Редукционная маммопластика Учебно-методическое пособие

ИННЕРВАЦИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Иннервация молочной железы осуществляется сегментарно. Латеральный, медиальный полюса и нижний свод получают сенсорную иннервацию боковыми и передними кожными ветвями 4–6 межреберных нервов. Особую роль в иннервации САК отводится именно передней ветви 4 межреберного кожного нерва. Верхний полюс молочной железы иннервируется сенсорными нервами шейного сплетения (Рис. 4).

Рис. 4. Иннервация молочной железы.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЕ ИЗМЕРЕНИЯ И РАЗМЕТКА

Стандартные антропометрические данные: рост, вес, ИМТ. Контроль веса до его стабилизации обязателен [1,15].

Ширина основания молочной железы измеряется с целью выявления асим-

метрии, которую выравнивают либо за счет резекции разного объема, либо – путем выполнения липосакции (липофилинга).

Контур верхнего полюса определяется с целью визуализации уплощения верхних квадрантов молочной железы.

Тургор мягких тканей нижнего полюса. При выраженной макромастии и ги-

гантомастии кожа нижнего свода имеет застойный красный оттенок с расширенными капиллярами. Использовать такие ткани в составе дермогландулярной ножки опасно в связи с высоким риском местных осложнений [9].

Консистенция молочных желез. Преобладание жира в молочной железе пальпаторно определяется как мягкая, эластичная поверхностная ткань, и позволяет сформировать более эстетичную молочную железу. Преобладание железистой ткани с фиброзным компонентом имеет дольчатую «булыжную» структуру, значительно усложняя операцию и эстетический прогноз [9].

10

Асимметрия. Любую асимметрию формы, размеров и уровня субмаммарной складки следует определять до операции в вертикальном положении пациентки, и обязательно фиксировать ее внимание на выявленных различиях молочных желез.

Расстояние от вырезки грудины до ареолы. Это дает информацию о длине груди. При макромастии и гигантомастии данный размер может превышать 30 см. Полезность этого измерения несколько ограничена для пациенток с редукцией на нижней ножке, поскольку определяющим фактором для них является длина питающих перфорантов. Если предполагаемая длина сосудистой ножки более 15 см выполнять редукцию груди на нижней ножке нельзя. Также встречаются пациентки с низким расположением молочных желез на передней грудной стенке [1].

Расстояние между субмаммарной складкой и ареолой наиболее актуально для редукции на нижней ножке. Причем исходная величина этого размера менее 15 см сводит риск ишемических осложнений к минимуму. При длине ножки 20 см и более осложнения встречаются чаще. Конечно, осложнения возникают по многим причинам (курение, сопутствующая патология, ожирение), и есть случаи использования нижней ножки более 30 см без какого-либо намека на ишемию. Но зависимость между длиной ножки и сосудистыми осложнениями в клинических наблюдениях все же существует, и хирург обязан об этом помнить [1].

Диаметр ареолы. Следует измерять диаметр ареолы по нескольким прямым с целью исключения асимметрии [9].

Предполагаемый вес редуцируемых тканей определяется хирургом субъек-

тивно и зависит от его опыта. Измерение проводится следующим образом: пациентка поддерживает нижний полюс молочной железы ладонями обеих рук, при этом хирург поднимает избыточный объем тканей до тех пор, пока железа не окажется на весу. Хирург повторяет процедуру несколько раз и обязательно учитывает при этом асимметрию формы и объема [1].

ОСНОВНЫЕ СПОСОБЫ РЕДУКЦИОННОЙ МАММОПЛАСТИКИ:

1.Липосакция.

2.Вертикальная редукционная маммопластика.

3.Мамморедукция с коротким рубцом и периареолярной нижней ножкой

(SPAIR) по D. Hammond.

4.Т – образная мамморедукция с или без свободной пересадки САК по

Wise.

ЛИПОСАКЦИЯ

Эта методика называется редукцией молочной железы «без шрамов» (Рис. 5- A, B, G, H, I). Липосакция выполняется по стандартной технологии. Используют минимум два доступа для осуществления липосакции методом «перекрестной штриховки». Обычно доступ производится в средней и боковой частях субмаммарной складки, по краю ареолы и в верхней точке передней подмы-

11

шечной линии (Рис. 5-D). Техника позволяет сохранить адекватное кровоснабжение САК и равномерно удалить избытки жировой ткани из каждого сегмента. Данный способ подходит для молочных желез, увеличенных преимущественно за счет жира. При гипертрофии молочных желез за счет железистой ткани предпочтительно выбрать другую технику редукции либо использовать ультразвуковую липосакцию [1, 8].

Липосакцию выполняют под наркозом с использованием местной туменесцентной анестезии 0,1–0,2% раствором Лидокаина с добавлением Эпинефрина в разведении 1:1000000. На каждую молочную железу уходит примерно 1 литр раствора. Выполняют инфильтацию молочной железы до тех пор, пока она не станет твердой (Рис. 5-Е).

Рис. 5. Редукция молочных желез методом липосакции

A, B – Пациентка 19-ти лет с легкой макромастией. Помимо нагрузки на шею и спину, она отмечает трудности в ношении одежды и занятиях спортом. Учитывая относительно небольшой объем предполагаемой резекции, а также вероятность того, что избыток кожи будет незначительный, она представляет собой превосходного кандидата для редукции молочных желез методом липосакции.

С – Круговая предоперационная разметка.

D – Интраоперационный вид правой молочной железы после добавления 500 см3 туменесцентной жидкости через доступ в субмаммарной складке.

Е – Жир и жидкость удалены методом липосакции с применением 4-миллиметровой канюли, размер и контур груди заметно уменьшаются.

F – Внешний вид аспирата из каждой груди – 200 см3.

G-I – Десятая неделя послеоперационного периода. Шрам, полученный в результате небольшого надреза, легко скрывается в субмаммарной складке.

12

Для липосакции используют канюли с тремя рядами отверстий и диаметром наконечника 3–4 мм. Более крупные канюли могут привести к чрезмерному удалению жира, повреждению железистой ткани и формированию неровных контуров.

Также открытым остается вопрос избытка кожи. У молодых пациенток кожа обладает большей сократительной способностью, в то время как у пожилых пациенток кожа менее эластична и после липосакции явления птоза могут усилиться. Поэтому во многих случаях целесообразно выполнить одномоментную подтяжку груди.

Послеоперационный период включает антибактериальную, противоотечную, противовоспалительную, анальгетическую терапию, ношение поддерживающего белья в течение 4–6 недель, ограничение физической нагрузки 4 недели, перевязки, снятие швов на 7–10 сутки.

Во всех случаях быстрота и скорость методики делает ее привлекательной для ряда пациенток. Однако данная техника не позволяет выполнить внутреннюю перестройку молочной железы. Поэтому после ликвидации отека наблюдается уплощение верхнего полюса железы, о чем пациентке следует сообщить заранее. Через 6–12 месяцев после операции следует выполнить маммографию в динамике [1, 8].

ВЕРТИКАЛЬНАЯ РЕДУКЦИОННАЯ МАММОПЛАСТИКА

Первичный опыт вертикальной редукции с использованием верхней ножки был неудачным. Как правило, возникали ишемические изменения в области САК в раннем послеоперационном периоде. Клинические наблюдения показывают, что использование верхнемедиальной ножки позволяет избежать этого осложнения. Данная техника подходит для пациенток с предполагаемым объемом редукции молочной железы 300–400 г., птозом I–II ст, сохранённой эластичностью кожи и ИМТ в пределах нормы[1, 5].

Вертикальная мамморедукция выполняется с резекцией паренхимы нижнего полюса молочной железы [4]. При этом сложно прогнозировать вид нижнего свода в отдаленном послеоперационном периоде. На месте редуцированной паренхимы возникает «пустота», которую потом заполняют ткани верхней и центральной частей молочной железы по мере их опущения. Область удаленного глубокого листка фасции Скарпа в нижнем полюсе железы также является «пустотой», которую стремятся заполнить ткани верхней ножки. В результате нижний полюс может быть уплощенным, а сама железа – птозированной. D. Hammond предлагает формировать медиальный и латеральный лоскуты, которые сшиваются по средней линии, а также – сохранять фасцию Скарпа на всем протяжении [1].

Избыток кожи иссекают периареолярно, согласно окружности ареолы и за счет вертикального компонента. Важно избежать формирования длинного вертикального рубца, заходящего на переднюю брюшную стенку, для этого разрез не должен достигать субмаммарной складки. При большом кожном излишке возможно поперечное продолжение разреза. Этот манёвр позволяет удалять

13

кожу по вертикальному и горизонтальному векторам и сразу оценить эстетический вид груди [1, 5].

Разметка.

В положении стоя маркируются следующие линии (Рис. 6 A-N) [1,21].

1.Горизонтальная линия, соединяющая субмаммарные складки. Если их положение ассиметричное, более высокая складка используется в качестве опорной линии. (Рис. 6 A-E).

2.Срединная стернальная линия (Рис. 6 A-E).

Рис. 6. Разметка при вертикальной мамморедукции (объяснение в тексте).

14

3.Меридиан молочной железы – линия, идущая от середины ключицы через центр ареолы одной стороны (Рис. 6 A-E).

4.Горизонтальная линия, на 4 см выше субмаммарной линии и параллельно ей обозначает верхнюю границу предполагаемой зоны периареолярной деэпитермитизации (Рис. 6 A-E).

5.Латеральная и медиальная границы периареолярной деэпитермитизации определяются путем перемещения молочной железы латерально и медиально и маркируются по имеющемуся меридиану молочной железы (Рис. 6 F,G)

6.Линии, обозначающие зону вертикальной резекции. Поднимая верхушку ареолы до желаемого уровня, нижний полюс железы необходимо сжимать до получения эстетического результата. Линия идет от САК до субмаммарной складки. Если длина вертикального компонента более 10 см, следует продолжить нижнюю часть линии в поперечном направлении (Рис. 6 H-J).

7.Плавная линия периареолярного разреза соединяет ранее намеченные границы периареолярной деэпитермитизации (Рис. 6 K-N).

8.Нанесение меток по методике Gore-Tex – 8 точек вокруг ареолы и периареолярного разреза, равноудаленных от центра ареолы для контроля формирования нового САК (Рис. 6 L-N)

Техника операции.

С помощью ареолотома хирург маркирует новую ареолу диаметром 40– 44 мм (Рис. 7 A, В). Далее, выполняются ареолярные и периареолярные разрезы на глубину дермы, а промежуточная ткань деэпитермитизируется (Рис. 7 С). Во время данного этапа ареола подвергается максимальному натяжению за счет жгута на основании молочной железы (Рис. 7 A-D). Затем хирург завершает периареолярный разрез, оставляя 5-мм дермальную манжету по периферии, для последующего формирования САК без складок и избытка тканей (Рис. 7 D). По имеющимся вертикальным ориентирам выполняется удаление сегмента тканей молочной железы. При необходимости резекции большего объема хирург выполняет иссечение медиально и латерально прилежащих к нижнему полюсу участков. На данном этапе необходимо соблюдение следующих правил: максимальное сохранение фасции Скарпа, и удаление адекватного объема паренхимы молочной железы. Соблюдение этих требований предупреждает формирование «пустоты» в области нижнего полюса и неэстетичный вид молочной железы. Также на данной этапе операции можно исправить имеющуюся уплощённость верхнего полюса путем подшивания дермогландулярной ножки к глубокой грудной фасции 1–3 одиночными швами мононитью (Рис. 7 E-L). Как только выполнена резекция необходимого объема хирург сшивает вертикальные столбы паренхимы и скрепляет кожу скобами (Рис. 7 M, N). После оценки получившейся формы молочной железы в положении пациентки лежа/сидя, выполняется маркировка новых границ ушивания хирургическим маркером и удаление скоб (Рис. 7 O, P). Излишки кожи деэпитермитизируются и затем ушиваются резорбирующимся материалом (Рис. 7 Q, R). Новый САК формируется по методу Gore-Tex (Рис. 7 S, T). В конце операции хирург повторно оценивает эстетическую форму молочной железы (Рис. 7 U-X).

15