Учебники / Геппе – Детские болезни

Поэтому для назначения инициальной терапии болезни минимальных изменений нет необходимости в предварительном проведении биопсии почки. Она возникает при подозрении на иные морфологические изменения в почечной ткани или вторичный характер болезни минимальных изменений.

Рецидив, развившийся после отмены глюкокортикоидов, свидетельствует о стероид-зависимости. Лечение первого рецидива НС проводят так же, как терапию в дебюте болезни. Отсутствие эффекта от терапии глюкокортикоидами в течение 8 нед указывает на резистентность НС к глюкокортикоидам.

При частых рецидивах НС, стероид-зависимости и стероид-резистентно- сти применяют стероидсберегающие препараты — алкилирующие агенты (циклофосфамид или хлорамбуцил), сохраняя прием самых низких доз преднизолона, необходимых для поддержания ремиссии.

При отсутствии терапевтического эффекта используют левамизол, ингибиторы кальцинейрина (циклоспорин или такролимус), микофенолата мофетил, ритуксимаб. При стероид-резистентном НС возможно проведение пульс-терапии метилпреднизолоном или комбинированной терапии различными иммуносупрессантами по индивидуальным схемам. Показано длительное применение ренопротективных препаратов [ингибиторов ангио- тензин-превращающего фермента (фозиноприла, эналаприла)] и блокаторов ангиотензиновых рецепторов.

При угрозе тромботических осложнений (выраженный НС с гиповолемией, гиперфибриногенемией и гиперлипидемией) проводят профилактическое лечение антикоагулянтами: гепарины [далтепарин натрия (Фрагмин♠), надропарин кальция (Фраксипарин♠)], варфарин.

Показания к биопсии почки у детей с НС:

`` возраст ребенка до 1 года, когда велика вероятность генетических вариантов НС;

`` стероид-резистентность, которую констатируют при отсутствии эффекта от терапии глюкокортикоидами в дебютной дозе в течение 8 нед;

`` стероид-зависимость, свидетельство которой — рецидив НС при снижении дозы преднизолона или в течение 2 нед после его отмены;

`` сочетание НС с нефритическими симптомами; `` прогрессирующее снижение почечных функций.

Прогноз при наличии чувствительности к глюкокортикоидам благоприятный — у большинства детей развивается стойкая ремиссия. Неблагоприятными факторами следует считать генетически обусловленную болезнь минимальных изменений, а также первичную и вторичную (отсутствие эффекта от глюкокортикоидов при рецидивах НС) стероид-резистентность, которые могут быть связаны с наличием фокально-сегментарного гломерулосклероза или трансформацией минимальных изменений в данную патологию.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз

Фокально-сегментарный гломерулосклероз — главная причина (более 50% случаев) резистентности к глюкокортикоидам у детей.

Сегментарный

склероз

Рис. 8.10. Схема морфологии фокально-сегментарного гломерулосклероза (О’Каллагхан К.А., 2009)

Морфология: при световой микроскопии в начале заболевания изменения трактуют как минимальные (подоцитопатия), в последующем выявляют зоны склероза и гиалиноза в некоторых сегментах (сегментарные) отдельных (фокальные) клубочков (рис. 8.10).

Сходство морфологии фокально-сегментарного гломерулосклероза и болезни минимальных изменений позволило предположить, что это разные стадии или разной тяжести варианты одного заболевания.

В развитии первичного варианта фокально-сегментарного гломерулосклероза ведущая роль принадлежит генетическому дефекту или действию циркулирующих факторов проницаемости (кардиотропиноподобному цитокину 1 из семейства ИЛ-6, растворимому рецептору к урокиназе и др.). Подоциты, подвергшиеся трансдифференциации, приобретают свойства макрофагов и участвуют в формировании очагов фиброза (скероза).

Клинико-лабораторные особенности фокально-сегментарного гломерулосклероза — НС или персистирующая субнефротическая протеинурия в сочетании с микрогематурией и АГ.

Основу терапии идиопатического фокально-сегментарного гломерулосклероза с НС составляют глюкокортикоиды (см. лечение болезни минимальных изменений). Эффективность терапии повышает применение высокодозных внутривенных пульсов метилпреднизолона.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз — основная форма гломерулопатии, при которой развивается терминальная почечная недостаточность, требующая заместительной почечной терапии (программного диализа).

Прогноз неблагоприятный, особенно у детей с массивной протеинурией (более 10 г/сут). Кроме того, фокально-сегментарный гломерулосклероз очень часто (30–50%) рецидивирует в трансплантированной почке.

Мембранозная нефропатия

Мембранозная нефропатия в структуре НС у детей составляет менее 1%. Чаще развивается у детей школьного возраста (6–15 лет). Для мембранозной

Утолщенная

базальная

мембрана

гломерулы

Рис. 8.11. Схема морфологии мембранозной нефропатии (О’Каллаган К.А., 2009)

нефропатии характерно диффузное утолщение гломерулярной базальной мембраны (рис. 8.11) и изменение ее структуры из-за отложения иммунных депозитов под подоцитами (субэпителиально) и внутри мембраны (интрамембранозно).

Механизм развития мембранозной нефропатии иммунокомплексный. Основа формирования иммунных комплексов при первичном форме патологии — образование аутоантител к внутренним Аг клубочка — подоцитарному трансмембранному рецептору фосфолипазы. Основные клинические проявления — НС или субнефротическая протеинурия.

При мембранозной нефропатии самый высокий риск тромботических осложнений НС. Возможны микрогематурия, АГ.

У детей заболевание чаще протекает без НС с нормальной функцией почек, часто приводит к развитию полной спонтанной ремиссии и не требует иммуносупрессивной терапии. Предикторы неблагоприятного прогноза — НС с массивной протеинурией, АГ и снижение почечных функций.

Тестовыезадания

1.Для лечения первого эпизода нефротического синдрома при болезни минимальных изменений целесообразно назначить:

а) преднизолон 40 мг/м2 в сут; б) преднизолон 60 мг/м2 в сут;

в) пульс-терапию метилпреднизолоном; г) циклофосфамид.

2.Самая частая причина нефротического синдрома у детей:

а) болезнь минимальных изменений; б) острый постстрептококковый ГН; в) быстропрогрессирующий ГН; г) мембранозная нефропатия.

3.Обязательное проявление остронефритического синдрома: а) гематурия; б) протеинурия;

в) лейкоцитурия; г) АГ.

4.Остронефритический синдром характерен для:

а) болезни тонких базальных мембран; б) острого пиелонефрита; в) болезни минимальных изменений;

г) острого постстрептококкового ГН. Ответы: 1 — б; 2 — а; 3 — а; 4 — г.

Литература

1.Детская нефрология : практическое руководство / под ред. Э. Лойманна, А.Н. Цыгина, А.А. Саркисяна. М. : Литтерра, 2010.

2.Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.

3.О’Каллагхан К.А. Наглядная нефрология. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.

4.Эрман М.В. Нефрология детского возраста : руководство для врачей. СПб. : СпецЛит, 2010.

Глава9

Ревматические заболевания

Жолобова Е.С., Лыскина Г.А., Подчерняева Н.С., Чебышева С.Н.

9.1.Ревматическиеболезнисуставовудетей

9.1.1.Ювенильный идиопатический (ревматоидный) артрит

Ювенильный идиопатический (ревматоидный) артрит (ЮИА) — хроническое, тяжелое прогрессирующее заболевание детей и подростков с преимущественным поражением суставов неясной этиологии и сложным, аутоиммунным патогенезом, которое приводит к постепенной деструкции суставов, нередко сопровождается внесуставными проявлениями, нарушает рост и развитие ребенка, негативно влияет на качество всей жизни.

Эпидемиология

Частота составляет 1–3 на 10 тыс. детей в год. В Европе и Северной Америке ЮИА встречается чаще, чем в Азии. Распространенность ЮИА составляет примерно 6 на 10 тыс. детей, у девочек встречается в 2 раза чаще, чем у мальчиков. В России распространенность ЮИА у детей до 14 лет составляет 49,57 на 100 тыс. детского населения, а в возрасте 15–17 лет ЮИА регистрируют у 121,53 на 100 тыс. подростков.

Этиологияипатогенез

Этиология ЮИА неизвестна до настоящего времени. ЮИА, как и ревматоидный артрит взрослых, — мультифакториальное заболевание с полигенным типом наследования, в развитии которого принимают участие ряд наследственных и средовых факторов, среди которых определенное значение придают инфекции. О роли наследственных факторов в развитии ЮИА свидетельствует достоверно более высокое, чем в популяции, число случаев ревматоидного артрита у родственников 1-й степени родства. В монозиготных (однояйцевых) парах, где один ребенок болен ЮИА, второй близнец страдает артритом более, чем в 44%, в то время как в дизиготных — только в 4%. Выявлены ассоциации ЮИА с Аг гистосовместимости (HLA) — A2, B27, B35 и HLA DR-5, DR-8.

Роль средовых (инфекционных) факторов в развитии ЮИА остается в рамках гипотез. Существует множество провоцирующих факторов, запускающих

ные лимфоциты вырабатывают большое количество протеолитических ферментов, что приводит к резорбции хряща и даже костной ткани. Деструкция всех компонентов сустава вызвана формированием паннуса, состоящего из активированных макрофагов, фибробластов, активно пролиферирующих синовиальных клеток.

Таким образом, неконтролируемые реакции иммунной системы приводят к развитию хронического воспаления, необратимым изменениям в суставах, развитию экстраартикулярных проявлений.

Классификацияиноменклатура

Современные классификационные критерии были приняты постоянным комитетом международной противоревматической лиги (ILAR) в апреле 1997 г. и скорректированы в 2001 г., когда был введен объединяющий термин — «ювенильный идиопатический артрит» (ЮИА).

ЮИА определяют как артрит неустановленной этиологии, присутствующий в течение 6 нед, возникший до 16-летнего возраста, при исключении других заболеваний.

Варианты течения ЮИА. `` Системный артрит.

`` Полиартрит: негативный по РФ. `` Полиартрит: позитивный по РФ. `` Олигоартрит:

●●персистирующий;

●●распространяющийся.

`` Энтезитный артрит.

`` Псориатический артрит (ПсА). `` Другие артриты:

●●не соответствуют ни одной из категорий;

●●отвечают критериям более чем 1 категории.

Системный артрит определяют при наличии артрита, сопровождаемого или предшествуемого лихорадкой в течение 2 нед в сочетании с 2 или более признаками: преходящими, летучими эритематозными высыпаниями; серозитом, генерализованной лимфаденопатией, гепатомегалией и/или спленомегалией.

Полиартрит негативный по РФ определяют при поражении 5 или более суставов в течение первых 6 мес заболевания, РФ-отрицательный.

Полиартрит позитивный по РФ определяют при поражении 5 и более суставов в течение первых 6 мес заболевания, наличии положительного РФ в двух тестах на протяжении 3 мес.

Олигоартрит: определяют при наличии артрита 1–4-го суставов в течение первых 6 мес заболевания:

`` персистирующий — артрит с поражением 1–4-го суставов в течение всей болезни;

`` распространяющийся олигоартрит — с поражением 5 или более суставов (после 6 мес от начала заболевания).

Энтезитный артрит определяют при наличии артрита (чаще олигоартрита) и энтезита, или артрита и энтезита с двумя из следующих признаков:

`` чувствительность в области крестцово-подвздошных сочленений и/или боль в спине;

`` наличие HLA-B27;

`` семейный анамнез, свидетельствующий о наличии HLA-B27-ассоции- рованных заболеваний у родственников 1–2-й степени родства;

`` передний увеит, сопровождаемый болью, покраснением глаз, светобоязнью;

`` начало заболевания у мальчиков старше 8 лет.

ПсА определяют при наличии артрита и кожного псориаза или при наличии артрита и 2 из перечисленных симптомов:

`` дактилит; `` изменение ногтей (синдром «наперстка», онихолизис);

`` семейный псориаз.

Другие артриты определяют при наличии артрита в течение 6 нед и более, который не соответствует ни одной из предыдущих категорий классификации или отвечает критериям более чем 1 категории.

Предложенная классификация существенно отличается от международной классификации болезней (МКБ-10), см. .

Клиническаякартина

ЮИА гетерогенное заболевание, клинические проявления которого зависят от пола, возраста начала заболевания, наличия маркеров наследственной предрасположенности.

Суставной синдром. Основное проявление ЮИА — артрит, для которого характерны типичные признаки воспаления — отечность (припухлость), гиперемия, локальное повышение температуры, боль, нарушение функции (ограничения подвижности в суставе). Признак активного артрита — отечность, или сочетание боли и ограничения подвижности. Могут поражаться все суставы, имеющие синовиальную оболочку. У детей чаще всего поражаются коленные суставы (80–90%), несколько реже голеностопные и лучезапястные. Вовлечение в процесс суставов шейного отдела позвоночника — одно из типичных проявлений ЮИА. Тазобедренный сустав страдает значительно чаще, чем у взрослых. Поражение височно-нижнечелюстного сустава довольно типично для ЮИА, особенно при системной форме с полиартритом и начале заболевания в возрасте до 3 лет. Воспалительный процесс замедляет рост нижней челюсти, в результате чего развивается типичная деформация лица с прогнатизмом, сохраняющимся на всю жизнь. Характерный признак ЮИА — симптом утренней скованности — тугоподвижность в суставах в утренние часы продолжительностью от 10–15 мин до нескольких часов.

Рис. 9.3. Полиартикулярный вариант ювенильного идиопатического артрита (симметричное поражение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястных суставов)

Серонегативный по РФ субтип полиартрита также чаще встречают у девочек. Характерно симметричное поражение крупных и мелких суставов с относительно доброкачественным (чем при серопозитивном субтипе) течением.

Энтезитный вариант

Дебютирует чаще в виде олигоартрита, с преимущественным поражением суставов нижних конечностей, сопровождается поражением суставов свода стопы, болями в пятках (талалгиями), болями или болезненностью при пальпации в области прикрепления связок и сухожилий (энтезитами), вовлечением крестцово-подвздошных сочленений. Этот вариант характерен для мальчиков старше 8 лет и может рассматриваться как начальная стадия ювенильного спондилоартрита. Для него характерна ассоциация с HLA-В27. У 10% больных может развиваться передний увеит.

Системная форма

Выделяют 2 варианта системной формы ЮИА: с преобладанием внесуставных проявлений (аллергосептический вариант) и активным полиартритом (вариант Стилла).

Для системной формы с преобладанием внесуставных проявлений (аллергосептический вариант) характерно внезапное начало с высокой длительной лихорадкой. Температура обычно повышается в ранние утренние часы до 39–40 °С и снижается самостоятельно или под действием жаропонижающих средств. Сыпь — пятнисто-папулезная, появляется одновременно с лихорадкой или через 2–3 нед, локализуется над суставами, на туловище и разгибательных поверхностях, обычно полиморфна, типична так называемая линейная сыпь (рис. 9.4).

Характерны лимфаденопатия, гепато- и/или спленомегалия. Довольно часто развивается перикардит или миоперикардит, значительно утяжеляющий