Учебники / Геппе – Детские болезни

Выделяют следующие типы хронических гастритов.

`` Тип А — аутоиммунный хронический гастрит развивается вторично на фоне аутоиммунного процесса [аутоиммунный гепатит (АИГ), СД 1-го типа, неспецифический язвенный колит (ЯК), витилиго и др.]; вырабатываются АТ к собственным железистым клеткам желудка. Поражено тело желудка, значительно снижена секреторная функция. Диагностируют у 5% больных, хотя истинная его частота неизвестна.

`` Тип В — инфекционный хронический гастрит преимущественно ассоциирован с Helicobacter pylori. Ассоциированный с Helicobacter pylori

хронический гастрит и хронический гастродуоденит увеличивается с возрастом от 20% в 4–9 лет до 70% к 18 годам ребенка; при эрозивных изменениях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки — доходит до 85%.

`` Тип С — реактивный, химический хронический гастрит связан с длительным влиянием веществ, обладающих раздражающим действием на слизистую оболочку желудка: НПВП, глюкокортикоидов, желчных кислот при ДГР. В структуре гастритов у детей реактивные гастриты составляют 10–15%.

Кэндоскопическим критериям хронического гастрита относят: гиперемию

иотек слизистой оболочки, различные варианты эрозий, гиперплазию либо атрофию складок, бледность слизистой оболочки, кровоизлияния, дуоденогастральный рефлюкс. Для хронического гастрита типа В характерны множественные разнокалиберные выбухания белесого цвета на слизистой оболочке в теле и антральном отделе желудка, расположенные на фоне очаговой гиперемии (картина «булыжной мостовой»); наличие мутной слизи в просвете желудка; отек и утолщение складок, эрозии и язвы слизистой оболочки.

Кгистологическим признакам хронического гастрита относят наличие воспаления, его активность, атрофию, кишечную метаплазию и степень обсемененности Helicobacter pylori.

Клиническая картина

Клиническая картина многообразна, зависит от локализации и распространенности воспалительного процесса. Основные клинические формы — гастрито-язвенноподобный и гастритоподобный. По язвенноподобному типу протекает антральный гастрит и антродуоденит с интенсивными болями в животе, локализацией в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне, возникающие через 1,5–2 ч после еды или натощак, иногда ночью; уменьшаются или прекращаются после приема пищи, могут сопровождаться изжогой, кислой отрыжкой и рвотой, приносящей облегчение. По гастритоподобному типу протекает фундальный гастрит с малоинтенсивными, тупыми, поздними болями в эпигастральной области и области пупка; проходят самостоятельно через 1–1,5 ч. Беспокоят такие проявления, как чувство тяжести, распирания в эпигастральной области после еды, тошнота, иногда отрыжка воздухом и рвота съеденной пищей. Характерны при хроническом

гастрите и хроническом гастродуодените такие астеновегетативные расстройства, как раздражительность, головные боли, потливость, сонливость, колебания АД, нарушение сна. Хронический гастрит и хронический гастродуоденит — понятия морфологические, в большинстве случаев протекают бессимптомно. Обострение чаще возникает весной и осенью. В стадии клинической ремиссии болей и диспептических симптомов нет, но инструментальные исследования выявляют изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Диагностика

С целью диагностики хронического гастрита и хронического гастродуоденита проводится изучение анамнеза семейных и заболеваний; анализ клинических проявлений; эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки, рентгенологическое исследование, гистологическое и гистохимическое изучение биоптатов гастродуоденальной слизистой; изучение функционального состояния гастродуоденальной системы (pH-метрия), выявление Helicobacter pylori (инвазивные — проведение ФЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка, забор крови для серологической и ПЦР-диагностики; неинвазивные — дыхательные тесты, определение Аг H. pylori в кале (Хронические гастриты, см. ).

Дифференциальная диагностика. При острых болях исключается «острый живот», ЯБ, функциональные нарушения желудка, ГЭРБ, панкреатит, желчнокаменная болезнь.

Лечение

Лечение хронического гастрита должно быть дифференцированным, комплексным и индивидуальным в зависимости от этиологии, морфологических изменений, течения процесса и возраста ребенка. Современную классификацию используемых лечебных вариантов диет, см. .

При выраженном обострении необходимо стационарное лечение. Необходимо нормализовать режим. Пища должна быть механически, химически и термически щадящей. При гиперацидном гастрите показан стол № 1, при гипоацидном — стол № 2. Основное требование к антихеликобактерной терапии — высокая устойчивая эффективность с частотой эрадикации не менее 80% и хорошая переносимость с частотой побочных эффектов менее 5%.

Для эрадикации Helicobacter pylori рекомендованы 10–14 дневные схемы с приемом препаратов 2 раза в сут. При первичных курсах лечениях — трехкомпонентные схемы (ИПП + 2 антибиотика), при повторных — четырехкомпонентные [ИПП + висмута трикалия дицитрат (висмута субцитрат коллоидный ) + 2 антибиотика]. Используют следующие группы препаратов:

`` антибиотики — полусинтетические пенициллины и макролиды (амоксициллин, кларитромицин);

`` антимикробные средства — метронидазол, тинидазол, фуразолидон; `` висмута трикалия дицитрат (висмута субцитрат коллоидный ) и/или

ИПП (омепразол, рабепразол, эзомепразол, лансопразол, пантопразол).

По окончании курса эрадикационной терапии показаны препараты, нормализующие моторику желудка (метоклопрамид и домперидон), антацидные препараты [алюминия гидроксид и магния гидроксид в суспензии, висмута трикалия дицитрат (висмута субцитрат коллоидный ), алгедрат + магния гидроксид (Маалокс♠)], ферментные препараты [панкреатин (Креон♠), Микразим♠)]. Для улучшения трофики и репарации слизистой оболочки желудка показаны неселективные средства: солодки корни, левокарнитин, бетаин. Необходимо применение про- и пребиотиков. В период неполной и полной клинической ремиссии показаны аппаратная физиотерапия, лекарственный электрофорез, грязелечение, термо- и гидротерапия, ЛФК, массаж. Вне обострения рекомендуют санаторно-курортное лечение.

Прогноз

При правильно проведенном лечении прогноз благоприятный. Эффективная терапия значительно снижает риск развития таких исходов хеликобактериоза, как ЯБ и рак желудка.

Профилактика

Больной должен обязательно соблюдать режим дня и питания, избегать эмоциональных и физических перегрузок. Ребенок нуждается в полноценном сне. Недопустимы однообразное питание, недостаток витаминов, торопливость во время приема пищи, еда всухомятку. Необходимы своевременная и интенсивная санация очагов хронических инфекций, лечение лямблиоза, глистных инвазий, соматических заболеваний.

Важное место в профилактике хронических гастритов занимают эффективное лечение острых воспалений желудка и соблюдение санитарно-гиги- енического режима.

Дети, больные хроническими гастритами, должны состоять на обязательном диспансерном учете у гастроэнтеролога. Два раза в год (осенью и весной) им следует проводить противорецидивное лечение в течение 3–4 нед.

Курсы противорецидивной терапии включают психический покой, седативные средства; антацидные препараты; лечение минеральными водами; витаминотерапию.

7.1.3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

МКБ-10: K25 — язва желудка; K26 — язва двенадцатиперстной кишки.

Определение

Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, характерное формированием язвенного дефекта в желудке или двенадцатиперстной кишке, обусловленное нарушением равновесия между факторами агрессии и защиты гастродуоденальной зоны, с возможным прогрессированием и развитием осложнений.

Эпидемиология

ЯБ — достаточно распространенное заболевание. Чаще встречают в пубертатном (55%), реже — в младшем школьном (37%) и редко — в дошкольном (8%) возрасте. Соотношение мальчиков и девочек 3:1. В структуре патологии органов пищеварения удельный вес ЯБ составляет 1,6%, а среди заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки — 2,7%. В структуре ЯБ у детей ЯБ двенадцатиперстной кишки встречают в 81% случаев, реже встречают ЯБ желудка (13%) и сочетанную локализацию язвенных дефектов в желудке и двенадцатиперстной кишке — 6%. Язвенные поражения локализованы в основном на передней или задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки.

Этиологияипатогенез

Заболевание развивается в результате расстройства нервных и гормональных механизмов регуляции функции желудка и двенадцатиперстной кишки; нарушения равновесия между факторами агрессии (соляная кислота, пепсин, панкреатические ферменты, желчные кислоты) и защиты (слизь, бикарбонаты, синтез простагландинов, клеточная регенерация); бактериальной инфекция (Helicobacter pylori). Эти изменения возникают под влиянием таких факторов, как наследственно-конституциональная предрасположенность, неблагоприятные условия внешней среды, погрешности в питании, воздействие некоторых лекарственных средств (НПВП и гормональные препараты), сопутствующие заболевания.

В основе нарушений нервных механизмов лежат изменения координирующей функции коры полушарий головного мозга в отношении подкорковых образований, особенно гипоталамуса, с последующим стойким повышением тонуса блуждающего нерва. Это ведет к активации кислотно-пепти- ческого фактора, снижению барьерной функции слизистой оболочки, ее структурным изменениям, расстройству кровообращения и в итоге — к образованию язвенного дефекта.

Классификация

В педиатрической практике используют классификацию ЯБ по А.В. Мазурину (1984) с добавлениями В.Ф. Приворотского и Н.Е. Лупповой (2005) (Хронические гастродуодениты: классификация ЯБ, см. ).

Выделяют ЯБ и симптоматические язвы — изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие при различных заболеваниях и состояниях (язвы при стрессах, приеме НПВП). В англоязычной литературе часто употребляют термин «пептическая язва» (peptic ulcer) для обозначения собственно ЯБ и симптоматического поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Клиническаякартина

Ведущий клинический симптом — боли в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне. Выражен диспептический синдром. При эндоскопическом исследовании на фоне выраженных воспалительных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны выявляют дефекты. Клиническая картина зависит от локализации процесса и клинико-эндоскопической стадии заболевания (табл. 7.1).

Особенности современного течения ЯБ у детей: рост частоты заболевания, осложнений и рецидивирования, а также нивелирование сезонности обострений и их бессимптомное течение у половины больных.

Клинические проявления ЯБ многообразны, типичную картину наблюдают не всегда, что значительно затрудняет диагностику. Нередко отсутствует характерный язвенный анамнез, что объясняется отчасти тем, что дети быстро забывают боли, не умеют их дифференцировать, не могут указать их локализацию и причину, их вызвавшую.

Увеличение числа нетипичных форм заболевания, отсутствие настороженности в формировании язвенного процесса, особенно у детей с отягощенной наследственностью по патологии верхнего отдела пищеварительного тракта (ВОПТ), способствуют росту числа больных с поздней диагностикой ЯБ, что приводит к более частому рецидивированию заболевания и раннему формированию его осложнений, приводящих к снижению качества жизни.

Осложнения

Осложнения ЯБ (кровотечение, стеноз пилоробульбарной зоны, пенетрация, перфорация язвы) отмечают у 7–10% больных. У мальчиков чаще, чем у девочек при ЯБ двенадцатиперстной кишки (при изолированной ЯБ двенадцатиперстной кишки — в 2,3 раза, при сочетании ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки — в 8 раз). Осложненные формы ЯБ наблюдают у детей всех возрастных групп с одинаковой частотой. В структуре осложнений преобладают кровотечения (80%), реже — стенозы (11%), перфорации (8%) и пенетрации язвы (1,5%).

Диагностика

Основана на данных анамнеза, клинической картины, результатах эндоскопического исследования с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, гистологического исследования, данных о кислотообразующей функции желудка, рентгеноконтрастного исследования. Обязательные лабораторные исследования: клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, группа крови, резус-фак- тор, копрология, анализ кала на скрытую кровь.

При неэффективности эрадикационной терапии проводят индивидуальный подбор препарата на основе чувствительности H. pylori к антибактериальным препаратам — терапию третьей линии.

Для оценки эффективности антихеликобактерной терапии используют стандартные неинвазивные тесты. Контроль эффективности эрадикации определяют как минимум через 6 нед после окончания лечения.

Для профилактики и лечения антибиотикоассоциированной диареи одновременно с эрадикационной терапией рекомендуют назначение пробиотических препаратов (Saccharomyces boulardii по 250 мг 2 раза в сут).

В случае ЯБ, не ассоциированной с H. pylori, с целью лечения купирования клинических симптомов болезни и рубцевания язвы показано назначение антисекреторных препаратов — омепразол, рабепразол, которые назначают в дозе 1–2 мг/кг в сут; антацидные препараты (алюминия гидроксид или алюминия фосфат, магния гидроксид), висмута трикалия дицитрат (висмута субцитрат коллоидный ; 8 мг/кг в сутки до 2–4 нед) — для усиления цито-

протекции; прокинетики и спазмолитики по показаниям.

Эффективность лечения при язве желудка контролируют эндоскопическим методом через 8 нед, при дуоденальной язве — через 4 нед.

Непрерывная поддерживающая терапия ИПП (продолжительность определяется индивидуально) показана при осложнениях ЯБ, сопутствующих заболеваниях, требующих применения НПВП, сопутствующего ЯБ, эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита.

Применяют и немедикаментозные методы лечения: физиотерапию, рефлексотерапию, фитотерапию. Вне обострения рекомендуют соблюдать режим питания, проводить сезонное противорецидивное лечение (антацидными и ферментными препаратами), санаторно-курортное лечение (Железноводск, Ессентуки и др.).

Терапия по требованию показана при появлении симптомов обострения ЯБ после успешной эрадикации H. pylori. Назначают ИПП в течение 2 нед. При сохранении симптомов показана проведение ФЭГДС, обследования, как при обострении.

Прогноз

При своевременной и правильно подобранной терапии можно получить эффект от лечения и предупредить развитие последующих обострений заболевания и осложнений.

Профилактика

Соблюдение режима питания, дня и отдыха. Исключение физических и психических нагрузок. Диспансерное наблюдение длительное — до перевода ребенка во взрослую сеть. Плановые осмотры выполняют дважды в год. Ежегодно проводят ФЭГДС с биопсией и гистологическим исследованием биоптатов, pH-метрию. Противорецидивное и санаторно-курортное лечение проводят по аналогии с хроническим гастродуоденитом.

Тестовыезадания

1. Наличие изжоги свидетельствует:

а) о забросе содержимого желудка в пищевод; б) наличии дисфункции желчного пузыря; в) наличии пупочной грыжи; г) наличии гельминтоза.

2. Причиной ГЭРБ у детей может быть:

а) недостаточность нижнего пищеводного сфинктера; б) воспалительная патология мочевыделительной системы; в) рахит; г) иммунодефицитное состояние.

3.Медикаментозная терапия ГЭРБ у детей предусматривает использование: а) антисекреторных препаратов и прокинетиков; б) антибиотиков широкого спектра действия; в) НПВП;

г) витамина D.

4.В патогенезе ЯБ болезни у детей имеют значение:

а) повышение кислотно-пептической агрессии; б) повышенная интенсивность муцинообразования слизистой оболочки;

в) пониженное количество гастрино-гистаминопродуцирующих клеток; г) повышение секреции бикарбонатов в антральном отделе желудка.

5. Показаниями к госпитализации детей с ЯБ являются:

а) ЯБ с клинической картиной выраженного обострения (выраженный болевой синдром);

б) признаки осложнений ЯБ; в) ЯБ с наличием осложнений в анамнезе;

г) ЯБ с сопутствующими заболеваниями; д) все выше перечисленное.

Ответы: 1 — а; 2 — а; 3 — а; 4 — а; 5 — д.

Ситуационныезадачи

Задача 1

В гастроэнтерологическое отделение поступила девочка 10 лет с жалобами на боли в эпигастральной области и за грудиной ноющего характера, отрыжку кислым и изжогу, возникающие чаще после приема жирной, жареной пищи и физической нагрузки (с 3 лет занимается спортивной гимнастикой). Периодически отмечена тошнота и рвота в утренние часы. Больна в течение 2 лет, лечение и обследование ранее не проводилось.

Из анамнеза известно, что девочка рождена путем кесарева сечения, на первом году жизни у нее отмечались проявления экссудативно-катарального диатеза, с 3 лет часто болела ОРВИ, бабушка по материнской линии страдает хроническим гастритом и желчнокаменной болезнью.

При осмотре девочка пониженного питания (масса 30 кг, рост 140 см), кожные покровы бледные. Язык обложен густым бело-желтым налетом. При пальпации отмечена болезненность в эпигастральной области. Печень у реберного края. Стул регулярный, чаше полуоформленный.

Проведено лабораторное обследование: клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови — все показатели в пределах возрастной нормы. При ФЭГДС: тотальная гиперемия слизистой оболочки пищевода с единичными эрозиями в дистальных отделах, кардиальный отдел смыкается не полностью, в желудке — гиперемия слизистой оболочки антрального отдела с участками лимфофолликулярной гиперплазии, слизистая двенадцатиперстной кишки и постбульбарных отделов без патологии.

1.Ваш предположительный основной диагноз: а) ЯБ желудка; б) ГЭРБ;

в) хронический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylory, обострение;

г) болезнь Крона (БК) с поражением верхних отделов ЖКТ.

2.План дополнительного обследования пациента:

а) внутрипищеводное суточное pH-мониторирование для выявления патологического ГЭР;

б) контрастное рентгенологическое обследование пищевода и желудка; в) сцинтиграфия ЖКТ; г) УЗИ органов брюшной полости.

Ответы: 1 — б; 2 — а.

Задача 2

Больной Е. 15 лет обратился в поликлинику с жалобами на изжогу, рвоту, длительные, приступообразные, иногда сверлящие боли в животе с длительностью до 1–2 ч, обычно на голодный желудок. Частые ночные боли. Облегчение приносит прием пищи. Длительность периода болей около 1 мес. Аппетит не нарушен.

Из семейного анамнеза выяснено, что у деда по материнской линии ЯБ желудка, у матери эрозивный гастрит. Объективно: самочувствие удовлетворительное. Подкожно-жировой слой истончен. Лимфатические узлы не увеличены. Носовое дыхание не нарушено. Пальпация, перкуссия, аускультация изменений со стороны органов дыхания не выявили. Область сердца не изменена и границы не расширены. Тоны приглушены, ритмичные. АД 110/60 мм рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и в области пупка. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены. Общие анализы мочи и крови без патологии. Азотовыделительная функция не нарушена. Отклонений в белковом спектре крови, уровне липидов и сахара крови нет. Рентгенологическое исследование желудка с сульфатом бария: симптом «ниши» в антральном отделе желудка.