Увеличение ягодичной области с помощью имплантов Учебное пособие

нию рубца, которое должно быть в новой подъягодичной складке. Процедура проводится в положении лежа под местной анестезией с внутривенной седацией. Эллипс кожи и подкожной клетчатки иссекают до фасции (Рис.14). Широкая отслойка не рекомендуется. Рану закрывают послойно, стараясь подшить лоскуты к фасции, чтобы сформировать положение новой складки. Дренажи обычно не требуются. На пациента надевают компрессионные шорты. Рекомендуется лежать на животе и не сидеть в течение 3 недель.

Рис. 14. Коррекция подъягодичной складки с удалением кожи и подкожной клетчатки на всю толщину.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Большинство осложнений, связанных с увеличением ягодиц, возникают в раннем послеоперационном периоде. Для хирургов важно знать об осложнениях, уникальных для этой процедуры, и своевременно вмешаться, чтобы минимизировать последствия.

Инфекция должна быть диагностирована и вылечена как можно скорее. Заражение может произойти в течение первой недели после операции, о чем свидетельствует эритема ягодиц с болезненностью и гиперемией. Производится посев и микроскопия аспират для выявления инфицирования импланта. Антибиотикотерапия может успешно справится с послеоперационным целлюлитом, если имплант не инфицирован. Маловероятно, что антибиотикотерапия будет успешной после получения положительных бактериальных исследований аспи-

20

рата. При подтверждении инфицирования импланта производится его удаление и дренирование раны. Если инфекция выявлена на ранней стадии и не является тяжелой, то рана может быть закрыта во время извлечения импланта, что исключает необходимость в лечении в течение многих недель. Нет необходимости удалять оба импланта, если инфекция односторонняя. Staphylococcus aureus наиболее часто выделяемый патоген [3]. Опубликованные отчеты об уровне заражения варьируются от 1% до 7% [3, 13, 37, 38].

Расхождение краев раны широко описывается в литературе как неотъемлемое осложнение увеличения ягодиц с помощью имплантов. Показатели расхождения отмечены в диапазоне от 6% до 30% в одной серии [28, 37, 38]. Если натяжение ткани сводится к минимуму путем выбора импланта подходящего размера и надежного фиксации тканей на крестцовой фасции, расхождения краев раны можно избежать. В опубликованной группе использовались импланты от 250 до 350 см3 и случаев расхождения раны не было [39]. Неопытным хирургам следует избегать использования имплантов более 350 см3, чтобы снизить риск осложнений заживления ран. Незначительный разрыв раны до уровня дермы можно лечить с помощью местного ухода. Расхождение краев до подкожных тканей можно вести с помощью местного ухода, пока рана не станет пригодной для ушивания. Большое расхождение раны с полным разделением тканей и обнажением импланта требует его удаления, поскольку имплант и перипротезное пространство, вероятно, загрязнены. Внутримышечный имплант не нужно удалять, если он покрыт покрыт мышцами. Использование фиксирующих швов для прикрепления подкожных тканей значительно уменьшает осложнения заживления ран [40].

Образование гематомы может произойти на ранней стадии в ближайшем послеоперационном периоде, несмотря на использование вакуумных дренажей. Незначительную гематому можно лечить с помощью последовательной аспирации до ее разрешения. Большая гематома, при которой ягодица твердая и болезненная, требует оперативного вмешательства. Очевидный источник кровотечения может не определятся к моменту ревизии. После эвакуации гематомы и оставляется дренаж. Без лечения гематома может привести к расхождению раны, инфекции или образованию толстых капсул.

Образование сером - это скопление жидкости в перипротезном пространстве, которое чаще всего происходит в начале послеоперационного периода. Серомы распространены как во внутримышечном, так и в субфасциальном пространствах и часто не обнаруживаются при физикальном осмотре. Частота сером составляет 2% при использовании текстурированных имплантов в субфасциальном пространстве [41] и 4% при гладких имплантах, помещенных внутримышечно [38]. Трудно установить, что больше влияет на образование сером: размер импланта, его расположение, тип или текстурирование поверхности. Поскольку большинство сером не обнаружены, вероятно, что они рассасывается без вмешательства в течение нескольких недель. Большие серомы (более 100 см3) могут представлять проблему. Осложнения серомы включают инфицирование, миграцию и экструзию импланта. При определении флюктуации или увеличения проекции следует провести ультразвуковое исследование для выяв-

21

ления наличия и локализации серомы. Ранняя аспирация может препятствовать увеличению серомы. При больших стойких серомах следует рассмотреть возможность введения дренажа. Большие серомы (200–300 см3) могут возникать неожиданно у пациентов через несколько лет после операции. Проводится аспирация и бактериологическое исследование полученной жидкости. Этим пациентам часто требуется дренирование с ревизией перипротезного пространства.

Капсульная контрактура является редким осложнением увеличения ягодиц. Капсульная контрактура, вероятно, обусловлена воспалительным процессом в перипротезном пространстве, вызванным бактериями. Пациенты с капсульной контрактурой жалуются на напряжение ягодиц и постоянный дискомфорт. Ягодица может быть твердой с имплантом, который не может быть смещен в кармане. Тяжелые случаи можно лечить с помощью открытой капсулотомии или удаления импланта.

Ишиас может возникнуть в раннем послеоперационном периоде, поскольку отек и воспаление оказывают давление на седалищный нерв. Это осложнение может возникнуть при имплантации субфациально и внутримышечно. Пациенты испытывают односторонние или двусторонние боли в задней части бедра, иррадиирующие в голень, которые чаще всего проходят в течение 2 недель.

Эстетические осложнения после увеличения ягодичной области часто являются результатом плохого хирургического планирования, интраоперационной техники или послеоперационного ведения. На этапе предоперационного планирования выбор импланта может определить окончательный успех или неудачу операции. Важные области планирования включают выбор импланта и места установки. Важно выбрать имплант, который соответствует длине и ширине ягодиц. Установка круглого импланта в длинную ягодицу может оставить пациента с пустым нижним полюсом. Выбор слишком большого импланта может привести к видимости краев импланта. Другим примером плохого планирования является размещение импланта в субфациальной плоскости у очень худого пациента, что приводит к видимости импланта и его пальпации. Плохая операционная техника, такая как чрезмерное рассечение латерального аспекта субфациального или внутримышечного пространства, может привести к асимметрии. Неадекватное рассечение перипротезного пространства также приведет к плохому результату. Плохое послеоперационное лечение гематом или сером, может привести к осложнениям.

Смещение импланта приводит к появлению асимметричной ягодиц и может произойти в раннем или позднем послеоперационном периоде. Смещение в раннем послеоперационном периоде часто встречается у пациентов, с внутримышечным размещением имплантов. В этих случаях имплант помещается в центральную верхнюю часть большой ягодичной мышцы, что приводит к проекции сверху и пустым нижним полюсом. Если имплант не оседает с течением времени, его положение сохранится. В позднем послеоперационном периоде чаще наблюдается боковое смещение импланта, обусловленное действием сильных мышечных сокращений при внутримышечной имплантации или чрезмерного рассечения внутримышечного или субфациального пространства. Бо-

22

ковое смещение импланта также может происходить из-за серомы или инфекции, поскольку жидкость может рассекать слои ткани. Обнажение или извлечение импланта может произойти, при его миграции к коже.

Вращение овальных имплантов может происходить как внутримышечной, так и субфациальной плоскости. В исследовании с использованием компьютерной томографии овальных имплантов, помещенных внутримышечно, поворот от вертикального положения к наклонному направлению наблюдался у всех пациентов через 3 месяца. Асимметрия не была очевидна, поскольку вращение было симметричным [23].

Поверхностно расположенный имплант может привести к его видимости и неестественности ягодиц. Край смещенного импланта наиболее виден в боковой области ягодицы, где мышечный и кожный покров тоньше. Этого осложнения можно избежать путем выбора импланта меньшей ширины и внутримышечного размещения у худых пациентов. Камуфляж импланта можно достигнуть с помощью липофилинга или перехода от субфациального к внутримышечному размещению.

РЕВИЗИОННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Наиболее распространенные ревизионные вмешательства включают в себя изменение размера или формы импланта, способа его размещения. Повторная операция по изменению размера в идеале должна проводиться примерно через 6 месяцев, после того, как в перипротезном пространстве сформировалась стабильная капсула. В это время расслабление тканей может позволить установить больший имплант, чем можно было бы безопасно вставить во время первоначальной операции. Если новый имплант имеет больший диаметр основания, чем текущий, может потребоваться капсулотомия.

В случаях, когда форма имплант привела к плохому внешнему виду, следует рассмотреть возможность его замены. Замена круглого импланта овальной формой может улучшить контур чрезмерно длинной ягодицы. Использование круглого импланта может улучшить внешний вид ягодицы, в которой овальные импланты вращаются и создают асимметричный результат.

При видимости и пальпации импланта у пациентов с субфасциальным расположением следует рассмотреть изменение плоскости кармана. В этой ситуации переход во внутримышечную плоскость может обеспечить дополнительный слой покрытия, который улучшит эстетический результат. В случаях, когда внутримышечное пространство было сформировано чрезмерно поверхностно или латерально, имплант может быть перемещен в новое более глубокое внутримышечное пространство [42]. Внутреннее ушивание капсулы может обеспечить стабилизацию смещенного внутримышечного импланта [43]. Другим вариантом является переход в субфасциальное пространство для обеспечения лучшего позиционирования смещенного импланта. Если имплант перемещается во внутримышечном пространстве, хирург может выполнить нижнюю капсулотомию в попытке изменить положение импланта ниже. Если имплант не может быть опущен в достаточной степени во внутримышечном пространстве, чтобы

23

обеспечить проекцию на желаемом уровне, следует рассмотреть возможность перехода в субфасциальную плоскость.

Вторичное увеличение ягодиц для пациентов, перенесших удаление импланта из-за инфекции, может быть выполнено в большинстве случаев спустя минимум три месяца, если исходная инфекция была вылечена на ранней стадии. Вторичная операция может быть более проблематичной у пациентов, у которых инфекция привела к открытой ране крестца или у которых была обнаружена выраженная биопленка.

У пациентов с хроническими явлениями, связанными с имплантом, следует рассмотреть возможность его удаления. Некоторые пациенты жалуются на постоянный дискомфорт и постоянное ощущение импланта, несмотря на не осложненное течение послеоперационного периода. У этих пациентов единственным выходом является удаление импланта. Удаление импланта у пациентов с толстыми воспаленными капсулами может привести к деформации формы ягодиц из-за сокращения перипротезного пространства. Липофилинг может быть вариантом восстановления утраченного объема импланта и исправления дефектов контура. Извлечение импланта может быть единственным вариантом для пациентов, которые имеют большие постоянные серомы. У этих пациентов следует провести бактериологическое исследование содержимого раны и оценить перипротезное пространство на предмет образования биопленки. Желательно подождать не менее 3 месяцев до установки импланта.

МАКСИМИЗАЦИЯ УСПЕШНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Выбор импланта, соответствующего размера, является наиболее важным способом избежать осложнений заживления ран. Предоперационный противомикробный протокол, начинающийся за день до операции, может эффективно уменьшить количество инфекций. Использование барьерной пленки, такой как Ioban, может уменьшить загрязнение операционного поля. Использование дренажей при необходимости и раннее пункция жидкости позволяет избежать потенциальных угроз. Послеоперационное компрессионное белье может снизить натяжение раны и обеспечить пациенту комфорт. Строгое соблюдение покоя и минимальная физическая активность в послеоперационном периоде, особенно в первые 5 дней, могут привести к гораздо лучшему заживлению. Важно четко определить ожидания пациента. Если хирург считает, что ожидания не могут быть оправданы, отказ от выполнения операции может быть лучшим решением. Тщательное предоперационное планирование, а также тщательное послеоперационное наблюдение и строгое соблюдение пациентом рекомендаций в конечном итоге приведут к успешным результатам.

УВЕЛИЧЕНИЕ ПОСЛЕ ИНЪЕКЦИЙ ГЕЛЯ, СИЛИКОНА ИЛИ ЖИРА

Придерживаясь общепринятых стандартов асептики, бережного обращения с тканями и раннего решения проблем заживления ран, можно обеспечить безо-

24

пасность пациента. Есть несколько дополнительных вопросов, которые стоит упомянуть.

Увеличивающие инъекции в ягодицу с использованием не одобренных Министерством Здравоохранения наполнителей, в том числе полиакриламидного гидрогеля и силикона, создало класс пациентов, которым нужна консультация по пластической хирургии и которые не удовлетворены своими результатами. Гидрогель, который обычно используется в Европе, может вызывать воспаление, инфекцию и нарушение формы области инъекции [45]. При рассмотрении вопроса об увеличении ягодиц с помощью импланта важно определить, сколько и какой тип наполнителя использовался. Пациенты, перенесшие липофилинг ягодиц с неоптимальными результатами, могут также обратиться за консультацией по поводу установки имплантов. Диссекция у пациентов, перенесших инъекции в ягодицу, может быть затруднено, особенно в субфасциальном пространстве, поскольку плоскость между фасцией и большой ягодичной мышцей может быть нечеткой и скрытой из-за рубца, жира или другого материала. У пациентов, которым проводилась инъекция в ягодицы с силиконом, мягкие ткани могут быть твердыми и не растяжимыми, что может привести к некоторым проблемам. Потеря эластичности мягких тканей может уменьшить полость, затрудняя визуализацию плоскости рассечения. Это может вызывать большее натяжение раны после введения импланта, чем обычно. Риски осложнений заживления ран наряду с риском инфекции должны учитываться при оценке пациентов, у которых в анамнезе были увеличивающие инъекции в ягодицы.

ВЫВОДЫ

Эстетические пластические хирурги должны быть знакомы с методами увеличения ягодиц имплантами для удовлетворения потребностей пациентов, обращающихся за консультацией для улучшения размера и формы их ягодиц. Хирург должен проанализировать ягодичную область пациента и выбрать стратегию для достижения наилучшего результата. Знание хирургических методов, позволит хирургу создать продуманный хирургический план. Понимание уникальных осложнений и их лечения позволит лучше заботиться о пациентах, желающих увеличить ягодицы силиконовыми имплантами.

25

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Cosmetic Surgery National Data Bank Statistics. AesthetSurg J. 2015; 35(suppl 2): 1–24.

2.Senderoff D.M. Aesthetic Surgery of the Buttocks Using Implants: Practice-Based Recommendations Aesthet Surg J. 2016; 36: 559–576.

3.Senderoff D.M. Buttock augmentation with solid silicone implants. Aesthet Surg J. 2011; 31: 320–327.

4.Bartels R.J., O’Malley J.E., Douglas W.M., Wilson R.G. Unusual use of the Cronin breast prosthesis: case report. Plast Reconstr Surg. 1969; 44: 500.

5.Cocke W.M., Ricketson G. Gluteal augmentation. Plast Reconstr Surg. 1973; 52: 93.

6.Gonzalez-Ulloa M. Gluteoplasty: a ten year report. Aesthetic Plast Surg. 1991; 5: 85–91.

7.Robles J., Tagliapietra J., Grande M. Gluteoplastia de aumento: implante submuscular. Cir Plast Iberolatinoamericana. 1984; 10: 365–369.

8.De la Pena J.A., Rubio O.V., Cano J.P., Cedillo M.C., Garces M.T. History of gluteal augmentation. Clin Plast Surg. 2006; 33: 307–319.

9.Vergara R., Marcos M. Intramuscular gluteal implants. Aesthetic Plast Surg. 1996; 20: 259–

262.

10.De la Pena J.A. Subfascial technique for gluteal augmentation. Aesthet Surg J. 2004; 24: 265–273.

11.Hwang S.W., Nam Y.S., Hwang K., Han S.H. Thickness and tension of the gluteal aponeurosis and the implications for subfascial gluteal augmentation. J Anat. 2012; 221: 69–72.

12.Mofid M.M., Gonzalez R., de la Pena J.A., Mendieta C.G., Senderoff D.M., Jorjani S. Buttock augmentation with solid silicone implants; a multicenter survey review of 2226 patients. Plast Reconstr Surg. 2013; 131: 897–901.

13.Mezzine H., Khairallah G., Abs R., Simon E. Buttocks Enhancement using silicone implants: a national practices assessment about 538 patients. Ann Chir Plast Esthet. 2015; 60: 110– 116.

14.Mathes S.J., Nahai F. Classification of the vascular anatomy of muscles: experimental and clinical correlation. Plast Reconstr Surg. 1981; 67: 177–187.

15.Centeno R.F., Young V.L. Clinical anatomy in aesthetic gluteal body contouring surgery. Clin Plast Surg. 2006; 33: 347–358.

16.Serra F., Aboudib J.H., Cedrola J.P., de Castro C.C. Gluteoplasty: anatomic basis and technique. Aesthet Surg J. 2010; 30: 579–592.

17.Cuenca-Guerra R., Lugo-Beltran I. Beautiful buttocks: characteristics and surgical techniques. Clin Plast Surg. 2006; 33: 321–332.

18.Mendieta C.G. Classification system for gluteal evaluation. Clin Plast Surg. 2006; 33: 333–346.

19.Flores-Lima G., Eppley B.I., Dimas J.R., Navarro D.E. Surgical pocket location for gluteal implants: a systematic review. Aesthetic Plast Surg. 2013; 37: 240–245.

20.De La Pena J.A., Rubio O.V., Cano J.P., Cedillo M.C., Garces M.T. Subfascial gluteal augmentation. Clin Plast Surg. 2006; 33: 405–422.

21.Roberts T.L., Weinfeld A.B., Bruner T.W., Nguyen K. Universal and ethnic ideals of beautiful buttocks are best obtained by autologous micro fat grafting and liposuction. Clin Plast Surg. 2006; 33: 371–394.

22.Serra F., Aboudib J.H., Neto J.I., et al. Volumetric and functional evaluation of the gluteus maximus muscle after augmentation gluteoplasty using silicone implants. Plast Reconstr Surg. 2015; 135: 533e–541e.

23.Serra F., Aboudib J.H., Marques R.G. Intramuscular technique for gluteal augmentation; determination and quantification of muscle atrophy and implant position by computed tomographic scan. Plast Reconstr Surg. 2013; 131: 253e–259e.

24.Kramer A., Assadian O., Lademann J. Prevention of postoperative wound infections by covering the surgical field with iodine-impregnated incision drape (Ioban 2). GMS Krankenhaushygiene interdisziplindr. 2010; 5: Doc08.

26

25.Hidalgo J.E. Submuscular gluteal augmentation: 17 years of experience with gel and elastomer silicone implants. Clin Plast Surg. 2006; 33: 435–447.

26.Mendieta C.G. Intramuscular gluteal augmentation. Clin Plast Surg. 2006; 33: 423–434.

27.Gonzalez R. Gluteal implants: the ‘XYZ’ intramuscular method. Aesthet Surg J. 2010; 30: 256–264.

28.Mendieta C.G. Gluteoplasty. Aesthet Surg J 2003; 23: 441–455.

29.Gonzalez R. Augmentation gluteoplasty: the XYZ method. Aesthetic Plast Surg. 2004; 28: 417–425.

30.Gonzalez R., Mauad F. Intraoperative ultrasonography to guide intramuscular buttock implants. Aesthet Surg J. 2012; 32: 125–126.

31.Cardenas-Camerena L., Paillet J.C. Combined gluteoplasty: liposuction and gluteal implants. Plast Reconstr Surg. 2007; 3: 1067–1074.

32.Singh D. Universal allure of the hourglass figure: an evolutionary theory of female physical attractiveness. Clin Plast Surg. 2006; 33: 359–370.

33.Aiache A.E. Gluteal recontouring with combination treatments: implants, liposuction, and fat transfer. Clin Plast Surg. 2006; 33: 395–403.

34.Cardenas-Camarena L., Silva-Gavarrete J.F., ArenasQuintana R. Gluteal contour improvement: different surgical alternatives. Aesthetic Plast Surg. 2011; 35: 1117–1125.

35.De la Pena-Salcedo J.A., Soto-Miranda M.A., Vaquera-Guevara M.O., Lopez-Salguero J.F., Laverda-Santan M.A., Ledezma-Rodriguez J.C. Gluteal lift with subfascial implants. Aesthetic Plast Surg. 2014; 37: 521–528.

36.Gonzalez R. Buttocks lifting: how and when to use medial, lateral, lower, and upper lifting techniques. Clin Plast Surg. 2006; 33: 457–478.

37.Bruner T.W., Roberts T.L., Nguyen K. Complications of buttock augmentation: diagnosis, management, and prevention. Clin Plast Surg. 2006; 33: 449–466.

38.Aboudib J.H., Serra F., de Castro C.C. Gluteal augmentation: technique, indications, and implant selection. Plast Reconstr Surg. 2012; 130: 933–935.

39.Vergara R., Amezcua H. Intramuscular gluteal implants: 15 years’ experience. Aesthet Surg

J. 2003; 23(2): 86–91.

40.Serra F., Aboudib J.H., Marques R.G. Reducing wound complications in gluteal augmentation surgery. Plast Reconstr Surg. 2012; 130: 706e–713e.

41.De La Pena A. Subfascial buttocks implant augmentation. Presented at The Annual Meeting of the American Society of Plastic Surgery. Chicago, September 27, 2005.

42.Serra F., Aboudib J.H. Gluteal implant displacement: diagnosis and treatment. Plast Reconstr Surg. 2014; 134: 647–654.

43.Jaimovich C.A., Almeida M.W., Aguiar L.F., da Silva M.L., Pitanguy I. Internal suture technique for improving projection and stability in secondary gluteoplasty. Aesthet Surg J. 2010; 30; 411–413.

44.Park T.H., Whang K.W. Buttock reshaping with intramuscular gluteal augmentation in an Asian ethnic group: A 6 year experience with 130 patients. Ann Plast Surg. 2014. DOI:10.1097/SAP.0000000000000399. [Epub ahead of print].

45.Manafi A., Emami A.H., Pooli A.H., Habibi M., Saidian L. Unacceptable results with an accepted soft tissue filler: polyacrylamide hydrogel. Aesthetic Plast Surg. 2010; 34: 413–422.

27