Редукционная маммопластика Учебно-методическое пособие

димо убедиться, что при маркировке вертикальных линий, молочная железа не была смещена слишком латерально (Рис. 8 U).

2. Максимальные вертикальные и горизонтальные параметры размеченной ножки не превышающие 15 см, свидетельствуют о контролируемом избытке кожи. Размеры более 15 см требуют большого опыта хирурга в кожной пластике.

Оперативная техника. Формирование и удаление лоскута.

Перед хирургическими манипуляциями операционный стол приводится в положение полусидя, чтобы основание груди было параллельно полу. Это помогает хирургу зрительно оценить расположение будущих лоскутов. С целью дополнительного гемостаза выполняется инфильтрация периареолярных тканей и вертикального компонента раствором Лидокаина 1% с Адреналином (Рис. 9 А). На основание молочной железы накладывается жгут для максимального натяжения тканей. Далее, с помощью ареолотома хирург отмечает новую ареолу диаметром 40–44 мм. После выполнения периареолярного разреза на глубину дермы, выполняется деэпитермитизация вертикальной ножки и участка 5 мм, прилегающего к периареолярному разрезу (Рис. 9 В). Затем, хирург завершает разрезы, оставляя участки деэпитермитизации (Рис. 9 С, D). Боковые (Рис. 9 E) верхние (Рис. 9 G, H) края лоскута выделяются поэтапно. Необходимо следить, чтобы плоскости рассечения были максимально ровными и перпендикулярными передней грудной стенке. Толщина удаляемого лоскута в среднем 4–6 см, при этом латеральная стенка новой молочной железы тонкая 1–2 см. Это обусловлено тем, что латеральный разрез выполняется между капсулой молочной железы и поверхностным жиром (Рис. 9 I). Если сделать эту стенку более толстой, то грудь приобретет форму квадрата. По этой же причине необходимо следить за плавностью верхнелатерального перехода. После частичного выделения лоскут можно свободно достать из молочной железы (Рис. 9 J, K).

20

тельным сохранением внутренних грудных перфорантов. Верхний лоскут мобилизуется на широкое расстояние (Рис. 10 А, B), смещается вверх по передней грудной фасции и фиксируется к ней тремя швами. Чем более птозирована молочная железа, тем выше фиксируется лоскут. Таким образом, выполняется «аутоаугментация» верхнего полюса груди (Рис. 10 С-F). Аналогично происходит фиксация медиальной стенки молочной железы (Рис. 10 G-J). Затем, выполняется подшивание нижней ножки также к грудной фасции (Рис. 10 K). Если не зафиксировать нижнюю ножку, молочная железа будет латерализирована. Существуют некоторые разногласия по поводу внутренних швов, поскольку при вертикальной редукции отмечается прогрессирующее опущение тканей верхнего полюса молочной железы, несмотря на фиксацию к глубокой фасции. Однако, клинический опыт SPAIR – техники доказал целесообразность внутренних швов[1].

Рис. 10. D Hammond Формирование новой молочной железы (объяснение в тексте).

22

Резекция кожи.

После формирования новой молочной железы необходимо иссечь избыток кожи в области нижнего полюса. Применяется способ «индивидуальной фиксации», когда хирург опытным путём формирует складку и фиксирует ее степлером. Эта точка крепления называется ключевой, поскольку она определяет объем резекции кожи (Рис. 11 А-С). Образовавшаяся кожная складка фиксируется степлером в нескольких точках до формирования естественного гладкого контура молочной железы. При этом линия будущей резекции изгибается в нижнелатеральном направлении и не заходит на живот. Такой разрез позволяет избежать раневых осложнений, характерных для классических методов редукционной маммопластики. После формирования кожной складки хирург выполняет фиксацию САК степлером и оценивает вид молочной железы в сидячем положении пациентки. В отличие от вертикальной редукции молочных желез, где будущую форму груди предугадать достаточно сложно, SPAIR – техника по-

Рис. 11. D. Hammond SPAIR – мамморедукция. Иссечение избытка кожи.

23

зволяет хирургу делать точные и технически правильные суждения о размере и форме груди. Это является неоспоримым преимуществом SPAIR – методики.

Далее, хирург выполняет дополнительную маркировку линий разрезов (Рис. 11 F) и снимает фиксирующие скобы. Зона резекции выглядит в виде наклоненной вдоль субмаммарной складки буквы «V» (Рис. 11 G). Затем, нижнюю ножку деэпителизируют, чтобы сохранить любой потенциальный вклад в кровоснабжение САК (Рис. 11 G) и выполняют резекцию клиновидных излишков кожи с двух сторон от ножки (Рис. 11 I). Эти участки удаляются на всю толщину для того, чтобы при сшивании боковых лоскутов над ножкой не образовалось локальных избытков тканей (Рис. 11 J). Далее выполняется дренирование и послойное закрытие раны мононитью 4,0 (Рис. 11 K) [1,19].

Формирование САК.

Завершающим этапом SPAIR – техники является формирование нового САК. В своей авторской методике D.Hammond использует технику Gore-Tex. Первым этапом хирург выравнивает дефект, обычно для этого требуется резекция нижнемедиального параареолярного участка (Рис. 12 А). Затем, маркируется 8 точек шовной фиксации (Рис. 12 B). Через имеющуюся 5-мм дермальную манжету (которую хирург оставляет еще при выполнении парареолярного разреза) накладывается шов по предварительной разметке (Рис. 12 С). Далее, шов затягивается и укрепляется дополнительным косметическим швом Мононитью 4,0 (Рис. 12 D-F). Концы шовного материала обрезают через 7–10 дней [1,22].

Рис. 12. D.Hammond Формирование САК по методике Gore-Tex (объяснение в тексте).

Т-ОБРАЗНАЯ РЕДУКЦИОННАЯ МАММОПЛАСТИКА (ПО Wise)

Для многих хирургов этот метод остается золотым стандартом редукционной маммопластики. Заключается он в сохранении САК на нижней ножке, резекции окружающих ее тканей и формировании рубца вдоль субмаммарной складки с центральным расширением до и вокруг САК, в виде перевернутой

24

буквы «Т», откуда и берет свое название техника. Преимущество методики заключается в её относительной простоте и возможности редукции большого объема тканей [1, 9].

Разметка. В положении стоя маркируют следующие линии:

1.Срединная стернальная линия (Рис. 13 А).

2.Меридиан каждой молочной железы (Рис. 13 А).

3.Проекция субмаммарной складки на переднюю поверхность молочной железы. Для маркировки этой линии хирург помещает пальцы под грудью на уровне складки и загибает их слегка вперед, чтобы они могли пальпироваться противоположной рукой (Рис. 13 В). Для контроля симметрии измеряется расстояние от ключицы до полученной точки с двух сторон (Рис. 13 С).

4.От точки проекции субмаммарной складки в медиальную и латеральную сторону откладывается по 7 см таким образом, чтобы между полученными точками было расстояние 7–10 см. Это расстояние определяет, насколько будет сужен базовый размер груди (Рис. 13 D).

5.Догообразные линии в боковых направлениях от полученных точек до субмаммарной линии. При этом в центральной части остаётся больше тканей, а

вбоковых – меньше. Это позволит сузить основание молочной железы и улучшить её проекцию (Рис. 13 E,F).

Рис. 13. Разметка при Т-образной мамморедукции по Wise (объяснение в тексте).

Техника операции.

Вмешательство начинается стандартно: на основание молочной железы накладывается жгут, выполняется маркировка ареолы с последующими периареолярным разрезом и деэпитермитизацией нижней ножки (Рис. 14 A-C). Далее, хирург выполняет иссечение клиновидных лоскутов по правилам SPAIR – техники. Обязателен принцип соблюдения толщины стенок: в направлении кнаружи – внутрь толщина стенки будущей молочной железы должна равномерно увеличиваться. Только так можно сформировать эстетически привлекательную грудь. В области субмаммарной складки выделять лоскуты следует осторожно,

25

чтобы не провалиться в субмаммарное пространство. В этом случае возможно западение тканей молочной железы – симптом «дна» (Рис. 14 D-E). После удаления лоскута стенки молочной железы фиксируется степлером. Если предварительный эстетический результат не нуждается в коррекции, то хирург выполняет сшивание тканей мононитью 4,0 (Рис. 14 F) [1,3].

Рис. 14. Техника Т-образной редукционной маммопластики по Wise (объяснение в тексте).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Редукционная маммопластика – очень вариабельная в технических вариантах операция [7]. С одной стороны, это плюс, поскольку такое разнообразие методик позволяет найти подход к любому пациенту. С другой стороны – минус, так как нет универсальных рекомендаций, кому какая методика подойдет. Оперативная тактика в большинстве случаев определяется опытом и предпочтениями хирурга. Сегодня есть приверженцы «нижней ножки», такие как D.Hammond. Российские хирурги в большинстве своём используют верхнюю или верхнемедиальную ножку, и это также оправдано и результативно, как и у западных коллег.

Следует еще раз подчеркнуть, что редукционная маммопластика – лечебная процедура. Выполнение адекватной редукционной маммопластики достоверно улучшает качество жизни пациентов – исчезают беспокоившие ранее боли, повышаются физическая активность и уровень социальной активности, улучшаются эмоциональные и ментальные показатели[16].

26

Литература

1.Hammond Dennis C. Atlas of aesthetic breast surgery. 2009.

2.Сенча А.Н., Гус А.И., Родионов В.В., Шмаков Р.Г., Бикеев Ю.В., Кометова В.В., Гайлиш Ю.П. Гигантомастия (клинические наблюдения, ультразвуковые характеристики). 2018.

3.Ahmad J., Lista F. Vertical scar reduction mammaplasty: the fate of nippleareola complex position and inferior pole length. Plast. Reconstr. Surg. 2008; 121(4): 1084–1091.

4.Azzam C., De Mey A. Vertical scar mammaplasty in gigantomastia: retrospective study of 115 patients treated using the modified Lejour technique. Aesthet. Plast. Surg. 2007; 31(3): 294–298.

5.Cruz N.I., Korchin L. Lactational performance after breast reduction with different pedicles. Plast. Reconstr. Surg. 2007; 120(1): 35–40.

6.Hall-Findlay E.J. A simplified vertical reduction mammaplasty: shortening the learning curve. Plast. Reconstr. Surg. 1999; 104(3): 748–759.

7.Hofmann A.K., Wuestner-Hofmann M.C., Bassetto F., Scarpa C., Mazzoleni F.

Breast reduction: modified ‘Lejour technique’ in 500 large breasts. Plast. Reconstr.

Surg. 2007; 120(5): 1095–1104; discussion 1105–1107.

8.Moskovitz M.J., Baxt S.A., Jain A.K., Hausman R.E. Liposuction breast reduction: a prospective trial in African American women. Plast. Reconstr. Surg. 2007; 119(2): 718–726.

9.A mammometric comparison of modified Robertson versus Wise pattern inferior pedicle reduction mammoplasty Victor Z. Zhu, Ajul Shah, Rachel Lentz, Tracy Sturrock, Alexander F. Au, Stephanie L. Kwei. 2016.

10.Копыльцов А.А., Гогия Б.Ш., Чекмарева И.А. Этапная хирургическая коррекция гигантомастии. 2012.

11.Kerrigan C.L., Collins E.D., Striplin D.T., et al. The health burden of breast hypertrophy. Plast Reconstr Surg. 2001; 108: 1591–1599.

12.Collins E.D., Kerrigan C.L., Striplin D.T., et al. The effectiveness of surgical and nonsurgical interventions in relieving the symptoms of macromastia. Plast Reconstr Surg. 2002; 109: 1556–1566.

13.Sigurdson L.J., Kirkland S.A. Breast volume determination in breast hypertrophy: an accurate method using two anthropomorphic measurements. Plast Reconstr Surg. 2006; 118(2): 313–320.

14.Krieger L.M., Lesavoy M.A. Managed care's methods for determining coverage of plastic surgery procedures: the example of reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg. 2002; 107: 1234–1240.

15.Rohrich R.J., Gosman A.A., Brown S.A., et al. Current preferences for breast reduction techniques: a survey of board-certified plastic surgeons 2002. Plast Reconstr Surg 2004; 114(7): 1724–1733.

16.Matarasso A., Klatsky S.A., Nahai F., et al. Secondary breast reduction. Aesthet Surg J. 2006; 26(4): 447–455.

17.Khalifeh M., Redett R., The management of patients on anticoagulants prior to cutaneous surgery: case report of a thromboembolic complication, review of the liter-

27

ature, and evidence-based recommendations. Plast Reconstr Surg. 2006; 118(5): 110e–117e.

18.Singh N.K., Bluebond-Langner R., Nahabedian M.Y. Impact of anesthesia technique on breast reduction outcome: review of 200 patients with case-controls. Aust N. Z. J Surg. 2003; 73: A153–A330.

19.Wrye S.W., Banducci D.R., Mackay D., et al. Routine drainage is not required in reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg. 2003; 111(1): 113–117.

20.Nahai F.R., Nahai F. MOC-PSSM CME article: breast reduction. Plast Reconstr Surg. 2008; 121(1 suppl): 1–13.

21.Chadbourne E.B., et al. Clinical outcomes in reduction mammaplasty: a systematic review and meta-analysis of published studies. Mayo Clin Proc. 2001; 76: 503–510.

22.Schreiber J.E., Girotto J.A., Mofid M.M., et al. Comparison study of nippleareolar sensation after reduction mammaplasty. Aesthet Surg J. 2004; 24(4): 320– 323.

23.Würinger E., Mader N., Posch E., et al. Nerve and vessel supplying ligamentous suspension of the mammary gland. Plast Reconstr Surg. 1998; 101(6): 1486– 1493.

24.Würinger E. Refinement of the central pedicle breast reduction by application of the ligamentous suspension. Plast Reconstr Surg. 1999; 103(5): 1400–1410.

28