Лекции / 3. Физ. разв-е подростков
.pdf
АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КАК ОТРАЖЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗРАСТА РЕБЕНКА
Достаточные темпы физического развития детей являются одним из основополагающих критериев здоровья.
Выявление гетерохронии физического развития всегда требует индивидуального подхода к трактовке причинно-следственных связей. У детей раннего возраста, особенно первого года жизни, она является чутким индикатором «неблагополучия» ребенка. Многие хронические заболевания, особенно на ранних стадиях развития, могут не иметь четкой клинической симптоматики. Именно снижение темповых прибавок массы тела — наиболее лабильного антропометрического показателя, подчас является первым донозологическим проявлением болезни.
Умеренная гетерохрония развития свойственна отдельным периодам онтогенеза («ростовых сдвигов»). Наконец, у детей старшего возраста она может быть обусловлена проявлением конституциональных особенностей.
Гипотрофия — состояние пониженного питания у ребенка грудного возраста. Первичная гипотрофия чаще всего является следствием недокорма. Вторичная гипотрофия — осложнение основного заболевания, которое следует выявить и лечить. При дефиците массы тела к росту 10-20 % говорят о гипотрофии I степени; 20-30 % — II степени; более 30 % — III степени.
Гипостатура — более или менее равномерное отставание ребенка грудного возраста в росте и массе тела, при несколько сниженном состоянии упитанности и тургора тканей. Возможна задержка психомоторного развития. Индекс Чулицкой снижен. Эта форма хронического расстройства питания типична для детей с врожденными пороками сердца, пороками развития мозга и энцефалопатиями, эндокринной патологией.
Гипоплазия — конституционально обусловленная форма низкорослости, сочетается с нормотрофией и хорошим психомоторным развитием детей. Может констатироваться с первых месяцев жизни и, как правило, не ассоциируется с болезнью
Паратрофия
Паратрофия — превышение массы тела относительно длины у детей первого года жизни.
Соответственно, при избыточности массы тела на 10-15 % диагностируют I степень; 15-30
%— II степень; более 30 % — III степень паратрофии. Как правило, причина подобного состояния — нарушения вскармливания, в первую очередь, углеводные перекормы.
Причины, обусловливающие патологическое снижение питания у детей старше 1 года, весьма разнообразны: голодание, тяжелые подострые и хронические инфекции,
опухолевые заболевания, хронические нарушения пищеварения и всасывания , тяжелые анатомиче ские дефекты пищеварительного тракта, гормональные нарушения (сахарный
диабет, гипертиреоз, болезнь Аддисона), психопатии.
Обычно в отношении детей после 1 года жизни термин «гипотрофия» не используют. Уточняют степень дефицита питания в процентах. В случаях, когда масса тела ребенка ниже
средних показателей на 30 % и более (ниже 3-го центиля), говорят об атрофии
Маразм алиментарный ( истощение) — встречается у детей дошкольного и школьного возраста с пролонгированным, преимущественно белково-калорийным
голоданием. Симптомами этого состояния являются: дефицит массы тела, превышающий 60
% от стандартной по возрасту, истощение мышц и подкожно-жирового слоя («кожа да
кости»), что делает конечности очень тонкими, а лицо «старческим». Интеллектуальное
развитие, как правило, не страдает.
Ожирение — термин, используемый для диагностики избыточной массы тела у детей
старше 1 года. При излишках массы по отношению к должной длине тела на 15-24 % говорят
о I степени; 25-49 % - II степени; 50-99 % - III степени; более 100 % - IV степени ожирения
Ожирение у детей
При тяжелых формах ожирения, как правило, значительные изменения претерпевают
сердечно-сосудистая система (миокардиодистрофия, сосудистая дистония со склонностью к
гипертоническим реакциям); гепатобилиарная система (нарушения углеводной, пластической, антитоксической функций печени); опорно-двигательный аппарат
(плоскостопие, сколиоз). У мальчиков нередко наблюдают гипогенитализм. Скопление жира в
области передних отделов грудной клетки может создавать впечатление гинекомастии. У очень
толстых детей старшего возраста возможно появление на коже так называемых стрий — полос
вначале светло-красных, затем — серо-голубоватых, в последующем — белых в результате надрыва дермы (при неповрежденном эпидермисе)
Для возникновения ожирения одного неправильного питания мало, если нет повышенной усвояемости пищи, конституциональной склонности к повышенному жироотложению и,
наконец, соответствующего образа жизни. Ожирение встречается при патологии диэнцефальной
или диэнцефальногипофизарной области (последствия тяжелых черепно-мозговых травм,
энцефалитов, менингитов, опухолях в области основания мозга); при эндокринных нарушениях
(гипотиреоз, гиперкортицизм); а также при ряде хромосомных аномалий (например, синдроме Тернера), первичных нарушениях обмена веществ и др.
Медикаментозный гиперкортицизм (псевдо-Кушинг) возникает при длительном лечении
большими дозами глюкокортикоидных препаратов и отличается, помимо ожирения,
замедлением роста ребенка в процессе терапии, часто — появлением угрей (acne vulgaris).
Низкорослость у детей
О низкорослости (субнанизме) говорят в случаях, когда рост ребенка в сравнении со средневозрастным отстает на 2σ, что составляет его отклонение на 10% или ниже 3-го центиля. Карликовый рост (нанизм) — состояние, при котором дефицит роста для данного возраста более 3σ (или 20 %).
Около 3 % соматически здоровых детей относятся к категории низкорослых. Это может быть обусловлено семейными факторами, когда оба родителя или хотя бы один из них имеют низкорослость. Генопатией или эмбриопатией объясняют отдельные варианты карликовости (примордиальный или первично карликовый рост).
Причины, вызывающие патологическую низкорослость, крайне многообразны. Это могут быть неблагоприятные материально-бытовые условия, голодание, заболевания, связанные с нарушением абсорбции в кишечнике, аномалии центральной нервной системы, хроническая соматическая патология, эндокринные заболевания (гипотиреоз, гипоталамогипофизарные нарушения, патология надпочечников, дисгенезия гонад и т. д.).
Клинически обоснованным является выделение форм низкорослости, сопровождающихся нарушением физиологических пропорций тела (рис. 17):
-рахит и витамин О-резистентные формы рахита — большая группа заболеваний, проявляющихся уже в грудном возрасте в виде выраженных нарушений оссификации скелета. Помимо типичных признаков рахита, диспропорционально низкий рост обусловлен значительным искривлением и относительным укорочением конечностей. хондродистрофия ( хондродисплазия) — преимущественно наследственная патология хрящевых клеток, проявляющаяся изолированным нарушением роста длинных трубчатых костей.
-Внешне характеризуется наличием коротких конечностей при нормальной длине туловища и большой голове.
несовершенный остеогенез (osteogenesis imperfecta), в основе которого лежит наследственная неполноценность остеобластов, ведущая к повышенной ломкости костей при минимальных воздействиях (многократные «спонтанные переломы»). За счет последних и отмечается укорочение конечностей.
-некоторые врожденные нарушения обмена веществ (мукополисахаридозы) также сопровождаются диспропорционально низким ростом.
-При этом характерны деформации скелета, как правило — позвоночника
(«позвоночные карлики»), а также наличие грубых, уродливых черт лица,
поражения внутренних органов (сердца, печени, селезенки), часто
— глаз, снижение интеллекта различной степени.
Однако подход к дифференциальной диагностике низкорослости, несомненно,
должен быть комплексным с учетом не только физиологических пропорций тела, но и
роста родителей, длины тела ребенка при рождении, скорости роста в постнатальной жизни, костного возраста, сроков полового созревания
О большом росте (макросомии, субгигантизме) говорят в тех случаях, когда рост для данного возраста выше 97-го центиля или превышает средневозрастные показатели от 2σ до 3σ.
Лица с высокорослостью, обусловленной наследственно-конституциональными факторами, соматически здоровы.
Изменения длины и массы тела у детей при заболеваниях
Наиболее частыми причинами задержки роста и увеличения массы тела являются нарушения питания в диапазоне от непосредственного голодания в малообеспеченных семьях до болезней, сопровождающихся снижением аппетита.
Вторая причина включает в себя все заболевания, при которых ребенок страдает от хронической тканевой гипоксии. Это хронические заболевания легких, врожденные пороки сердца, тяжелые анемии.
Третья группа относится к заболеваниям эндокринного аппарата, причем именно тех желез внутренней секреции, которые вырабатывают гормоны — стимуляторы роста. Это, соответственно, гипофиз с недостаточной продукцией гормона роста, щитовидная железа, реже
— железы, регулирующие фосфорно-кальциевый обмен, или поджелудочная железа.
Наиболее сложна для распознавания четвертая группа. Именно сюда относят детей-карликов с так называемым примордиальным карликовым ростом, у которых продукция СТГ и соматомединов может быть абсолютно нормальной, но клиническая картина очень напоминает гипофизарный нанизм. Причиной таких нарушений роста является потеря чувствительности тканевых рецепторов к СТГ или инсулиноподобным факторам роста. Возможна и форма с низкой реактивностью тканей на гормоны щитовидной железы при совершенно нормальном ее функционировании. В эту группу необходимо внести и целый ряд наследственных заболеваний и синдромов, включающих в себя в качестве одного из компонентов малорослость.
К таким синдромам и заболеваниям относят и некоторые хромосомные болезни, например при частичной или полной делеции Х-хромосомы, моносомии и трисомии аутосом.
Сюда же включают синдромы де Ланге, Смита-Лемли—Опица, Рубинштейна—Тейби, Сильвера—Руссела, Блума, Ларсена, Фримена—Шелдона.
Возможно, что сюда же необходимо отнести и те формы задержки роста, которые начинаются еще во внутриутробном периоде развития.
Иногда задержка роста является одним из необратимых последствий рождения незрелого ребенка с клинической картиной внутриутробной гипотрофии.
Особую группу малорослости составляют дети с врожденными аномалиями костной системы. Это, как правило, легко распознаваемые формы диспластической, или уродливой, карликовости.
Она наблюдается при ахондроплазии, хондродистрофии, мукополисахаридозах, периостальной дисплазии, спондилоэпифизарной дисплазии.
Высокорослость патологического характера встречается существенно реже, чем низкорослость.
Следует различать транзиторные формы высокорослости и высокорослость, сохраняющуюся до конца периода вытягивания. К транзиторным формам можно отнести большую длину и массу тела у плода, который вынашивает женщина, страдающая сахарным диабетом. Иногда уже в постнатальном развитии временно наблюдается форсированный рост детей с гиперфункцией щитовидной железы или повышенной продукцией андрогенов надпочечниками.
Стойкие формы высокорослости могут иметь хромосомную природу, в частности они свойственны носителям дополнительной Y-хромосомы — наборы 47 XYY или 48 XXYY. Врожденные синдромы, компонентом которых является высокорослость, или гигантизм, встречаются крайне редко.
К ним можно отнести синдром Видемана—Беквитта, липодистрофию Берардинелли, болезнь Марфана и одну из форм нарушения обмена аминокислот — гомоцистинурию. Врожденная форма церебрального гигантизма характеризуется не только высокорослостью, но и ее сочетанием с глубокой умственной отсталостью и аномалиями черепно-лицевой области. Гигантизм у детей, возникающий в процессе постнатального развития, может иметь и гипофизарную природу, т. е. определяться гиперпродукцией СТГ. В подавляющем большинстве случаев причиной такой гиперпродукции является опухоль аденогипофиза.
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ УПРАВЛЕНИЯ РОСТОМ ДЕТЕЙ
После получения на основе использования генно-инженерных технологий человеческого гормона роста возникли совершенно новые перспективы в лекарственном лечении низкорослости. Реальное отсутствие реакций непереносимости, как и просто побочных реакций, привело к постепенному существенному расширению показаний к этой методике лечения. Если в течение первого десятилетия существовали четкие указания на использование гормона роста при доказанной неспособности организма ребенка к его продукции, то во втором десятилетии возникает тенденция к применению препарата независимо от эндокринной природы низкорослости. Все более определенный акцент ставится на степени психологического дискомфорта, на низкой самооценке, возникающих у малорослых детей и снижающих их потенциальные возможности активного включения в жизнь сверстников. Особенно яркий эффект достигается при истинной недостаточности гормона роста, но и у здоровых малорослых детей изменения скорости роста могут быть весьма существенными. Если принимать во внимание тезис о системности роста и видеть за уменьшенными размерами скелета еще и уменьшение или просто недобор массы тела и функциональных возможностей множества внутренних органов и функциональных систем, то можно принять некоторые, безусловно, безопасные методы увеличения роста у низкорослых детей
Менее актуальной и относительно новой педиатрической проблемой стало учащение случаев так называемого конституционального высокого роста, не имеющего никакой патологической основы и свойственного вполне здоровым детям.
Излишне высокий рост девочек нередко заставляет родителей обращаться за врачебной помощью. По определенным показаниям таким детям может проводиться лечение гормональными препаратами, тормозящими рост и усиливающими созревание скелета.
Чаще всего для этого используют диэтилстилбэстрол, конъюгаты эстрогенов, эстрадиол. По отношению к прогнозируемому конечному росту такое лечение в течение 1 '/г - 2 лет может результироваться задержкой роста на 4—8 см. Высокорослость здоровых мальчиков очень редко вызывает беспокойство родителей и самих детей. Только при болезни Марфана, где параллельно с интенсивным вырастанием скелета пропорционально ему увеличивается аневризматизация аорты, могут возникать показания к торможению роста андрогенами надпочечников, или тестостероном.