к эндотелию. Нарушения в системе гемостаза проявляются в виде внутрисосудистой гиперкоагуляции.

К ювенильным формам — заболеваниям преимущественно детского возраста или имеющим отличные синдромы от системных васкулитов взрослых пациентов относят: пурпуру (болезнь) Шенляйна–Геноха, слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (болезнь или синдром Кавасаки), ювенильный полиартериит, НАА (Такаясу артериит).

9.2.1. Пурпура Шенляйна–Геноха

Пурпура Шенляйна–Геноха — системный васкулит с преимущественным поражением микроциркуляторного русла кожи, суставов, ЖКТ, почек и реже других органов. Синонимы: IgA-васкулит/пурпура Шенляйна–Геноха, болезнь Шенляйна–Геноха, аллергическая пурпура, пурпура Геноха–Шен- ляйна, геморрагический васкулит. Пурпуру Шенляйна–Геноха диагностируют у 23–25 человек на 100 тыс. детского населения. Чаще болеют дети 4–8 лет с преобладанием мальчиков.

МКБ-10. D69.0.

Клиническаякартина

Заболевание чаще дебютирует остро с недомогания, повышения температуры до субфебрильных, реже фебрильных цифр и появления одного (простая форма) или нескольких (смешанная форма) характерных синдромов: кожного геморрагического, суставного, абдоминального, почечного.

Кожный геморрагический синдром наблюдают у всех больных, чаще — в дебюте. Мелкопятнистая или пятнисто-папулезная геморрагическая сыпь расположена симметрично, преимущественно на коже нижних конечностей, ягодицах, вокруг крупных суставов (рис. 9.9), реже — на верхних конечностях, туловище, лице. Высыпания носят волнообразный характер, могут сопровождаться ангионевротическими отеками, появлением некротических элементов, свидетельствующих о тяжести заболевания. При угасании сыпи возникает пигментация, сухость, возможно шелушение.

Суставной синдром в виде артралгий или обратимых артритов, преимущественно крупных суставов. Абдоминальный синдром обусловлен отеком