Хирургическая коррекция возрастных изменений мягких тканей лба и висков Учебное пособие
..pdf
БИБЛИОТЕКА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Н.П. КОРАБЛЕВА, В.В. ЖОЛТИКОВ В.В. ПАВЛОВ, А.Г. ГРИГОРЯН И.И. САРКИСЯН, А.В. ПОБЕРЕЖНАЯ Е.Н. МАТЕВОСЯН, М.Г. СИЛЮК
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛБА И ВИСКОВ
Санкт-Петербург
Министерство
здравоохранения Российской Федерации
Санкт-Петербургский Государственный Педиатрический Медицинский Университет
Учебное
пособие
Н.П. КОРАБЛЕВА В.В. ЖОЛТИКОВ В.В. ПАВЛОВ А.Г. ГРИГОРЯН И.И. САРКИСЯН
А.В. ПОБЕРЕЖНАЯ Е.Н. МАТЕВОСЯН М.Г. СИЛЮК
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
КОРРЕКЦИЯ
ВОЗРАСТНЫХ
ИЗМЕНЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛБА И ВИСКОВ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
2020
1
УДК 616-007.62
ББК 54.57
Х42
Х42 Хирургическая коррекция возрастных изменений мягких тканей лба и висков. Учебное пособие. / Н.П. Кораблева, В.В. Жолтиков, В.В. Павлов, А.Г. Григорян, И.И. Саркисян, А.В. Побережная, Е.Н. Матевосян, М.Г. Силюк. – СПб.: СПбГПМУ, 2020. – 20 с.
ISBN 978-5-907321-38-0
Учебное пособие посвящено актуальной проблеме пластической хирургии – возрастным изменениям мягких тканей лба и висков и их хирургической коррекции. Авторами подробно освещены вопросы физиологии и механизмов старения верхней трети лица, как мягких тканей, так и лицевого скелета, анатомии лобной и височной области, особенности топографической анатомии лобной и височной ветвей лицевого нерва, хирургической техники эндоскопической подтяжки мягких тканей верхней трети лица, подробно описаны существующие методики. Обобщен опыт кафедры в выполнении различных видов корригирующих операций, изложены их технические особенности, преимущества, показания для выбора типа операции, возможные осложнения и способы их коррекции.
УДК 616-007.62
ББК 54.57
Утверждено учебно-методическим советом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Выпускается при поддержке Фонда научно-образовательных инициатив «Здоровые дети – будущее страны»
ISBN 978-5-907321-38-0 |
© СПбГПМУ, 2020 |
2
Введение
Старение – это биологический процесс, скорость течения которого зависит от индивидуальных особенностей обменных процессов организма. По данным А. Savani et al., современными теориями процесса старения являются: генетическая теория, иммунологическая теория, теория ошибки, теория свободных радикалов как основных, холинэргическая, или эндокринная теория [46].
Основную роль в развитии возрастных изменений тканей играет генетический фактор. Важное значение имеет частота, скорость и интенсивность воздействия внешних факторов на обменные процессы, ультраструктуру кожи, изменение генетического аппарата и эндокринной системы [1].
Лицо является многослойной структурой, которая состоит из 5 слоев: кожа, подкожно-жировая клетчатка, мышечно-апоневротический слой, пространства, содержащие нервы и удерживающие связки, и глубокая фасция\надкостница
(Рис.1) [42, 43].
Рис. 1. Послойная структура лица.
Возрастные изменения лица, в том числе лобной и височной областей, – это результат анатомических и физиологических изменений всех структур лица. Значительные изменения происходят в коже. Возникновение борозд, морщин, складок является результатом снижения эластичности кожи и уменьшением толщины дермы. Данный процесс усиливается при воздействии ультрафиолетовых лучей, курении и резком изменении массы тела [26].
Также с возрастом изменяется структура лицевого скелета (Рис. 2). Происходит снижение общей массы костной ткани, постепенное расширение глазниц в нижнелатеральном и верхнемедиальном направлении. В результате потери
3
зубов происходит истончение альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти, в следствие чего происходит уменьшение высоты лица [24, 36, 37, 38, 9,
48].
Рис. 2. Изменение структуры лицевого скелета с возрастом.
Основной объем мягких тканей лица составляет жировая ткань. Поверхностный и глубокий жировой слой разделен на клетчаточные пространства (компартменты) при помощи вертикальных перегородок, или септ (Рис. 3)
[42, 43].
Некоторые авторы считают, что изменение структуры и перераспределения жировой ткани на лице является одной из главных предпосылок к возникновению птоза мягких тканей лица [18].
С течением времени под действием сил гравитации, происходит птозирование жировых депозитов, особенно в нижней трети лица и шеи. Следствием этого является изменение контуров лица [31, 32].
В последнее время одной из основных причин возрастных изменений средней и верхней трети лица считается утрата объема мягких тканей [12, 28, 29].
4
Рис. 3. Поверхностные клетчаточные пространства лобной и височной областей.
Анатомия лобной и височной областей
Волосистая часть головы состоит из кожи, подкожной ткани, апоневроза, или Galea aponeurotica, рыхлой соединительной ткани и надкостницы. Galea aponeurotica является сухожильной структурой, которая соединяет лобную и затылочную мышцы. Отходя от сухожильного шлема данные мышцы вплетаются в кожу лобной и затылочной области. Основной функцией лобной мышцы является поднятие бровей, ее иннервация осуществляется лобной, ветвью лицевого нерва (r.frontalis nervi facialis). Латерально апоневротический шлем переходит в височно-теменную фасцию [2].
Поверхностная фасция головы и шеи представляет собой соединительнотканный слой, имеющий свои особенности и разную толщину в разных областях головы и шеи. Так, поверхностная фасция свода черепа называется апоневротический шлем, в височной области – поверхностная височная фасция, переходящая на лице в SMAS, а в области шеи – поверхностная шейная фасция, включающая в себя волокна мимических мышц и подкожную мышцу шеи, платизму
(Рис. 4) [49].
Височно-теменная фасция или поверхностная височная фасция, является однослойной, хорошо кровоснабжаемой структурой [11,14,5].
По мнению большинства авторов, данная фасция не имеет четких границ, поскольку соединяется с соседними мышечно-фасциальными образованиями: спереди – с лобной и круговой мышцами глаза, сзади – с затылочной и задней ушной мышцами [7,51,5,54,52].
5
Рис. 4. Глубокие и поверхностные фасции головы и шеи.
Внизу височно-теменная фасция переходит в SMAS, сверху – сливается с апоневротическим шлемом (Рис. 5) [7,27,51,5,50,53,54,22,33,35,45].
Под височно-теменной фасцией располагается соединительнотканный слой (‘loose connective tissue’ layer). Многие авторы описывают данный слой как «безымянную фасцию» (innominate fascia), «подапоневротичскую фасцию», «подапоневротический слой». Кроме того, в литературе данный слой относят к «глубокой жировой ткани» (deep adipose tissue - DAT), которая служит своеобразной прослойкой между поверхностной и глубокой фасциальными системами, тем самым обеспечивая подвижность этих структур относительно друг друга. Согласно проведенным гистологическим исследованиям, безымянная фасция является многослойным образованием, имеющим хорошее кровоснабжение
[6,21,49].
Поверхностная фасция свода черепа, или апоневротический шлем, плотно соединена с кожей при помощи тонких поверхностных удерживающих кожных связок (Рис. 6) [49].
6
Апоневротический
шлем
Лобная
мышца
Круговая мышца глаза
SMAS
Рис. 5. Место переход апоневротического шлема в SMAS.
7
Кожа
Апоневротический
шлем (поверхностная фасция)
Собственная
височная
фасция
Затылочная
мышца
Поверхностная фасция шеи
Рис. 6. Поверхностная фасция головы (апоневротический шлем).
Апоневротический шлем отделен от глубокой фасции свода «безымянной фасцией», или глубоким жировым слоем (DAT), который в этой области представлен тонкой соединительнотканной прослойкой, практически не содержащей жировой ткани. Именно этот слой обеспечивает подвижность кожи свода черепа [49].
Tolhurst D.E. et al. отмечает, что гистологически этот слой состоит из трех основных компонентов: среднего коллагенового слоя, с двух сторон окруженного рыхлой свободной соединительной тканью с мелкими ветвями кровеносных сосудов и нервов. Книзу безымянная фасция свободно переходит в около- ушно-жевательную фасцию [53].
Глубокая фасция головы
Под поверхностной фасцией располагается глубокая фасция, которая на голове является однослойной структурой, а на шее имеет 3 листка. Глубокая фасция представляет собой соединительнотканный слой, который образует футляры для жевательных мышц, слюнных желез, переходит на свод черепа и называется надчерепной фасцией (epicranial fascia). В области свода черепа глубокая фасция представлена надкостницей, которая латерально переходит в собственную височную фасцию, кпереди продолжается в Тенонову фасцию (фасция, отделяющая глазное яблоко и жировую клетчатку глазницы). Надчерепная фасция, как и другие глубокие фасции, является двухслойной структурой. Наруж-
8
ный слой надчерепной фасции – это волокнистая структура, которая содержит фибробласты, а внутренний – остеобласты. Кроме того, внутренний слой содержит хорошо развитую сеть кровеносных сосудов [49].
Собственная височная фасция начинается от надкостницы костей черепа в области верхней височной линии и сухожильного шлема. Височная фасция покрывает височную мышцу и вблизи скуловой дуги расщепляется на две пластинки. Поверхностная пластинка прикрепляется к верхнему краю и наружной поверхности скуловой дуги, а глубокая переходит на внутреннюю поверхность скуловой дуги [4].
Височная фасция и височная ямка черепа ограничивают костно-фиброзное вместилище, в котором залегает височная мышца [3].
Между поверхностным и глубоким листками собственной височной фасции располагается надскуловое (межапоневротическое) пространство, содержащее жировую ткань. В данном пространстве проходит скуло-глазничная ветвь поверхностной височной артерии и скуло-височный нерв, который является ветвью скулового нерва (ветвь верхнечелюстного нерва). Между глубоким листком височной фасции и височной мышцей располагается подапоневротическое (подфасциальное) височное пространство. Подвисочное, или глубокое височное пространство, располагается между височной мышцей и надкостницей височной ямки вдоль сосудов и нервов, снабжающих мышцу. Снизу эта клетчатка сообщается с височно-крыловидным и межкрыловидным пространствами [49].
Лобная ветвь лицевого нерва
Топография лобной ветви лицевого нерва впервые была описана в 1966 году. r.frontalis nervi facialis иннервирует верхнюю и переднюю ушные мышцы, лобное брюшко надчерепной мышцы, круговую мышцу глаза, мышцу, сморщивающую бровь и мышцу гордецов. [39].
Для проекции височной ветви лицевого нерва на кожу используются следующие точки:
-1 см кпереди от мочки уха
-середина расстояния от наружного слухового отверстия до наружного угла глаза (примерно 3 см от наружного слухового отверстия)
-1,5 см от наружного края брови [44].
Височная (лобная) ветвь лицевого нерва проходит в передне-верхнем направлении от околоушной слюнной железы к верхнему краю скуловой дуги и далее к окологлазничной и лобной мышцам (Рис.7) [5,50]. При этом покидает околоушную слюнную железу сначала в пределах окоушно-жевательной фасции, затем в составе безымянной фасции пересекает скуловую дугу, располагаясь на надкостнице. Между околоушной слюной железой и скуловой дугой височная ветвь располагается под SMAS [11,53,34,46,34].
Над скуловой дугой височная ветвь располагается в так называемой «переходной зоне» (transition zone), где данный нерв проходит через безымянную фасцию и продолжается непосредственно под височно-теменной фасцией, то есть наиболее поверхностно (Рис. 8) [8].
9