815

446. Пример оформления акта о несчастном случае на производстве

АКТ № __

онесчастном случае на производстве

1.Дата и время несчастного случая ______________________________

________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)

______________________________________________________________

(количество полных часов от начала работы)

2. Организация, где произошёл несчастный случай _________________

______________________________________________________________

(наименование и адрес, отрасль)

Наименование цеха, участка ____________________________________

3. Комиссия, проводившая расследование ___________________________

________________________________________________________________

(Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии)

4. Организация, направившая работника _____________________________

_________________________________________________________________

(наименование, адрес)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ___________________________________________

пол: мужской, женский ___________________________________________

возраст _________________________________________________________

профессия (должность) ___________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошёл несчастный случай____

________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

281

6.Проведение инструктажей по охране труда Вводный инструктаж ___________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошёл несчастный случай _____________________________________________

(число, месяц, год)

Проверка знаний по профессии или виду работы, при выполнении которой произошёл несчастный случай ______________________________

(число, месяц, год)

7. Описание несчастного случая ____________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Виды происшествия _____________________________________________

________________________________________________________________

Причины несчастного случая _____________________________________

________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме _____________

_______________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркоти-

ческого опьянения ______________________________________________________

(да, нет, указать степень опьянения)

Медицинское заключение о повреждении здоровья________________________

_________________________________________________________________________

8. Лица, допустившие нарушение государственных требований по охране труда __________________________________________________

(Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)

_________________________________________________________________________

Организация, работниками которой являются данные лица ___________

_________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

9. Очевидцы несчастного случая ______________________________

________________________________________________________________________

(Ф.И.О., постоянное место жительства, домашний телефон)

282

10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая __

________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии

____________________________________________________

(Ф.И.О., дата)

Члены комиссии ________________________________________________

(Ф.И.О., дата)

Г. Документация, связанная со сдачей в эксплуатацию объектов строительства

447.Пример оформления акта рабочей комиссии о

приёмке оборудования после индивидуального испытания

АКТ РАБОЧЕЙ КОМИССИИ О ПРИЁМКЕ ОБОРУДОВАНИЯ

ПОСЛЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ИСПЫТАНИЯ

Рабочая комиссия, назначенная ___________________________________

_______________________________________________________________

(наименование организации-заказчика, назначившей рабочую комиссию)

председателя – представителя заказчика (застройщика)________________

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

членов комиссии – представителей:

генерального подрядчика ________________________________________

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

субподрядных (монтажных) организаций __________________________

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

283

______________________________________________________________

(номера чертежей и даты их составления)

4. Дата начала монтажных работ _____________________________

(месяц, год)

Дата окончания монтажных работ _____________________________

(месяц, год)

Рабочей комиссией произведены следующие дополнительные испытания оборудования (кроме испытаний, зафиксированных в исполнительной документации, представленной генподрядчиком ___________

____________________________________________________________

(наименование испытаний)

Решение рабочей комиссии:

Работы по монтажу оборудования выполнены в соответствии с проектом, стандартами, строительными нормами и правилами, техническими условиями и отвечают требованиям приёмки для его комплексного опробования.

Предъявленное к приёмке оборудование, указанное в поз. 1 настоящего акта, считать принятым с «____» ___________ 2007 г. для комплексного опробования.

Председатель рабочей комиссии ________________________________

(подпись)

Члены рабочей комиссии ______________________________________

285

(фамилия, имя, отчество, должность)

профсоюзной организации заказчика или эксплуатационной организации

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

других заинтересованных организаций __________________________

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

УСТАНОВИЛА:

1. Оборудование ________________________________________

____________________________________________________________

(наименование оборудования, технологической линии, установки, агрегата)

смонтированное в_____________________________________________

(наименование здания, сооружения, цеха)

входящего в состав ___________________________________________

(наименование предприятия, его очереди, пускового комплекса)

прошло комплексное опробование, включая необходимые пусконаладочные работы, совместно с коммуникациями с «_____» ______ 2007

г. по «____» __________ 2007 г.

в течение ____________________________________________________

(дни или часы)

в соответствии с установленным заказчиком порядком и по _________

____________________________________________________________

(наименование документа, по которому проводилось комплексное опробование

2. Комплексное опробование, включая необходимые пусконала-

дочные работы, выполнено ____________________________________

____________________________________________________________

(наименование организации-заказчика, пусконаладочной организации)

3. Дефекты проектирования, изготовления и монтажа оборудования (при необходимости указываются в приложении ______

к акту), выявленные в процессе комплексного опробования, а также недоделки устранены.

4. В процессе комплексного опробования выполнены дополнительные работы, указанные в приложении _______ к акту.

Решение рабочей комиссии:

Оборудование, прошедшее комплексное опробование, считать готовым к эксплуатации и выпуску продукции (оказанию услуг), предусмотренных проектом в объёме, соответствующем нормам освоения проектных мощностей в начальный период и принятым с «____» _________ 2007 г. для предъявления приёмочной комиссии к приёмке в эксплуатацию.

287

_____________________________________________________________

(наименование организаций и их ведомственная подчинённость)

выполнившими _______________________________________________

(виды работ)

3. Проектно-сметная документация на строительство разработана проектными организациями _____________________________________

______________________________________________________________

(наименование организаций и их ведомственная подчинённость)

4. Строительство осуществлялось по проекту ____________________

______________________________________________________________

(номер проекта, номер серии (по типовым проектам))

5. Проектно-сметная документация утверждена _________________

______________________________________________________________

(наименование органа, утвердившего документацию на объект)

7. Рабочей комиссии представлена следующая документация: ____

____________________________________________________________

(перечень документов в соответствии с п. 3.5 СНиП 3.01.04-87 или номер приложения к акту)

Указанные документы являются обязательным приложением к настоящему акту.

8. Здание (сооружение) имеет следующие показатели: __________

___________________________________________________________

(мощность, производительность, производственная площадь, протяжённость, вместимость и т.п.)

9. Технологические и архитектурно-строительные решения по зданию

(сооружению) характеризуются следующими данными ____________

(краткие технические

_____________________________________________________________

характеристики по планировке, этажности, основным материалам

_____________________________________________________________

и конструкциям, инженерному и технологическому оборудованию)

290