Эпидуральная анальгезия при родоразрешении через естественные родовые пути Учебное пособие

Рис. 3. Положение иглы при пункции эпидурального пространства.

Стандартным способом верификации эпидурального пространства является методика «утраты сопротивления» с применением изотонического раствора с воздушным пузырьком.

Тест-доза 2% лидокаина в объеме 3 мл вводится для исключения субарахноидального или внутрисосудистого положения катетера.

Через 5 минут после тест-дозы, измерения АД, ЧСС, проведения аспирационной пробы проводится индукция анальгезии.

АД, ЧСС, уровень и выраженность сенсорного и степень моторного блока нижних конечностей оценивается каждые 5 мин в течение 20 мин в этот период необходима оценка сердечной деятельности плода методом аускультации или с помощью монитора.

В дальнейшем АД, ЧСС, степень выраженности моторного блока измеряется каждый час до окончания обезболивания с фиксацией в протоколе эпидуральной анальгезии (рис. 4).

Индукция анальгезии:

Сцелью индукции обезболивания вводят раствор левобупивакаина 0,075% 10,0 мл либо ропивакаина гидрохлорид 0,08% – 10,0 мл. Через 20 минут при недостаточном обезболивании (оценка по шкале ВАШ ˃40) ввести повторно левобупивакаин 0,075% – 10,0 мл или ропивакаина гидрохлорид 0,08% –

10,0 мл.

Сцелью улучшения анальгетического эффекта и уменьшения моторного блока ведется работа по оптимизации методики эпидуральной анальгезии при родоразрешении через естественные родовые пути. Большую роль в адекватном обезболивании родов играет объем и концентрация местного анестетика, а также методика проведения эпидуральной анальгезии. В настоящее время в акушерстве активно используются несколько методик эпидуральной анальгезии.

10

Рис. 4. Протокол эпидуральной анальгезии в родах.

11

В частности пациент-контролируемая эпидуральная анальгезия (PCEA – patientcontrolled epidural analgesia), эпидуральная анальгезия с базальной инфузией (BI – basal infusion), ЭА с автоматизированными болюсами (АМВ – automated bolus) и др.

Впервые пациент-контролируемую анальгезию для обезболивания первого периода родов применил Gambling D.R. в 1988 году (Gambling D.R. 1988). Техника PCEA позволяет инициировать активацию болюса для обезболивания самим пациентом. По сравнению с непрерывной эпидуральной инфузией местного анестетика, применение PCEA снижает эпизоды прорывной боли, которая характеризуется внезапным возобновлением болевого синдрома на фоне проводимого обезболивания в результате нарастания толерантности к анальгетику, требующим дополнительного вмешательства [Nekolaichuk C.L., 2005]. При PCEA уменьшается потребление местного анестетика без снижения эффективности обезболивания и увеличивается удовлетворенность пациенток, позволяя роженице активно принимать участие в потужном периоде [Lim Y., 2005; Fettes P.D., 2006; Wong С.А., 2006; Sia А.Т., 2013].

В последнее время в практику широко внедряется метод автоматизированных болюсов, в основе которого лежит автоматическое прерывистое введение местного анестетика в эпидуральное пространство в отличие от базальной инфузии, где анестетик вводится непрерывно с определенной скоростью. Подача местного анестетика автоматическим обязательным болюсом приводит к более высокому давлению при введении через эпидуральный катетер по сравнению с базальной инфузией. Такая техника введения МА влияет на распространение и распределение препарата в эпидуральном пространстве. Считается, что более широкое и равномерное распространение и распределение в эпидуральном пространстве МА способствует лучшему обезболиванию, уменьшению расхода местного анестетика и снижению риска развития моторного блока [Capogna G., 2011, Sng B.L., 2018].

Поддержание анальгезии:

Для поддержания анальгезии применяется три основных методики:

1.Пациент-контролируемая эпидуральная анальгезия (РСЕА). Методика применяется с помощью шприцевого дозатора или помпы (рис. 2). Устанавливается болюс МА левобупивакаина 0,075% – 8,0 мл / ропивакаина гидрохлорил

0,08% – 10,0 мл, lockоut 30 минут.

2.Пациент-контролируемая эпидуральная анальгезия на фоне непрерывной инфузии (РСЕА + BI) левобупивакаина 0,075% со скоростью 8,0 мл/час или ропивакаина гидрохлорил 0,08% – 10,0 мл/час.

3.Метод автоматизированных програмированных болюсов в сочетании с пациент-контролируемой эпидуральной анальгезией (АМВ+РСЕА) левобупивакаина 0,075% по 6,0 мл каждые 30 мин / ропивакаина гидрохлорид 0,08% – 8,0 мл каждые 30 мин.

Доказано, что применение низко концентрированных местных анестетиков и небольших объемов препаратов, которое мы добиваемся при использовании выше перечисленных методиках, не приводит к развитию моторного блока, уд-

12

линению второго периода родов и увеличению частоты оперативных родов. В связи с этим прекращение проведения анальгезии во втором периоде родов не целесообразно.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ

Гипотония, брадикардия

Применение местных анестетиков низкой концентрации и малых объемов крайне редко может привести к развитию гипотонии и брадикардии. Это осложнение чаще развивается при непреднамеренном введении МА в спинномозговой канал. Для предотвращения такого осложнения обязательным является введение тест-дозы МА после установки катетера в эпидуральное пространство.

Другая причина, вызывающая гипотонию – синдром аортокавальной компрессии за счет давления увеличенной матки на нижнюю полую вену, вызывающей уменьшение преднагрузки. Сжатие нижней полой вены становится клинически значимым после 20-й недели беременности. Для профилактики развития синдрома аортокавальной компрессии пациентка не должна находиться в положении на спине.

При развитии клинически значимой гипотензии назначаются вазопрессоры

(фенилэфрин), при брадикардии – атропин [Kinsella S.M., 2000; Kubli M., 2003; Jankovic D., 2015].

Постпункционная головная боль (ППГБ)

Частота развития ППГБ составляет от 1% до 7%, зависит от техники пункции и опыта врача. Основной причиной развития ППГБ считается пункция твердой мозговой оболочки иглой большого диаметра. В последнее время предпринимаются попытки усовершенствования техники катетеризации, однако систематический обзор Bradbury C.L. et al., не обнаружил никаких способов, которые были бы эффективны для уменьшения случайной пункции твердой мозговой оболочки [Bradbury C.L., 2013; Jankovic D., 2015].

Клинически головные боли обычно начинаются через 6–24 ч после пункции, усиливаются в вертикальном положении. Выраженная головная боль приводит к ограничению способности матери ухаживать за новорожденным. Эпидуральная пломбировка аутокровью считается наиболее эффективным методом лечения этого осложнения [Macarthur A., 2014].

БЕЗОПАСНОСТЬ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННЫХ

Местные анестетики в дозах, вызывающих обезболивание при эпидуральной анальгезии, не вызывают никаких выраженных прямых физиологических или фармакологических эффектов на плод [Reynolds F. 2011; Jankovic D., 2015]. Более важно косвенное влияние, которое может быть как позитивным, так и негативным. Развитие гипотонии при нейроаксиальной анальгезии может привести к нарушению маточно-плацентарного кровотока и внутриутробному страданию плода, что купируется введением вазопрессоров.

13

Сильная боль в родах вызывает гипервентиляцию матери, гипокапнию что приводит к развитию острого респираторного алкалоза. Это может привести к смещению кривой диссоциации кислорода и уменьшению доставки кислорода к плоду. В результате перенесенной выраженной боли происходит выброс катехоламинов, что может вызвать дискоординацию родовой деятельности и снижение маточно-плацентарной перфузии (рис. 5) [Reynolds F., 2007; Gambling D., 2013]. Облегчение боли нивелирует эти изменения.

Рис. 5. Влияние родовой боли на маточно-плацентарный кровоток.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обезболивание родов путем эпидуральной анальгезии на современном этапе считается «идеальным» методом при соблюдении выполнения всех правил методики, при использовании местных анестетиков низкой концентрации и малых объемов, что позволяет добиться адекватного анальгетического эффекта при отсутствии моторного блока и побочных реакций как со стороны матери, так и плода.

14

Литература

1.Александрович Ю.С., Муриева Э.А., Пшениснов К.В., Рязанова О.В. Особенности гормонального статуса матери и новорожденного ребенка при использовании длительной эпидуральной анальгезии в родах. Педиатр. СПб.

2011; 2(4): 51–55.

2.Куликов А.В., Шифман Е.М.Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Протоколы лече-

ния. 2017. 685 с.

3.Регионарная аналгезия родов. Практические рекомендации общества акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного района. Сборник материалов всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов под редакцией Полушина Ю.С. 2008. 102–120 с.

4.Рязанова О.В., Александрович Ю.С. Применение левобупивакаина для регионарной анальгезии/анестезии в акушерской и гинекологической практике. Обзор литературы. Анестезиология и реаниматология. Том 63(1). 2018.

16–20 с.

5.Рязанова О.В., Александрович Ю.С., Горьковая И.А., Коргожа М.А., Иоскович А. Влияние обезболивания при родоразрешении на частоту развития послеродовой депрессии у родильниц. Вестник Анестезиологии и реаниматологии Том 14 № 1. СПб. 2017. С. 29–36.

6.Рязанова О.В., Александрович Ю.С., Резник В.А., Горьковая И.А., Коргожа М.А., Иоскович А. Обезболивание родов и послеродовая депрессия. Есть ли связь? Журнал акушерства и женских болезней Том LXVI. Москва. 2017.

С. 11–19.

7.Albright GA. Cardiac arrest following regional anesthesia with etidocaine or bupivacaine. Anesthesiology. 1979; 51: 285–7.

8.Alharbi A.A., Abdulghani H.M. Risk factors associated with postpartum depression in the Saudi population. Neuropsychiatric disease and treatment. 2014; 10: 311–316.

9.Anim-Somuah M, Smyth RM, Jones L. Epidural versus nonepidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 12: 000331.

10.Beilin Y, Halpern S. Focused review: ropivacaine versus bupivacaine for epidural labor analgesia. Anesth Analg. 2010; 111: 482–7.

11.Bielawska-Batorowicz E. Zaburzenia emocjonalne po porodzie. In:

Bielawska Batorowicz E. (ed.). Wydawnictwo Naukowe Śląsk, Katowice . 2006: 221–253.

12.Bradbury CL, Singh SI, Badder SR, Wakely LJ, Jones PM. Prevention of postdural puncture headache in parturients: a systematic review and meta-analysis. Acta Anaesthesiol Scand. 2013; 57: 417–30.

13.Breen TW, Giesinger CM, Halpern SH. Comparison of epidural lidocaine and fentanyl to intrathecal sufentanil for analgesia in early labour. Int J Obstet Anesth. 1999; 8: 226–30.

14.Bromage PR. Spread of analgesic solutions in the epidural space and their site of action: a statistical study. Br J Anaesth. 1962; 34: 161–78.

15

15.Camorcia M, Capogna G, Columb MO. Effect of sex and pregnancy on the potency of intrathecal bupivacaine: determination of ED50 for motor block with the up-down sequential allocation method. Eur J Anaesthesiol. 2011; 28: 240–4.

16.Capogna G, Camorcia M, Stirparo S, Farcomeni A. Programmed intermittent epidural bolus versus continuous epidural infusion for labor analgesia: the effects on maternal motor function and labor outcome. A randomized double-blind study in nulliparous women. Anesth. Analg. 113(4), 826–831 (2011).

17.Chen H. Addressing maternal mental health needs in Singapore. Psychiatr Serv. 2011; 62(1): 102.

18.Choi PT, Galinski SE, Takeuchi L, Lucas S, Tamayo C, Jadad AR. PDPH is a common complication of neuraxial blockade in parturients: a meta-analysis of obstetrical studies. Can J Anaesth. 2003; 50: 460–9.

19.Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA, Royal College of Anaesthetists Third National Audit Project. Major complications of central neuraxial block: report on the third national audit project of the royal college of anaesthetists. Br J Anaesth. 2009; 102: 179–90.

20.Ding T., Wang D-X., Qu Y., Chen Q., Zhu S-N. Epidural Labor Analgesia Is Associated with a Decreased Risk of Postpartum Depression: A Prospective Cohort Study. J. Anesth Analg. 2014; 2: 119.

21.Eisenach J.C., Pan P., Smiley R.M., Lavand’homme P., Landau R., Houle T.T.

Resolution of pain after childbirth. Anesthesiology. 2013; 118: 143–51.

22.Gambling D, Berkowitz J, Farrell TR, Pue A, Shay D. A randomized controlled comparison of epidural analgesia and combined spinal-epidural analgesia in a private practice setting: pain scores during fi rst and second stages of labor and at delivery. Anesth Analg. 2013; 116: 636–43.

23.Gambling D, Yu P, Cole C, McMorland GH. A comparative study of patient controlled epidural analgesia (PCEA) and continuous infusion epidural analgesia (CIEA) during labour. Can. J. Anaesth. 35(3), 249–254 (1988).

24.Halbreich U., Karkun S. Cross-cultural and social diversity of prevalence of postpartum depression and depressive symptoms. J Affect Disord. 2006; 91(2-3): 97–

111.PMID:16466664.

25.Halpern S, Preston R. Postdural puncture headache and spinal needle design. Meta analyses. Anesthesiology. 1994; 81: 1376–83.

26.Halpern SH, Breen TW, Campbell DC, Muir HA, Kronberg J, Nunn R, et al. A multicenter, randomized, controlled trial comparing bupivacaine with ropivacaine for labor analgesia. Anesthesiology. 2003; 98: 1431–5.

27.Halpern SH, Carvalho B. Patient-controlled epidural analgesia for labor. Anesth Analg. 2009; 108: 921–8.

28.Halpern SH. Choice of local anesthetic for labor and delivery–bupivacaine, ropivacaine and levobupivacaine. In: Halpern SH, Douglas MJ, editors. Evidencebased obstetric anesthesia. Malden: Blackwell Publishing; 2005. Р. 56–67.

29.Heesen M, Van de Velde M, Klohr S, Lehberger J, Rossaint R, Straube S. Me- ta-analysis of the success of block following combined spinal-epidural vs epidural analgesia during labour. Anaesthesia. 2014; 69: 64–71.

16

30.Hiltunen P., Raudaskoski T., Ebeling H., et al. Does pain relief during delivery decrease the risk of postnatal depression? Acta obstetrician et gynecologica Scandinavica. AOGS (Oxford : Wiley-Blackwell). 2004; 3: 83.

31.Hirabayashi Y, Shimizu R, Fukuda H, Saitoh K, Igarashi T. Soft tissue anatomy within the vertebral canal in pregnant women. Br J Anaesth. 1996; 77: 153–6.

32.Hogan Q, Toth J. Anatomy of soft tissues of the spinal canal. Reg Anesth Pain Med. 1999; 24: 303–10.

33.Jankovic D., Peng P. Regional Nerve Blocks in Anesthesia and Pain Therapy Traditional and Ultrasound-Guided Techniques. Fourth Edition. 2015 г. 1002 р.

34.Jin Young Nam, Young Choi, Juyeong Kim. Kyoung Hee Cho, Eun-Cheol Park. The synergistic effect of breastfeeding discontinuation and cesarean section delivery on postpartum depression: A nationwide population-based cohort study in Korea. Journal of Affective Disorders. 2017: 53–58.

35.Josefsson A., Berg G., Nordin C., Sydsjo G. Prevalence of depressive symptoms in late pregnancy and postpartum. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001; 80(3): 251–255.

36.Kettani A, Tachinante R, Tazi A. Evaluation of the iliac crest as anatomic landmark for spinal anaesthesia in pregnant women. Ann Fr Anesth Reanim. 2006;

25:501–4.

37.Kinsella SM, Pirlet M, Mills MS, Tuckey JP, Thomas TA. Randomized study of intravenous fl uid preload before epidural analgesia during labour. Br J Anaesth. 2000; 85: 311–3.

38.Kornetov N.A. Postpartum depression is the main topic for protecting mental health in early motherhood. Bulletin of Siberian Medicine. 2015; 14(6): 5–24 (In Russ).

39.Kubli M, Shennan AH, Seed PT, O’Sullivan G. A randomized controlled trial of fl uid pre-loading before low dose epidural analgesia for labour. Int J Obstet Anesth. 2003; 12: 256–60.

40.Leighton BL, Halpern SH. The effects of epidural analgesia on labor, maternal, and neonatal outcomes: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2002; 186(5 Suppl): S69–77.

41.Lim G., Farrell L.M., Facco F.L., Gold M.S., Wasan A.D. Labor Analgesia as a Predictor for Reduced Postpartum Depression Scores: A Retrospective Observational Study. Anesth Analg. 2017. doi: 10.1213/ANE.0000000000002720

42.Macarthur A. Postpartum headache. In: Chestnut DH, Wong CA, Tsen LC,

Ngan Kee WD, Beilin Y, Mhyre JM, editors. Chestnut’s obstetric anesthesia: principles and practice. Philadelphia: Elsevier/Saunders; 2014. Р. 713–38.

43.Maliszewska K., Świątkowska-Freund M., Bidzan M., Preis K. Relationship, social support, and personality as psychosocial determinants of the risk for postpartum blues. Ginekologia Polska. 2016; 87(6): 442–447. DOI: 10.5603/GP.2016.0023.

44.Mazo G.E., Wasserman L.I., Shamanina M.V. Choosing scales for postpartum depression assessment. Review of Psychiatry and Medical Psychology. 2012; 2: 41– 50. (In Russ).

17

45.Melzack М, 1991; Sng BL, Zeng Y, Leong WL, Oh TT, Siddiqui FJ, AssamPN, Chan ESY, Sia AT. Automatedmandatory bolus versus basal infusion for maintenance of epidural analgesia in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014.

46.Murray L., Arteche A., Fearon P., Halligan S., Goodyer I., Cooper P. Maternal postnatal depression and the development of depression in offspring up to 16 years of age. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011; 50(5): 460–70.

47.Myers E.R., Aubuchon-Endsley N., Bastian L.A., et al. Efficacy and Safety of Screening for Postpartum Depression. Comparative Effectiveness Review 106. (Prepared by the Duke Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2007- 10066-I.) AHRQ Publication No. 13−EHC064−EF. Rockville, MD: Agency for

Healthcare Research and Quality; April 2013. www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

48.Nahirney M., Metcalfe A., Chaput K.H. Administration of epidural labor analgesia is not associated with a decreased risk of postpartum depression in an urban Canadian population of mothers: a secondary analysis of prospective cohort data. Local and Regional Anesthesia 2017; 10: 99–104.

49.Nekolaichuk C.L., Fainsinger RL, Lawlor PG. A validation study of a pain lassification system for advanced cancer patients using content experts: The Edmonton Classification System for Cancer Pain. Palliative Medicine. 2005; 19: 466–476.

50.O’Hara M.W., McCabe J.E. Postpartum depression: Current status and future directions. Ann Rev Clin Psychol. 2013; 9: 379−407.

51.O’Hara M.W., Swain A.M. Rates and risk of postpartum depression-A metaanalysis. Int Rev Psychiatry 1996; 8: 37–54.

52.Onuki E, Higuchi H, Takagi S, Nishijima K, Fujita N, Matsuura T, et al. Gesta- tion-related reduction in lumbar cerebrospinal fl uid volume and dural sac surface area. Anesth Analg. 2010; 110: 148–53.

53.Pawils S., Metzner F., Wendt C., Raus S., Shedden-Mora M., Wlodarczyk O., Härter M. Рatients with postpartum depression in gynaecological practices in germany – results of a representative survey of local gynaecologists about diagnosis and management. Geburtsh Frauenheilk. 2016; 76: 888–894.

54.Reynolds F. Effects on the baby of maternal analgesia and anaesthesia. Evroanesthesia. 2007. P. 117–122.

55.Reynolds F. Labour analgesia and the baby: good news is no news. Int J Obstet Anesth. 2011; 20: 38–50.

56.Seth S., Lewis A.J., Galbally M. Perinatal maternal depression and cortisol function in pregnancy and the postpartum period: A systematic literature review. Pregnancy and Childbirth. 2016; 16: 124.

57.Shimizu A., Nishiumi H., Okumura Y., Watanabe K. Depressive symptoms and changes in physiological and social factors 1 week to 4 months postpartum in Japan. J Affect Disord. 2015; 179: 175–82.

58.Sng BL, Zeng Y, de Souza NNA, LeongWL, Oh TT, Siddiqui FJ, AssamPN, Han NLR, Chan ESY, Sia AT. Аutomatedmandatory bolus versus basal infusion for maintenance of epidural analgesia in labour (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018. 81 р.

18

59.Suda S., Segi-Nishida E., Newton S.S., Duman R.S. A postpartum model in rat: behavioral and gene expression changes induced by ovarian steroid deprivation. Biol Psychiatry. 2008; 64(4): 311–319.

60.Sultan P, Murphy C, Halpern S, Carvalho B. The effect of low concentrations versus high concentrations of local anesthetics for labour analgesia on obstetric and anesthetic outcomes: a metaanalysis. Can J Anaesth. 2013; 80: 840–53.

61.Szabo AL. Intrapartum neuraxial analgesia and breastfeeding outcomes: limitations of current knowledge. Anesth Analg. 2013; 116: 399–405.

62.Thangavelautham S., Thi P.T.P., Chen H. et al. Investigating analgesic and psychological factors associated with risk of postpartum depression development: a case-control study. Neuropsychiatric Disease and Treatment. 2016; 12: 1333−1339.

63.Thompson K.S., Fox J.E. Post-partum depression: a comprehensive approach to evaluation and treatment. Ment Health Fam Med. 2010; 7(4): 249–257.

64.Van de Velde M. There is no place in modern obstetrics for racemic bupivacaine. Int J Obstet Anesth. 2006; 15: 38–41.

65.Yakhin K.K., Mendelevich D.M. Clinical questionnaire for detection and evaluation of neurotic conditions. Clinical and Medical Psychology: Practical Guide. M. 1998: 545–552. (In Russ).

66.Yim I.S., Glynn L.M., Dunkel-Schetter C., Hobel C.J., Chicz-DeMet A., Sandman C.A. Risk of postpartum depressive symptoms with elevated corticotropinreleasing hormone in human pregnancy. Arch Gen Psychiatry. 2009; 66(2): 162–169.

67.Yoshiyuki T., Tomoe K., Kenji T. et al. Antenatal Risk Factors of Postpartum Depression at 20 Weeks Gestation in a Japanese Sample: Psychosocial Perspectives from a Cohort Study in Tokyo. Journal. Pone. 2015. PMID: 0142410.

68.Zanardo V., Giliberti L., Volpe F., Parotto M., Luca F., Straface G. Cohort study of the depression, anxiety, and anhedonia components of the edinburgh postnatal depression scale after delivery. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2017.

19