Учебники / Геппе – Детские болезни

Рис. 9.4. Сыпь у ребенка с системным ювенильным идиопатическим артритом

Рис. 9.5. Кардит, плеврит, пневмонит у ребенка с системным ювенильным идиопатическим артритом

клиническую картину болезни. Характерны полисерозиты: плеврит, редко — серозный перитонит (рис. 9.5). Как правило, в процесс вовлечены крупные суставы — коленные, часто — тазобедренные реже — голеностопные и очень редко — суставы кистей и стоп. Довольно быстро в суставах развиваются деструктивные изменения. В анализе крови — высокий лейкоцитоз до 30–40×109/л лейкоцитов, нейтрофиллез с палочкоядерным сдвигом (до 15– 20%), тромбоцитоз, увеличение СОЭ до 60–80 мм/ч.

Системная форма с активным артритом (вариант Стилла). Встречается преимущественно у детей дошкольного возраста. Для него характерно острое начало, уже в дебюте помимо внесуставных проявлений выражен полиартрит с вовлечением большого числа суставов, в том числе шейного отдела позвоночника и височно-нижнечелюстных суставов.

Диагностикаидифференциальнаядиагностика

Специфических диагностических маркеров ЮИА нет. Диагноз ставят по клиническим проявлениям при исключении других артритов.

Диагностические критерии ЮИА, рекомендуемые Американской ревматологической ассоциацией, следующие.

`` Начало заболевания до 16-летнего возраста.

`` Поражение одного и более суставов, характеризующееся припухлостью/выпотом либо имеющее как минимум 2 из следующих признаков:

бораторные методы, выявляющие общую активность заболевания — повышение СОЭ, СРБ, иммунологические показатели — повышение IgМ и IgG. РФ и АЦЦП (антитела к циклическому цитруллиновому пептиду), являющиеся маркерами ревматоидного артрита взрослых, в детском возрасте выявляются только у 5–6%, преимущественно у девочек-подростков. Важное значение для диагностики и особенно для контроля за прогрессированием ЮИА имеют лучевые методы диагностики (рентгенологическое исследование суставов, МРТ и КТ суставов), а также ультразвуковые методы визуализации пораженных суставов.

Диагностика ЮИА наиболее сложна в случае развития аллергосептического синдрома, когда суставной синдром отсутствует или слабо выражен, а в клинической картине доминирует фебрильная лихорадка, сыпь, поражение внутренних органов. Диагноз системной формы ЮИА в этом случае ставят методом исключения таких патологий, как сепсис, инфекции (иерсиниоз, токсоплазмоз и др.), онкогематология, солидные опухоли, диффузные болезни соединительной ткани (СКВ, системные васкулиты), хронические заболевания кишечника (неспецифический ЯК, БК) (см. раздел «Аутовоспалительные наследственные заболевания»).

Лечение

Лечение ЮИА зависит от варианта течения заболевания. В дебюте заболевания, когда проводят диагностический поиск, и в период обострения назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). При необходимости проводят внутрисуставное введение глюкокортикоидов, при неэффективности лечения и подтверждении диагноза ЮИА начинают терапию базисными противоревматическими препаратами, при их неэффективности в течение 3–6 мес назначают генно-инженерные биологические препараты.

Нестероидные противовоспалительные препараты оказывают только симптоматический эффект, не влияя на прогрессирование заболевания. Они не способны предотвратить развитие деформаций, деструкции суставов. Характеристика отдельных НПВП дана в приложении (см. приложение на ).

Глюкокортикоиды (ГК). При лечении ЮИА используют преднизолон и метилпреднизолон (метипред, солюмедрол), обладающие как противовоспалительными, так и иммуносупрессивными свойствами. Предпочтительно введение ГК внутрисуставно или в виде пульс-терапии — внутривенное капельное введение 6-метилпреднизолона из расчета 10–15 мг/кг на введение 1 раз в день в течение 3–4 дней. Проведение пульс-терапии позволяет избе-

жать перорального назначения ГК у большинства больных ЮИА. Назначение глюкокортикоидов при ЮИА внутрь в дозе 0,5 мг/кг в сутки не более чем на 2–3 нед проводят по строгим показаниям при наличии жизнеугрожающих состояний.

Базисные противоревматические препараты

Группа препаратов, обладающих болезнь-модифицирующим действием, т.е. способных замедлять прогрессирование заболевания, в частности деструкцию хряща и кости.

Метотрексат — иммуносупрессивный препарат, «золотой стандарт» для лечения больных ревматоидным артритом, как взрослых, так и детей.

Являясь антиметаболитом, влияет на синтез провоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов. Рекомендуется использовать дозу метотрексата из расчета 10–15 мг/м2 в неделю, предпочтительно парентеральное введение (подкожно, внутримышечно). Эффект от лечения наступает не ранее чем через 3–5 нед от начала терапии. Одновременно используется фолиевая кислота в дозе 1 мг/сут, за исключением дней, когда пациент получает метотрексат.

Сульфасалазин назначают при олигоартикулярных и энтезитных вариантах ЮИА из расчета 30–40 мг/кг массы в сутки в два приема.

Циклоспорин А (ЦиА) в дозе 3,5–5,0 мг/кг в день может использоваться для лечения ЮИА с ревматоидным увеитом.

Генно-инженерные биологические препараты (см. приложение 3 на ) получены с помощью методов генной инженерии, представляют собой моноклональные антитела против определенных антигенов иммунокомпетентных клеток и провоспалительных цитокинов, ингибиторы цитокинов, противовоспалительные цитокины и др.

Этанерцепт — синтезированный генно-инженерным методом растворимый рецептор к ФНО-α (содержит человеческий белок) и является конкурентным ингибитором ФНО-α и β. С 2-летнего возраста вводится подкожно 1 раз в неделю из расчета 0,8 мг/кг. Эффективен при олигоартикулярном, полиартикулярном, энтезитном вариантах ЮИА, псориатическом артрите.

Адалимумаб — рекомбинантное моноклональное антитело, является первым препаратом, полностью идентичным человеческому иммуноглобулину IgGl. Адалимумаб селективно связывается с ФНО-α, нейтрализует как растворимый, так и мембранный ФНО-α. Рекомендуется для лечения детей с 2-летнего возраста, подкожно 1 раз в 2 нед из расчета 0,24 мг/м2. Эффективен при олигоартикулярном, полиартикулярном, энтезитном варианте ЮИА. При развитии ревматоидного увеита адалимумаб является препаратом выбора.

Абатацепт — рецептор, селективно блокирующий костимуляцию Т-лим- фоцитов и модулирующий ранний иммунный ответ иммунного каскада, что принципиально отличает этот препарат от ингибиторов ФНО-α. Показан для детей от 6 лет с умеренно выраженным или тяжелым течением активного ЮИА с множественным поражением суставов. Абатацепт вводится внутривенно из расчета 10 мг на 1 кг массы тела по схеме.

Тоцилизумаб — первое рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к человеческому рецептору интерлейкина-6 (ИЛ-6) из подкласса иммуноглобулинов IgGl. Тоцилизумаб селективно связывается и подавляет как растворимые, так и мембранные рецепторы ИЛ-6. Применяют для лечения активного системного ЮИА у пациентов с 2 лет в виде монотерапии или в комбинации с метотрексатом. Препарат вводится внутривенно из расчета 8 мг/кг 1 раз каждые 2 нед у пациентов с массой тела >30 кг; 12 мг/кг 1 раз каждые 2 нед у пациентов с массой тела <30 кг.

Побочные эффекты генно-инженерных биологических препаратов

К основным побочным эффектам терапии генно-инженерными биологическими препаратами относят инфекции, активацию туберкулеза, что требует постоянного контроля (1 раз в 6 мес) за туберкулиновыми пробами и проведение компьютерной томографии грудной клетки.

Прогноз

Применение генно-инженерных биологических препаратов позволило у большинства детей добиться стойкой ремиссии или низкой активности заболевания, что снижает инвалидизацию и улучшает качество жизни.

Профилактика

Первичной профилактики не существует. Перспективно выделение групп риска ЮИА на основании иммуногенетических маркеров из семей с отягощенным по ревматическим заболеваниям анамнезом.

Тестовыезадания

1.Характерные изменения в общем анализе крови для системной формы ЮИА:

а) нейтрофильный гиперлейкоцитоз; б) моноцитоз; в) лимфоцитоз; г) лейкопения.

2.Можно использовать в качестве базисных препаратов для полиартикулярного варианта терапии ЮИА:

а) НПВП; б) пероральные глюкокортикоиды;

в) макролиды; г) метотрексат.

3.Для суставного синдрома при полиартикулярном варианте ЮИА характерна:

а) симметричность поражения суставов; б) летучесть артралгий, артритов; в) отсутствие деформаций суставов; г) часто кожные высыпания.

4. Нехарактерно для внесуставных поражений при системной форме: а) лимфаденопатия; б) миоперикардит; в) коронарит; г) спленомегалия.

Ответы: 1 — а; 2 — г; 3 — а; 4 — в.

Ситуационнаязадача

У девочки 5 лет после перенесенного ОРВИ с кишечным синдромом в течение 1,5 мес отмечают артралгии, артриты голеностопных, лучезапястных суставов, лихорадку в утренние часы до 39 °С, пятнисто-папулезную, местами сливную, сыпь. Проводимая терапия с использованием антибиотиков пенициллинового ряда, НПВП — без эффекта. При осмотре отмечена бледность кожных покровов, на боковых поверхностях туловища бледно-розовая пятнистая сыпь со сгущением в области подмышек, единичные элементы на передней поверхности бедер. Выраженная лимфаденопатия всех групп лимфатических узлов, тахикардия до 150 уд. в мин. Увеличение печени до +4,0 см из-под края реберной дуги, пальпируется край селезенки. Суставной синдром: лучезапястные и голеностопные суставы дефигурированы за счет экссудативного компонента, движения резко ограничены, болезненны, ограничено разведение тазобедренных суставов, больше справа. В анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз (лейкоциты 21,0×109/л, палочкоядерные 4%, сегментоядерные 92%), СОЭ 60 мм/ч, СРБ +++, РФ и антинуклеарный фактор отрицательные: IgA 240 мг/%, IgM 190 мг/%, IgG 2150 мг/%.

1.Какой диагноз наиболее вероятен в данном случае: а) ЮИА, полиартрит, РФ; б) ОРЛ;

в) системный ЮИА (аллергосептический вариант); г) реактивный артрит (неполный синдром Рейтера).

2.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальнодиагностический поиск:

а) сепсисом; б) паранеопластическим синдромом; в) лейкозами; г) ВЗК;

д) со всеми вышеперечисленными заболеваниями.

3.Какова будет тактика лечения этой больной настоящее время:

а) препарат Ig для внутривенного введения и пульс-терапия метилпреднизолоном;

б) антибиотики пенициллинового ряда; в) комбинации двух НПВП;

г) преднизолон внутрь в дозе 1–2 мг на кг массы тела.

4. При неэффективности предложенной терапии какой из биологических препаратов рекомендуют для лечения этой пациентки:

а) инфликсимаб; б) этанерцепт; в) адалимумаб; г) тоцилизумаб.

Ответы: 1 — в; 2 — д; 3 — а; 4 — г.

9.1.2. Псориатический артрит

Псориатический артрит (ПсА) — хроническое воспалительное заболевание суставов, которое развивается приблизительно у трети больных псориазом. ПсА у взрослых относят к группе серонегативных спондилоартритов, у детей — к ЮИА по классификации Дурбан 1998 г. Псориаз — распространенное хроническое генетически детерминированное заболевание кожи, частота встречаемости которого — 1–3%.

Эпидемиология

ПсА составляет 4–9% в структуре ювенильных артритов. Популяционная частота его — от 0,05 до 1%, а заболеваемость ПсА составляет 3,6–6 на 100 тыс. населения. В 2 раза чаще его наблюдают у девочек. Пик заболеваемости приходится на пубертатный возраст.

Этиология

Этиология ПсА до сих пор не выяснена. Предполагают, что наиболее существенное значение в возникновении и течении псориаза и ПсА имеют генетические, иммунологические и средовые факторы.

Патогенез

Механизмы поражения суставов при ПсА, вероятно, сходны с таковыми при других ревматических заболеваниях, прежде всего ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилите. Ведущую роль в патогенезе синовита и деструктивных изменений суставов играет ФНОα, который активирует клетки эндотелия, стимулирует пролиферацию фибробластов, способствует экспрессии матриксных металлопротеиназ, стимулирует синтез коллагеназы и простагландина Е2, активирует остеокласты, регулирует продукцию ряда хемокинов.

Клиническаякартина

У детей в 50% случаев артрит предшествует появлению псориаза. Однако даже при наличии у ребенка симптомов данного дерматоза он обыч-

но не столь явно выражен, как у взрослых, поэтому нередко просматривается врачами. Наиболее часто заболевание начинается с моно-, олигоартрита суста-

вов кистей. У 40–80% детей процесс постепенно распространяется на другие суставы, хотя и в этом случае он может носить асимметричный характер.

ПсА может дебютировать постепенно, исподволь (первые симптомы: повышенная утомляемость, миалгии, артралгии, энтезопатии, потеря массы тела). Приблизительно у трети детей в начале заболевания отмечают приступообразную резкую болезненность, отек и скованность в суставах, выраженную в утренние часы.

Уподавляющего большинства (80%) больных ПсА чаще проявляется моноили олигоартритом дистальных, проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей, коленных суставов, реже — пястно- и плюснефаланговых, а также плечевых суставов.

Для данной патологии свойственно и вовлечение в дебюте болезни так называемых суставов-исключений (межфалангового сустава I пальца и проксимального межфалангового — V пальца кисти). Особенностью ПсА является поражение всех суставов одного пальца кисти — аксиальный, или осевой, артрит. Нередко при этом наблюдают тендовагинит сухожилий сгибателей, что придает пораженному пальцу сосискообразный вид.

Мутилирующий (обезображивающий) артрит — своеобразная форма ПсА, проявляемая тяжелым деструктивным артритом дистальных отделов конечностей, преимущественно пальцев кистей и стоп. В результате остеолиза пальцы укорачиваются, развивается их характерная деформация (телескопический палец) или деформация кисти (рука с лорнетом).

У40% пациентов с ПсА наблюдают вовлечение в процесс позвоночника (псориатический спондилит). Изменения позвоночника при ПсА могут ничем не отличаться от изменений, свойственных болезни Бехтерева Эти больные часто — носители Аг гисто-

совместимости HLA-В27.

Диагностика

Рис. 9.7. Псориатический артрит дактилит, псориатическое поражение ногтей

нием для тщательного осмотра паховой области, пупка и волосистой части головы с целью выявления псориатических поражений.

Для постановки диагноза используют Ванкуверские диагностические критерии ювенильного ПсА (1989). Определенный ювенильный ПсА выявляют при наличии:

`` артрита и типичной псориатической сыпи; `` артрита и хотя бы 3 из следующих «малых» признаков:

●●изменений ногтей (синдром «наперстка», онихолизис);

●●псориаза у родственников 1-й или 2-й степени родства;

●●псориазоподобной сыпи;

●●дактилита (рис. 9.7; ПсА, дактилит, псориатическое поражение ногтей).

Вероятный ювенильный ПсА определяют при наличии артрита и хотя бы 2 из «малых» признаков.

Дифференциальная диагностика

Сходную с ПсА симптоматику наблюдают при синдроме Рейтера, особенно протекающем с кератодермией. Наличие синдрома Рейтера подтверждает характерная триада: артрит, конъюнктивит, уретрит или диарея.

Для болезни Бехтерева в отличие от ПсА характерны выраженная субъективная симптоматика (боль и скованность в пояснично-крестцовом и других отделах позвоночника), равномерный двусторонний сакроилеит, последовательное, снизу вверх, вовлечение в процесс отделов позвоночника, отсутствие псориаза, поражение чаще крупных и средних суставов нижних конечностей, отчетливый эффект пиразолоновых и индольных препаратов.

Лечение

В настоящее время средства для полного излечения ПсА и псориаза не существует, но есть множество методик, способных уменьшать болезненные проявления. Применяют следующие основные группы препаратов.

`` НПВП — диклофенак 2–3 мг/кг в сут, индометацин 2–3 мг/кг в сут.

`` Глюкокортикоиды, главным образом в виде периодических внутрисуставных инъекций [метилпреднизолон (Метипред♠), бетаметазон

(Дипроспан♠)], пульс-терапии метилпреднизолоном (Метипредом♠; 5–15 мг/кг в течение 3 дней).

`` Базисные противовоспалительные препараты. Сульфасалазин 30 мг/кг в сут (дозу распределяют на 2 приема). Метотрексат применяют в основном в дозе 10–15 мг/м2 в нед в таблетках или в виде внутримышечных инъекций. Лефлуномид назначают сначала в дозе 100 мг в сут в течение 3 дней, далее ежедневная доза составляет 20 мг (10/20 мг у детей весом до 40 кг) в сут. Циклоспорин применяют в дозе 3 мг/кг.

При отсутствии эффекта от двух базисных средств, наличии стабильной клинической активности заболевания, острого дактилита, поражении сухожилий, изолированного псориатического спондилоартрита пациенту предлагают терапию биологическими агентами: инфликсимаб (Ремикейд♠), адалимумаб (Хумира♠), этанерцепт.

Пациентам с ПсА советуют вести подвижный образ жизни и ежедневно заниматься ЛФК. Также им рекомендуют местную терапию псориаза, см. .

Профилактика

Специфической профилактики нет. Необходимо избегать переохлаждения, инсоляции, физических и психологических перегрузок.

Прогноз

В целом благоприятный. Стойкой ремиссии достигают у 20—50% детей, приблизительно у четверти больных отмечают хронический полиартрит, а у 10% процесс приводит к инвалидизации.

Тестовыезадания

1.Выставить диагноз ПсА можно на основании диагностических крите-

риев:

а) Ванкуверских; б) Гармиш-Партенкирхера; в) Берлинских;

г) Американской ассоциации ревматологов.

2.Наиболее часто встречаемая форма ПсА:

а) ассиметричная олигоартикулярная форма; б) псориатический спондилит; в) мутилирующий артрит;

г) артрит дистальных межфаланговых суставов.

3. Симметричную ревматоидоподобную форму ПсА наиболее часто дифференцируют:

а) с полиартикулярным серонегативным вариантом ЮИА; б) полиартикулярным серопозитивным вариантом ЮИА; в) системной формой ЮИА с олигоартритом; г) системной формой ЮИА с полиартритом.

4.Для ПсА характерно развитие: а) осевого артрита;

б) артрита проксимальных межфаланговых суставов; в) артрита шейного отдела позвоночника; г) артрита височно-нижнечелюстных суставов.

5.При ПсА наиболее часто развивается:

а) увеит; б) глаукома;

в) катаракта; г) кровоизлияние в склеру.

Ответы: 1 — а; 2 — а; 3 — а; 4 — а; 5 — а.

9.1.3. Реактивный артрит

Реактивный артрит — асептическое воспалительное заболевание суставов, развивающееся в ответ на внесуставную инфекцию, преимущественно кишечную и урогенитальную.

Эпидемиология

По данным отдела медицинской статистики Минздрава России, распространенность реактивного артрита в 2007 г. среди детей до 14 лет составила 90,76 на 100 тыс. детского населения, а среди подростков 15–17 лет — 139,64 на 100 тыс.

Этиология

Реактивный артрит развивается вследствие иммунных нарушений, связанных с кишечной и/или урогенитальной инфекцией, преимущественно у генетически предрасположенных лиц (носителей HLA-B27). Многие ревматологи относят его к группе серонегативных спондилоартритов.

Инфекционная причина развития реактивного артрита в большинстве случаев — острая или персистирующая кишечная инфекция, вызванная энтеробактериями Schigella flexneri, Schigella zonne, Schigella newcastle,

Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosisи острая или персистирующая урогенитальная инфекция, вызываемая Chlamydia trachomatis, Chlamydophilla pneumonia, U. urealyticum.

Патогенез

При развитии хламидийного реактивного артрита иммунный ответ на внедрение микроорганизмов представлен активацией макрофагов; локальным образованием секреторного IgA, активацией клеточного звена иммунитета; выработкой АТ класса IgM против хламидийных Аг в течение 48 ч после заражения. Происходит также синтез АТ класса IgG.