Увеличение ягодичной области с помощью имплантов Учебное пособие

УДК 617-089.844

ББК 54.57

У18

У18 Увеличение ягодичной области с помощью имплантов. Учебное пособие. / Н.П. Кораблева, В.В. Жолтиков, А.А. Некрасов, А.Г. Григорян, Н.С. Романенков, Ю.В. Лебедева, И.А. Галиев, Я.В. Цехмистро. – СПб.: СПбГПМУ, 2020. – 28 с.

ISBN 978-5-907321-37-3

Учебное пособие посвящено актуальному и одному из наиболее распространенных методов эстетической коррекции ягодичной области – эндопротезированию ягодичной области. В пособии емко освещены вопросы анатомии ягодичной области, видов ягодичных имплантов, предоперационному планированию, плоскости введения имплантов, изложены их технические особенности, преимущества, принципы послеоперационного ведения пациента.

УДК 617-089.844

ББК 54.57

Утверждено учебно-методическим советом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Выпускается при поддержке Фонда научно-образовательных инициатив «Здоровые дети – будущее страны»

2

3

ВВЕДЕНИЕ

Спрос на увеличение ягодиц возрос в последние несколько лет. Поскольку популярность увеличения ягодиц продолжает расти, хирурги должны быть знакомы с различными хирургическими методами, доступными для удовлетворения потребностей пациентов, обращающихся за консультацией [1, 2]. Несмотря на то, что в настоящее время ведутся дискуссии об идеальной хирургической методике увеличения ягодичной области, каждый хирург должен решить, какая процедура даст наилучший результат и какую операцию ему или ей удобно выполнять [3].

Данное учебное пособие рассматривает оценку, хирургическое планирование, оперативную технику и управление потенциальными осложнениями увеличения ягодиц с использованием силиконовых имплантов. Представлены практические рекомендации и обзор научной литературы. Описывается внутримышечная и субфасциальная техника, а также обсуждаются преимущества и недостатки каждого подхода. Представлены рекомендации по выбору, размещению и проведению ревизионных вмешательств, а также рекомендации по максимальному достижению успешных результатов.

ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ

Предполагается, что читатель имеет базовое представление о процедурах аугментации ягодиц. После прочтения учебного пособия читатель должен уметь:

1.Определять подходящих кандидатов для увеличения ягодиц.

2.Правильно выбирать и использовать описанные хирургические методы увеличения ягодиц с использованием имплантов.

3.Вести пациента в послеоперационном периоде, предупреждать и бороться

сразвитием послеоперационных осложнений.

По мере того как интерес к увеличению ягодиц продолжает расти, хирурги должны быть знакомы с различными хирургическими методами, чтобы удовлетворить желание конкретного пациента. В то время как ведутся дебаты относительно идеальной методики, каждый хирург должен решить, какая процедура даст лучший результат в каждом конкретном случае и какую операцию ему или ей удобнее проводить.

Данное учебное пособие посвящено увеличению ягодиц с использованием имплантов, оперативная техника и рекомендации с использованием только липофилинга не будут подробно обсуждаться.

ИСТОРИЯ

История увеличения ягодиц начинается с Bartels в 1969 году, установившего круглый грудной имплант для коррекции асимметрии ягодиц из-за атрофии левой ягодичной мышцы [4]. Имплант вводился через разрез подъягодичной складки. Только в 1973 году увеличение ягодиц было выполнено в косметиче-

4

ских целях. Cocke и Ricketson были первыми, кто описал размещение силиконовых грудных имплантов в подкожной плоскости с менее оптимальными результатами [5]. В 1977 году Gonzalez-Ulloa описал коррекцию "грустной" ягодицы путем установки гелевого импланта в подкожной плоскости [6]. Он описал три доступа: двусторонними надъягодичными разрезами, в подъягодичной складке, и межъягодичной складке. Подкожное размещение осложнялось дряблостью кожи, неправильным положением и видимостью имплантов.

В1984 году Robles и соавторы впервые описали размещение импланта в субмускулярной плоскости под большой и средней ягодичной мышцами [7]. Хотя такое расположение уменьшало частоту возникновения капсулярной контрактуры, импланты находились близко к седалищному нерву и могли быть размещены только в верхней ягодичной области, чтобы избежать повреждения нерва [8].

В1996 году Vergara и Marcos описали размещение имплантов во внутримышечном пространстве от 2 до 3 см. под большую ягодичную мышцу через разрез в межъягодичной складке. [9] Эта техника создает толстый мышечный слой, удерживающий имплант в нужном положении, избегая рассечения вблизи седалищного нерва. В 2004 году De La Pena описал свою технику размещения имплантов субфасциально через разрез в межъягодичной складке [10]. Данная методика позволяет избежать рассечения мышц и снижает риск повреждения седалищного нерва при обеспечении стабильного перипротезного пространства за счет наличия ягодичного апоневроза. Исследование 2012 года, проведенное на трупе показало, что толщина и расположение ягодичного апоневроза позволяют удерживать импланты в правильном положении [11].

Внастоящее время ягодичные импланты размещаются в субфасциальное или внутримышечное пространство. Общепринятый хирургический доступ осуществляется через один срединный или двусторонний парамедианный разрез. Импланты доступны круглой и анатомической формы, могут быть гладкими или текстурированными.

Рис. 1. Сайзеры ягодичных имплантов круглой и овальной формы, различного объема и степени проекции.

5

АНАТОМИЯ

Ягодичная область является переходной зоной между туловищем и нижней конечностью. Она состоит из двух округлых выступов или ягодиц, расположенных сзади бедер, образованных подкожно-жировой клетчаткой и ягодичными мышцами. Эта область простирается по вертикальной оси от гребней подвздошных костей сверху до подъягодичных складок снизу. Ширина ягодичной области включает в себя область между углублением большого вертела латеральной поверхности каждого бедра на илиотибиальном тракте и разделена посередине ягодичной расщелиной. Хотя ягодичная область анатомически является частью туловища, функционально она является частью нижней конечности. Важными внешними ориентирами являются гребень подвздошной кости, задняя верхняя подвздошная ость, крестец, копчик и седалищная бугристость. Большая ягодичная мышца является самой поверхностной и наиболее ответственной за форму ягодиц мышц. Начинается с задней поверхности подвздошной кости, крестца и копчика, проходит через ягодицу под углом 45 градусов. Эта мышца формирует большую часть объема ягодицы. Крепится к илиотибиальному тракту и ягодичной бугристости бедренной кости. Большая ягодичная мышца выпрямляет согнутое вперед туловище, разгибает бедро, одновременно пронируя его, а также натягивает широкую фасцию бедра. Не важна для осанки и расслаблена в положении стоя, минимально используется при ходьбе. Иннервируется нижним ягодичным нервом. Большая ягодичная мышца имеет тип III сосудистой анатомии в соответствии с классификацией Mathes-Nahai и кровоснабжается верхней и нижней ягодичными артериями [14].

Средняя ягодичная мышца находится между большой и малой ягодичными мышцами. Это веерообразная мышца, чьи мышечные волокна ориентированы вертикально, крепится с одной стороны к подвздошной кости, с другой к большому вертелу бедра. Эту мышцу можно пропальпировать только в верхнелатеральной части ягодицы. Её функция заключается в отведении и наружной ротации бедра. Иннервируется верхним ягодичным нервом [15].

Малая ягодичная мышца расположена под средней ягодичной мышцей. Она берет начало от подвздошной кости и прикрепляется к большому вертелу и работает совместно со средней ягодичной мышцей, отводит ногу и принимает участие в выпрямлении согнутого туловища. Иннервируется верхним ягодичным нервом.

Грушевидная мышца является важным анатомическим ориентиром, разделяющим ягодичную область на верхнюю и нижнюю часть. Верхняя ягодичная артерия и нервы выходят выше, в то время как нижняя ягодичная артерия и нерв выходят в ягодичную область ниже грушевидной мышцы [15].

Седалищный нерв является самым длинным и широким нервом в организме. Исходит из поясничного и крестцового сплетений от L4 до S3 и выходит из таза через большое седалищное отверстие, ниже грушевидной мышцы, хотя были описаны различные варианты его выхода [16]. Затем проходит под большой ягодичной мышцей вниз по задней поверхности бедра. Он не иннервирует ягодичные мышцы.

6

Ягодичные артерии являются ветками внутренней подвздошной артерии. Верхняя ягодичная артерия является самой крупной ветвью внутренней подвздошной артерии и выходит из таза выше грушевидной мышцы. Она сопровождает верхний ягодичный нерв под большой ягодичной мышцей и делится на ветви, которые снабжают эту ягодичную мускулатуру. Нижняя ягодичная артерия выходит под грушевидной мышцей и сопровождает нижний ягодичный нерв под большой ягодичной мышцей, кровоснабжает большую ягодичную мышцу, грушевидную мышцу и бедро. Ягодичные вены сопровождают ягодичные артерии и приходят во внутреннюю подвздошную вену.

ЭСТЕТИКА ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ

Есть несколько эстетических ориентиров привлекательных ягодиц. Первым являются две отчетливые ямки крестцовой области, образованные задней верхней подвздошной остью и многораздельной мышцей в глубоком слое. На поверхностном слое ямки образованы пояснично-крестцовым апоневрозом и местом прикрепления большой ягодичной мышцы.

Второй характерной чертой, которая считается привлекательной, являются латеральные впадины. Это углубление на латеральной стороне каждой ягодицы образовано большим вертелом, прикреплением средней ягодичной мышцы, латеральной широкой и квадратной мышцами бедра, латеральным краем большой ягодичной мышцы. Эта впадина характерна для атлетически подтянутой ягодицы, но не желательна пациентам, которые предпочитают более округлую и полную ягодицу сбоку.

Третьим признаком является V-образная складка или крестцовый треугольник, образованный большой ягодичной мышцей при ее вхождении в поясничнокрестцовый апоневроз. Сакральный треугольник может быть усилен посредством липосакции и должен быть сохранен во время установки импланта.

Четвертым эстетическим ориентиром является подъягодичные складки. Эта складка образуется под седалищной бугристостью прикреплением полусухожильной мышцы, двуглавой мышцы бедра и нижней части большой ягодичной мышцы. Более поверхностно подъягодичная складка формируется фасциальным прикреплением к коже [17]. Идеальная подъягодичная складка должна быть короткой и фиксированной, без птоза кожи. Качество и положение подъягодичной складки могут быть скорректированы хирургическим путем для получения более молодой и привлекательной формы ягодиц.

ОЦЕНКА

При оценке ягодичной области важно обратить внимание на четыре анатомические переменные, которые определяют форму и потенциал для улучшения. Эти переменные включают костную структуру, ягодичную мускулатуру, под- кожно-жировую клетчатку и кожу [18]. Таз может варьироваться от узкого до широкого и от высокого до короткого. Позвоночник может быть прямым, лордозным или асимметричным у пациента со сколиозом. Хотя костный каркас не

8

является частью процедуры увеличения, он оказывает существенное влияние на общую форму ягодичной области и играет роль в определении стратегии успеха. При оценке пациента с узким костным основанием важно выбрать имплант с подходящей шириной основания. Слишком широкий имплант может создать напряжение в ране и привести к осложнениям заживления. Могут возникнуть дополнительные осложнения, в том числе ощутимость края импланта и неестественный вид.

Ягодичные мышцы определяют форму и объем ягодиц. Важно определить рост и длину, а также степень мышечной массы и тонуса, чтобы оценить вклад мускулатуры в форму ягодиц [18]. Сильная, большая и узкая ягодичная мышца может не подойти для внутримышечной имплантации. Установка импланта внутримышечно в сильную гипертрофированную мышцу может привести к латеральному смещению мышц при сокращении. Круглый ягодичный имплант больше подходит пациенту с короткой ягодичной мышцей, тогда как овальный имплант подходит пациенту с длинной ягодицей.

Подкожно-жировая клетчатка может быть увеличена путем липофилинга, который может оказаться достаточными для многих пациентов. Пациентам с очень небольшим количеством подкожного жира, которые являются плохими кандидатами для трансплантации жира, рекомендуется внутримышечная установка импланта. Размещение импланта субфациально у худых пациентов может привести к контурированию и возможному его опущению. У пациентов с толстым подкожно-жировым слоем использование субфациального размещения может обеспечить лучшую проекцию с минимальной видимостью импланта.

При оценке ягодичной области важно обратить внимание на подъягодичную складку, так как она является важным эстетическим компонентом. Слабость кожи не устраняется только имплантации, для коррекции используется подтяжка ягодиц или иссечения подъягодичной складки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Форма ягодичной области может быть оценена по четырем анатомическим переменным, включая костный каркас, ягодичную мускулатуру, подкожный жир и кожу, как описано ранее. Несколько авторов разработали системы классификации для ягодичной области на основе этих анатомических переменных [17, 18]. После оценки пациентов в течение 14 лет разработан простой и полезный протокол оценки: длинная или короткая ягодица; минимальный или достаточный подкожный жир; слабая, умеренная или сильная слабость кожи. Как и при любой процедуре имплантации, пациенты с неадекватно слабыми тканями не должны проходить установку импланта. После оценки может быть разработан хирургический план, который отвечает на четыре основных вопроса: пригодность для установки импланта, размер и форму необходимого импланта, субфациальное или внутримышечное размещение, необходимость в дополнительных процедурах контурирования ягодиц.

9