Учебники / Геппе – Детские болезни

Частота выявления кишечной палочки (Escherichia coli) наиболее высокая при острой неосложненной ИМП (68–80%). При осложненной ИМП, а также у детей, получавших антибиотикотерапию по поводу предшествующего заболевания, и при нозокомиальной инфекции этиологическая роль грамотрицательной флоры в целом и высев E. сoli значительно снижаются. В этих случаях чаще высевают Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp.,

Еnterococcus faecalis и др. Рецидивы ИМП нередко вызваны ассоциациями кишечной палочки с другими возбудителями. Иногда микробную флору в моче выявить не удается, что может быть связано с наличием L-форм бактерий, которые при благоприятных условиях могут трансформироваться в исходные и поддерживать воспалительный процесс. В некоторых случаях возбудители ИМП — атипичные микроорганизмы (хламидии, уреаплазмы), обладающие высоким тропизмом к уроэпителию, а также грибы рода Candida. Существует предположение, что вирусная инфекция выступает фактором, способствующим присоединению бактериальной инфекции.

Патогенез

В норме мочевая система стерильна, кроме дистальной части уретры.

Противоинфекционную защиту мочевых путей обеспечивают: колебания pH и осмолярности мочи, создающие неблагоприятную среду для роста большинства бактерий; нормальный ток мочи и регулярное, полное опорожнение всех отделов мочевой системы; мукополисахаридный слой мочевого пузыря, выполняющий барьерную функцию; секреторный Ig А, низкомолекулярные олигосахариды, белок Тамма–Хорсфалла, ингибирующие бактериальную адгезию. Причинами развития воспалительной реакции может быть снижение эффективности защитных механизмов, массивная доза и вирулентность микроорганизмов, а также наличие у ребенка факторов, способствующих проникновению последних в мочевую систему.

Факторы, способствующие инфицированию мочевых путей:

`` нарушение уродинамики, которое вызывают органические (аномалии строения органов мочевой системы — обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, клапаны уретры и др.) и функциональные уропатии (пузырно-мо- четочниковый рефлюкс, дисфункция мочевого пузыря), уролитиаз;

`` снижение иммунитета (клеточно-опосредованного, недостаточная продукция АТ к возбудителю);

`` кишечные инфекции, нарушение моторики, биоценоза кишечника; `` воспалительные заболевания половых органов, синехии половых губ,

крайней плоти, фимоз; `` генетическая предрасположенность.

Пути проникновения инфекции в мочевую систему:

`` урогенный; `` гематогенный;

`` лимфогенный.

Преобладает урогенный (восходящий) путь. При этом источники контаминации мочевых путей — парауретеральная область, прямая кишка, дистальный отдел уретры. Способствуют возникновению инфекции и поддерживают ее воспалительные заболевания наружных половых органов, глистная инвазия. Гематогенным путем инфекция распространяется при бактериемии. Такое инфицирование чаще отмечают у новорожденных и детей первых месяцев жизни. При этом микробы могут попасть в почку из любого гнойного очага. Лимфогенный путь, при котором возбудитель заносится в почку через лимфатические сосуды, идущие от мочевого пузыря вдоль мочеточников, остается дискутабельным. Предполагают, что таким образом может развиваться пиелонефрит при ОКИ и хронических кишечных инфекциях.

Диагностика

Клинические диагностические критерии:

`` симптомы интоксикации, гипертермия; `` болевой синдром (боли в животе или в поясничной области);

`` дизурия (для детей раннего возраста — ее эквиваленты).

Лабораторные диагностические критерии

`` Лейкоцитурия (нейтрофильная) — более 10 клеток в поле зрения при микроскопии мочевого осадка или более 25 в 1 мкл утренней порции мочи (общий анализ мочи). При необходимости используют количественные методы для уточнения наличия и выраженности лейкоцитурии — пробы Нечипоренко, Аддиса–Каковского.

`` Бактериурия. Для количественной оценки бактериурии проводят микробиологическое исследование мочи (посев). Если сбор мочи проводили при свободном мочеиспускании из средней части струи, диагностическое значение имеет выявление:

●●≥104 КОЕ/мл при наличии клинических симптомов;

●●≥105 КОЕ/мл при отсутствии клинических симптомов заболевания.

Уноворожденных повторный высев одного и того же возбудителя, независимо от количества, рассматривают как бактериурию. Если сбор мочи проводили при катетеризация мочевого пузыря (при необходимости этот метод используют в стационаре, обычно после хирургических вмешательств, травм мочеиспускательного канала, а также при потребности в длительной катетеризации), диагностическим считают наличие >103 КОЕ/мл.

Методы экспресс-диагностики

С этой целью используют диагностические тест-полоски (моно- и полифункциональные) для выявления лейкоцитарной эстеразы и нитритов в моче, по которым судят о наличии лейкоцитурии и бактериурии соответственно. Нитриты — продукты метаболизма бактерий, в основном грамотрицательных, образованных в моче из нитратов. Метод определяет ≥105 КОЕ/мл. Тест может быть ложноотрицательным, так как не все уропатогены восстанавливают нитраты до нитритов.

Лейкоцитарная эстераза появляется в моче при распаде нейтрофилов. Тест положительный при наличии 10 и более нейтрофилов в 1 мкл нецентрифугированной мочи. Чувствительность и специфичность тестов экспресс-диагно- стики возрастает при использовании полифункциональных тест-полосок.

Пиелонефрит — неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы и интерстициальной ткани паренхимы почек.

Пиелонефрит может быть острым (фебрильная ИМП) и хроническим, обструктивным и необструктивным. В основе обструктивного пиелонефрита лежат стуктурные изменения в почках и мочевых путях, необструктивного — пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Патоморфология. Для острого пиелонефрита характерно очаговое воспаление межуточной (интерстициальной) ткани с деструкцией канальцев: отек интерстиция, нейтрофильная инфильтрация мозгового вещества и периваскулярных пространств, дистрофические и некротические изменения эпителия канальцев. Отмечают гиперемию, отек, инфильтрацию слизистой оболочки лоханок и чашечек. Воспаление может быть серозным и гнойным (с расплавлением ткани). Быстрый переход серозной формы в гнойную чаще наблюдают при обструктивном пиелонефрите.

При хроническом пиелонефрите гистологические изменения вариабельны, наиболее характерны соединительнотканные разрастания (рубцы), лимфоидные и гистиоцитарные инфильтраты в интерстиции, участки расширения канальцев, часть из которых заполнена коллоидными массами. При прогрессировании процесса канальцы замещаются соединительной тканью, развивается перитубулярный склероз, повреждаются сосуды, клубочки, что постепенно приводит к сморщиванию почек.

Клинические проявления острого пиелонефрита `` Интоксикация:

●●повышение температуры тела до фебрильных цифр (реже — субфебрильная температура);

●●ознобы (иногда) с резким падением температуры и обильным потом;

●●головная боль, слабость, анорексия, бледность кожных покровов.

`` Болевой синдром:

●●боли в животе без определенной локализации (отмечают чаще) и/или боли в поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке;

●●беспокойное поведения — эквивалент боли у маленьких детей;

●●болезненность при пальпации живота;

●●положительный симптом поколачивания в поясничной области (симптом Пастернацкого).

`` Дизурические расстройства:

●●редкие мочеиспускания, вплоть до острой задержки (при обструкции мочевых путей);

●●частые позывы к мочеиспусканию, боль при мочеиспускании, недержание мочи при вовлечении в патологический процесс нижних мочевых путей.

У детей раннего возраста, особенно первого года жизни, в клинической картине острого пиелонефрита преобладают общие (внепочечные) симптомы, что обусловлено диффузностью воспалительного процесса в мочевой системе и склонностью его к генерализации. Для них характерны:

`` фебрильная лихорадка; `` быстрое развитие токсикоза и эксикоза;

`` диспепсия (анорексия, отказ от еды, упорные срыгивания или рвота, диарея), которая нередко более выражена, чем дизурические расстройства;

`` транзиторный псевдогипоальдостеронизм.

Заболевание дебютирует бурно, внезапно. Возбуждение, характерное для первых дней болезни, сменяет адинамия. Ребенок теряет в массе. Иногда клиническая картина острого пиелонефрита напоминает сепсис. Возможно развитие нейротоксикоза. В редких случаях (5–7%) у детей до 2 лет ИМП протекает без гипертермии.

Тяжелое течение иногда осложняется уросепсисом, гнойным процессом в почках (апостематозным нефритом, карбункулом, абсцессом почки, некрозом почечных сосочков). Гнойные формы чаще встречают при обструктивном пиелонефрите.

Лабораторные данные (см. выше диагностические критерии ИМП).

При пиелонефрите моча мутная, в осадке обнаруживают множество лейкоцитов (нейтрофилов), иногда лейкоцитарные цилиндры, большое количество эпителиальных клеток, бактерий, могут быть микрогематурия и небольшая протеинурия. В анализе крови: умеренная анемия, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ, положительный титр СРБ. Возможно повышение уровня прокальцитонина в крови, в моче — N-аце- тил-β-глюкозаминидазы (маркера повреждения почечных канальцев). При остром процессе иногда отмечают транзиторное снижение относительной плотности мочи (проба Зимницкого). При хроническом обструктивном пиелонефрите нарушение концентрационной способности почек, повышение уровней в сыворотке крови продуктов азотистого обмена (креатинина сыворотки, мочевины), электролитные нарушения — признаки развивающейся хронической почечной недостаточности.

У 30% пациентов ИМП рецидивирует, причем у большинства из них повторные эпизоды наблюдают в течение первых 6 мес после дебюта.

В хронизации заболевания ведущая роль принадлежит нарушению уродина-

мики.

Хронический пиелонефрит может иметь рецидивирующее или латентное течение. Рецидивирующее проявляется периодическими обострениями, клиническая картина которых подобна острому процессу, но менее яркая. Обострения у детей обычно спровоцированы интеркуррентными заболеваниями, чаще всего ОРИ. Латентное течение характеризуется мочевым синдромом (небольшой лейкоцитурией и бактериурией), при этом клинические симптомы заболевания в виде повышенной утомляемости, слабости, сниже-

ния аппетита, «беспричинного» субфебрилитета выражены незначительно или отсутствуют. Нередко такой вариант пиелонефрита впервые диагностируют при профилактическом обследовании ребенка.

Цистит — инфекционно-воспалительный процесс в слизистой оболочке

иподслизистом слое мочевого пузыря. У детей раннего возраста как самостоятельное заболевание встречается редко, он обычно сопровождает пиелонефрит.

Патоморфология. Воспалительный процесс может иметь разную выраженность — от поверхностных очаговых изменений слизистой оболочки до поражения всех слоев мочевого пузыря. По характеру эндоскопической картины выделяют катаральный (характеризующийся отеком и гиперемией слизистой оболочки), гранулярный (на фоне гиперемии выявляют гранулы диаметром до 3 мм), буллезный (слизистая оболочка напоминает булыжную мостовую)

ифибринозный цистит.

Заболевание практически всегда вторично. Важную роль в развитии цисти-

та играют аномалии развития мочеиспускательного канала — сужения (чаше у девочек), клапаны (чаще у мальчиков) и другие, функциональные нарушения (детрузор-сфинктерная диссинергия и другие варианты дисфункции мочевого пузыря). Обструктивные и функциональные уропатии создают длительно существующую внутрипузырную гипертензию, что способствует возникновению микробно-воспалительного процесса в мочевом пузыре. В патогенезе первичного цистита у девочек в пубертатном периоде имеет значение изменение микрофлоры влагалища под влиянием эстрогенов, предрасполагающее к воспалению половых органов, а при снижении общего и местного иммунитета — к инфицированию мочевых путей. Возможно также попадание микроорганизмов в мочевой пузырь через его стенку из расположенных рядом очагов воспаления per continuitatem. Иногда возникновение цистита бывает связано с обменными нарушениями (оксалатно-кальциевой, уратной, фосфатной кристаллурией), применением лекарств (например, сульфаниламидов, цитостатиков), лучевой терапией.

По течению цистит может быть острым и хроническим. Для острого цистита характерны:

`` боли в надлобковой области, внизу живота с иррадиацией в промежность;

`` дизурия: поллакиурия, болезненное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи (с фактом «мокрых штанишек»), иногда энурез;

`` терминальная макрогематурия (в конце мочеиспускания), наблюдающаяся в редких случаях.

Дети раннего возраста появление болезненности выражают криком, беспокойством до, во время или сразу после мочеиспускания (эквиваленты дизурии). Иногда у них отмечают рефлекторную задержку мочеиспускания (из-за спазма наружного сфинктера и мышц тазового дна) и недержание

мочи по типу парадоксальной ишурии (самопроизвольное выделение мочи из переполненного мочевого пузыря). Общее состояние ребенка не страдает, температура тела нормальная или субфебрильная. Клиническая картина хронического цистита в периоды обострения сходна с острым процессом.

При цистите лейкоцитурия обычно выражена умеренно, выявляют гематурию (неизмененные эритроциты) разной степени, общий анализ крови в большинстве случаев нормальный, особенно у детей старшего возраста.

Инструментальные исследования Скрининг-УЗИ. Его проводят всем детям, что позволяет получить инфор-

мацию о положении, размерах, особенностях строения почек (удвоение, гипоплазия и др.), состоянии чашечно-лоханочной системы (расширение, деформация) и дистального отдела мочеточника, диагностировать камни почек и мочевого пузыря, а также оценить почечный кровоток. При остром пиелонефрите визуализация выявляет отек одной или обеих почек, при хроническом — изменение толщины их паренхимы.

Комплексное нефроурологическое обследование проводят для уточнения локализации инфекционно-воспалительного процесса, структурных изменений, уродинамики верхних и нижних мочевых путей, степени повреждения почек. Показаниями к нему являются — признаки органической или функциональной патологии, выявленной при УЗИ, а также один эпизод симптоматической инфекции у мальчиков и два эпизода у девочек. Оно включает:

`` рентгенологические (микционная цистография, экскреторная урография); `` радионуклеидные (статическая и динамическая нефросцинтиграфия,

цистография); `` уродинамические (цистометрия, урофлоуметрия);

`` эндоскопический (цистоскопия); `` магнитно-резонансный (урография) методы.

Все исследования проводят в период ремиссии.

Цистографию используют для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса, инфравезикальной обструкции, дивертикулов, камней в мочевом пузыре.

Урографию — для уточнения размеров, контуров, расположения, подвижности почек, строения чашечно-лоханочной системы, мочеточников, для расчета ренокортикального индекса, определения соответствия площади почек возрастной норме.

Нефросцинтиграфию — для оценки функционального состояния почечных структур. Статическая с димеркаптосукциновой кислотой выявляет очаги сниженного накопления радиофармпрепарата, свидетельствующие о наличии склероза почечной ткани; динамическая — отображает поэтапно процессы мочеобразования (секрецию, экскрецию) и мочевыделения, что позволяет изучить функцию каждой почки в отдельности или обеих вместе. Формирование рубца происходит в течение 1–2 лет, риск формирования новых рубцов возрастает при каждом рецидиве инфекции.

Урофлоуметрия, цистометрия — методы исследования уродинамики нижних мочевых путей.

Цистоскопия выявляет изменения слизистой оболочки мочевого пузыря, аномалии формы и расположения устьев мочеточников.

Самая частая причина пиелонефрита — пузырно-мочеточниковый рефлюкс

(35–68%).

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — обратный ток мочи из мочевого пузыря в верхние мочевые пути.

Нормальная клапанная функция пузырно-мочеточникового сегмента, препятствующая регургитации мочи из мочевого пузыря в выше лежащие отделы мочевого тракта, обеспечена косым вхождением мочеточника в мочевой пузырь, нормальной длиной подслизистого сегмента мочеточника (2:1 интрамуральной части) и нормальным соотношением длины мочеточника к его диаметру.

При анатомических (пороки развития мышечной стенки мочеточника, эктопия его устья, значительное укорочение интрамурального отдела и др.) и

функциональных изменениях структур пузырно-мочеточникового сегмента, выполняющих замыкательную функцию мочевого пузыря, возникает рефлюкс. Длительно существующая и часто рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей приводит к склерозу предпузырного и терминального отделов мочеточника, вследствие чего нарушается функция антирефлюксного механизма. Обсуждают теорию генетической предрасположенности к пузыр- но-мочеточниковому рефлюксу.

Классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса (по данным микционной цистографии, предложенная Международным комитетом по изучению рефлюкса).

`` I степень — рефлюкс не достигает почечной лоханки, различные степени расширения мочеточника;

`` II степень — рефлюкс достигает почечной лоханки, чашечно-лоханоч- ная система не расширена, форниксы нормальные;

`` III степень — умеренное расширение мочеточника и расширение ча- шечно-лоханочной системы, форниксы нормальные или незначительно деформированные;

`` IV степень — умеренное расширение мочеточника с изгибом или без, умеренное расширение чашечно-лоханочной системы, сглаживание форниксов, но вдавления сосочков сохранены;

`` V степень — сильное расширение и изгиб мочеточника, выраженное расширение собирательной системы, вдавления сосочков не визуализированы, внутринтрипочечный рефлюкс (рис. 8.1).

При любой степени рефлюкса в почке наблюдают структурные и функциональные изменения, замедление темпов ее роста.

Рефлюкс-нефропатия — фокальный или диффузный склероз паренхимы почки вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса (рис. 8.2, 8.3). В основе

Рис. 8.3 Урограмма. Рефлюкс-нефро- патия: площадь левой почки почти в 3 раза меньше нормы, паренхима ее резко истончена, наружный контур едва прослеживается

ее формирования, согласно современным гипотезам, лежат отрицательная гидродинамика, повышение внутрилоханочного давления, приводящее к внутрипочечному рефлюксу (из лоханки в паренхиму), нарушение крово­ обращения в почках с развитием тканевой ишемии.

Потеря функции почки не всегда соответствует степени рефлюкса. У каждого ребенка должны быть выяснены причина, степень пузырно-мочеточни- кового рефлюкса, функциональное состояние почек, что определяет тактику лечения данной патологии.

Дифференциальная диагностика ИМП

Дифференциальную диагностику острой симптоматической инфекции верхних мочевых путей проводят с аппендицитом, кишечными инфекциями, сепсисом; бессимптомного хронического пиелонефрита — с хроническим ГН латентного течения, хроническим абактериальным интерстициальным нефритом, воспалительными заболеваниями наружных половых органов (вульвит, баланит). При изолированной лейкоцитурии необходимо исключать туберкулез почек. В стадии хронической почечной недостаточности нозологический диагноз затруднителен.

Лечение

Цели лечения ИМП:

`` устранение симптомов заболевания и эрадикация возбудителя; `` восстановление уродинамики;

`` профилактика осложнений и склеротических изменений в почках; `` профилактика рецидивов; `` коррекция органической и/или функциональной уропатии.

При назначении терапии необходимо учитывать локализацию инфекции, тяжесть клинических проявлений, микробиологические данные, чувствительность возбудителей к антибиотикам, наличие фоновой уропатии и предрасполагающих факторов, возраст пациента.

При тяжелом течении, особенно при фебрильной температуре, выраженных симптомах интоксикации, болевом синдроме необходим постельный режим. В диете ограничивают острые, жареные блюда, экстрактивные вещества. В рацион целесообразно включать ягоды, фрукты и овощи (арбузы, дыни, кабачки, огурцы и др.), форсирующие диурез. Рекомендуют увеличить прием жидкости на 50% в сравнении с возрастной нормой. При необходимости проводят инфузионную терапию с регидратационной и дезинтоксикационной целью.

Основа лечения острой ИМП — антибактериальная терапия.

До ее начала желательно провести микробиологическое исследование мочи (установить вид возбудителя) и при назначении антибактериального препарата учитывать результаты чувствительности микробной флоры к антибиотикам. Однако последние могут быть получены только через 48–72 ч, а позднее начало лечения ведет к очаговому повреждению паренхимы почек с возможным формированием рубцов. Поэтому в большинстве случаев оправдан эмпирический выбор стартовой терапии, основанный на знании спектра этиологических возбудителей ИМП, их потенциальной чувствительности и резистентности к антибиотикам. Препарат должен обладать широким спектром действия, бактерицидными свойствами, выводиться преимущественно через почки, создавать высокую концентрацию в их паренхиме и моче, иметь минимальную нефротоксичность.

Стартовая антибактериальная терапия острого пиелонефрита (фебрильной ИМП). Препараты первого выбора:

`` цефалоспорины 3-го поколения: для перорального приема — цефтибутен (9 мг/кг в сут), цефиксим (8 мг/кг в сут), для парентерального введения (внутримышечно, внутривенно) — цефотаксим, цефтазидим и др.; `` ингибиторозащищенные аминопенициллины: амоксициллин + клаву-

лановая кислота (40–60 мг/кг в сут) и др.

Отличительная черта цефалоспоринов 3-го поколения — высокая активность в отношении микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae, устойчивость к действию β-лактамаз, накопление в паренхиме почки в высокой концентрации, выведение преимущественно с мочой в неизмененном виде. Пероральные цефалоспорины 3-го поколения можно применять у детей старше 6 мес, парентеральные цефалоспорины 3-го поколения и ингибиторозащищенные аминопенициллины — у пациентов любого возраста.

У детей, особенно раннего возраста, с тяжелой, фебрильной ИМП из-за выраженной интоксикации, диспептических расстройств отсутствует возможность приема жидкости и лекарственных препаратов внутрь. Они должны быть госпитализированы в стационар. Антибиотикотерапия проводится по