Редукционная маммопластика Учебно-методическое пособие

УДК 618.19:66-089 ББК 57.12

Р33

Р33 Редукционная маммопластика. Учебно-методическое пособие. / Н.П. Кораблева, А.А. Божок, А.Г. Григорян, А.В. Побережная, Ю.В. Лебедева, Я.В. Цехмистро. – СПб.: СПбГПМУ, 2019. – 28 с.

ISBN 978-5-907184-60-2

Методические рекомендации посвящены одному из наиболее распространенных способов эстетической коррекции молочных желез – редукционной пластике. Достаточно подробно освещены вопросы этиологии и классификации гипертрофии и птоза молочных желез, анатомические предпосылки для возможной коррекции формы и объема, подробно описаны существующие методики. Обобщен опыт кафедры в выполнении различных видов коррегирующих операций, изложены их технические особенности, преимущества, показания для выбора типа операции, возможные осложнения и способы их коррекции. Рекомендации предназначены в помощь к освоению данной темы обучающимся на кафедрах пластической хирургии, а также врачам-специалистам по пластической хирургии.

УДК 618.19:66-089 ББК 57.12

Утверждено учебно-методическим советом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Выпускается при поддержке Фонда научно-образовательных инициатив «Здоровые дети – будущее страны»

2

3

ВВЕДЕНИЕ

Редукционная маммопластика считается самой сложной операцией в эстетической хирургии молочной железы. Увеличенная молочная железа содержит избыток железистой ткани, жира и кожных покровов. Резекция всех трех компонентов с формированием максимально естественной молочной железы – основная задача хирурга [21].

Редукционная маммопластика, решает как функциональные проблемы, так и эстетические. Пациентки с выраженной макромастией и гигантомастией жалуются на боли в шейном, грудном отделах позвоночника, головные боли, тяжесть в плечевых суставах, парестезии в верхних конечностях, болезненные вмятины от нижнего белья и опрелости в области субмаммарной складки. Целью редукционной маммопластики является облегчение симптомов прежде всего, о чем следует информировать пациентку. Это необходимо, поскольку после вмешательства женщины сосредотачиваются на эстетическом облике груди, забывая об исходной цели операции. Таким образом, основная задача редукционной маммопластики – уменьшение размера гипертрофированной железы за счет удаления избытков кожи и ткани железы, при этом хороший эстетический результат достигается, если в конечном итоге железы круглой формы, с хорошей проекцией, симметричные, с анатомичным расположением сосково-ареолярного комплекса (САК). Для решения поставленных задач разработано множество методик, каждая из которых имеет свои особенности. Правила выбора оптимальной методики для конкретного пациента и технические особенности выполнения подробно освещены в представленном пособии [10,11].

ЭТИОЛОГИЯ МАКРОМАСТИИ

Увеличение молочных желез не является наследственным. Выделяют следующие этиологические факторы макромастии [1,2]:

1.Пубертатный период. Для таких пациенток более весомыми являются психологический и социальный аспекты проблемы. К 18–20 годам молочная железа уменьшается, поэтому редукционная маммопластика по поводу ювенильной макромастии выполняется редко.

2.Беременность и лактация. В постлактационной период выполнять резекционные вмешательства на молочной железе можно через 6–12 месяцев после инволюции железистой ткани. Если выделения из млечных путей сохраняются более года, рекомендована консультация эндокринолога. Вмешательства на такой железе завершают тщательным дренированием.

3.Увеличение веса. Колебания массы тела часто сопровождаются непропорциональным увеличением или уменьшением размеров груди. Независимо от обстоятельств, следует отложить операцию до тех пор, пока вес тела пациентки не стабилизируется, и его колебания будут составлять менее 4,5 кг за 6–12 месяцев.

4

КЛАССИФИКАЦИЯ МАКРОМАСТИИ

1.По размеру [2]:

незначительная (лишний вес железы – до 200 г, объем – до 600 см3);

средняя (лишний вес – до 500 г, объем – до 800 см3);

значительно выраженная (лишний вес – до 1200 г, объем – до 1000 см3);

гигантомастия (лишний вес – свыше 1200 г, объем – от 1500 см3, масса молочных желез составляет более 3% массы тела). Гигантомастия определяется как доброкачественная патология молочных желез, характеризующаяся быстрым, стремительно – прогрессирующим, часто симметричным ростом молочных желез. Бывает истинной (за счет железистой ткани) и ложной (за счет жировой ткани).

2.По локализации:

односторонняя;

двусторонняя.

АНАМНЕЗ

В беседе с пациенткой необходимо выяснить следующие факты: количество беременностей, планирование беременности и лактации в будущем, максимальный размер молочной железы в течение жизни, перенесенные оперативные вмешательства на молочных железах, сопутствующие заболевания, курение, осложненные раны, келлойдные и гипертрофические рубцы, наследственный рак молочной железы в анамнезе, а также - наличие окружения, способного оказать влияние на пациентку[12].

Для многих пациенток актуален вопрос лактации в отдаленном периоде. Редукция молочной железы с использованием свободной пересадки САК, как правило, лишает молочную железу этой функции. Напротив, резекция тканей с использованием дермогландулярной питающей ножки сохраняет связь между САК и железой, и лактация в последующем возможна [5].

ФАСЦИАЛЬНАЯ СИСТЕМА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Соединительнотканный каркас молочной железы включает в себя поверхностную и глубокую фасциальные системы. Первая – SFS, представлена коллагеновыми трабекулами и обеспечивает стабильность анатомической формы молочной железы. Эти трабекулы встречаются как под кожей, так и в глубине тканей, но концентрация и прочность выше у поверхностных трабекул. Соответственно, вся жировая клетчатка покровов человека делится на богатую стромой – поверхностную и рыхлую – глубокую.

Гистологической разницы между соединительнотканными волокнами под кожей, в глубине железы или в надфасциальном пространстве не существует. Однако разница хирургическая существенна. Поверхностные трабекулы (retinacula cutis), очень прочные, их много и они организованы как соты, в которых заключены мелкие дольки подкожного жира. Вместе с кожей этот слой

5

SFS составляет покров для остальной массы железы. Это «чехол» железы – именно такую роль этот слой играет в ее формообразовании. Уменьшение его прочности зависит от конституции, возраста и лактации.

Глубокие трабекулы менее прочные, их меньше, чем поверхностных и ориентированы они радиально, соответственно дольково-протоковой структуре молочной железы. Вместо жира между глубокими трабекулами находятся железистые дольки. Эта часть фасциального каркаса именуется куперовской системой (Рис. 1). Филогенетически она есть продолжение SFS, поскольку молочная железа – производное эктодермы. Выделение ее из единой для всей груди SFS условно и служит прикладной цели – подчеркнуть, что именно эта, центральная, часть каркаса ответственна за поддержание конической формы железистого «наполнителя» [18,21].

Между железой и глубокой фасцией те же коллагеновые волокна малочисленны и слабы, а жировые ячейки глубокого жирового слоя крупнее, что обеспечивает смещаемость железистого конуса по грудной стенке, подобно скольжению покровов живота относительно апоневроза. Хирурги именуют эту плоскость скольжения пространством Шассиньяка. Слабость фиксации SFS к пекторальной фасции в ретромаммарном пространстве обусловливает легкость диссекции этого пространства для создания здесь субгландулярного (препекторального) кармана для эндопротеза.

Рис. 1. Схема условного деления фасциального поддерживающего аппарата молочной железы: 1– SFS, вместе с кожей образующая «чехол» железы, 2 – глубокий жировой слой (пространство Шассиньяка) с минимальной фасциальной поддержкой, 3 – гландулярный «наполнитель», удерживаемый в форме конуса куперовской фасциальной системой, 4 – собственная фасция большой грудной мышцы (глубокая фасция), 5 – зона фиксации SFS к глубокой фасции, образующая субмаммарную складку.

6

Субмаммарная складка, как и все складки покровных тканей, представляется как зона малой смещаемости SFS относительно глубокой фасции. Такая же фиксация SFS в области грудины обеспечивает стабильность расстояния между молочными железами. Продолжаясь книзу, эта зона фиксации образует втяжение вдоль белой линии живота. При гигантомастии избыточный глубокий жировой слой на грудине перерастягивает трабекулы SFS, что ведет к их несостоятельности и в результате к синмастии. При таком осложнении молочные железы выглядят как бы слипшимися друг с другом. Недостаточная прочность поверхностной фасциальной системы молочной железы ведет к кожному птозу. Ослабление фиксации SFS к глубокой фасции в зоне субмаммарной складки ведет к смещению ее каудально. Отсюда следует, что профилактика и борьба с птозом лежат в плоскости пластики SFS [17].

КРОВОСНАБЖЕНИЕ, КАК ФАКТОР ОПЕРАТИВНОЙ ТАКТИКИ

Артериальный кровоток.

Молочная железа имеет 3 основных источника кровоснабжения (Рис. 2) [1, 23]:

1.Внутренняя грудная артерия отходит от подключичной и пролегает между листками внутригрудной фасции. Отходящие от нее прямые перфорантные артерии на уровне II–VII межреберий кровоснабжают нижне-медиальный полюс молочной железы.

2.Бассейн подмышечной артерии дает два притока: грудо-акромиальную и латеральную грудную артерии. Первая кровоснабжает грудные мышцы и отдает непрямые перфоранты к молочной железе. Вторая является гемодинамически значимой и обеспечивает питание верхне-латерального полюса молочной железы.

3.Передние и задние ветви 4–5 межреберных артерий формируют центральную ножку и кровоснабжают центральную и нижнюю части молочной железы.

Рис. 2. Кровоснабжение молочной железы.

7

Прямые перфоранты всегда прободают глубокую фасцию и проходят в зоне фиксации как глубокой, так и поверхностной фасциальных систем, формируя «сосудистый чехол» молочной железы. Эти области отличаются минимальной подвижностью мягких тканей. Конечными ветвями прямых перфорантов являются терминальные притоки, ведущие к САК. В этой зоне поверхностная фасция отсутствует, и дополнительное кровоснабжение ареолы осуществляется за счет субдермального сплетения. Таким образом САК можно описать как конечный орган кровоснабжения тораколатерального, внутреннего грудного и межреберного бассейнов.

Через подвижную зону пространства Шассиньяка из грудных мышц выходят непрямые перфоранты [23]. Их гемодинамическая роль менее значима и заключается в интрагландулярном кровоснабжении. Между прямыми и непрямыми перфорантами существует развитая сеть анастомозов. По этой причине, а также в силу близости к дуге аорты, необходимо проводить тщательный гемостаз при любых вмешательствах на молочной железе.

Подкожное артериальное сплетение представляет собой концентрически – расположенные сосуды вокруг ареолы с многочисленными анастомозами между собой. Медиально подкожная сеть располагается на глубине 0,5–1,5 см, латерально – 1,0–2,5. По мере приближения к САК сплетение располагается более поверхностно, а в области ареолы – субдермально.

Существует два пути сохранения кровоснабжения САК при редукции молочной железы [21]:

1.За счет прилежащей к САК центральной ножки. При этом ареолу можно полностью выделять по периметру без сохранения субдермального сплетения. Данный способ не нашел широкого применения из-за технической сложности и используется при гигантомастии.

2.За счет формирования дермогландулярной питающей ножки. При таком способе САК кровоснабжается как перфорантами прилежащей паренхимы, так

исубдермальным сплетением. Выделяют несколько питающих ножек:

Верхняя – латеральная грудная артерия + второй грудной перфорант (Рис. 3). Позволяет выполнять редукцию среднего объема центральной и нижней части молочной железы. В послеоперационном периоде возможно нарушение чувствительности САК и лактации.

Нижняя – переднемедиальный перфорант. Используется при редукции большого объема, позволяет сохранить чувствительность САК и лактацию. В отдаленном послеоперационном периоде возможно формирование псевдоптоза.

Рис. 3. Верхняя дермогландулярная ножка.

8

Медиальная – прямые перфоранты внутренней грудной артерии. Также применяется при резекциях большого объема, позволяет сохранить чувствительность САК и лактацию.

Латеральная – боковая грудная артерия. Используется при резекциях небольшого объема, применяется редко.

Комбинированная (верхняя двойная и нижняя двойная).

Венозный отток.

Венозная система молочной железы по своей архитектонике схожа с артериальной. Особенностью молочной железы является развитая подкожная венозная сеть, в то время как глубокая сеть представлена единичными тонкими венами, сопровождающими одноименные перфоранты. Подкожное сплетение обеспечивает основную разгрузку органа в послеоперационный период. Особое внимание следует уделять деэпидермитизации, поскольку обнажение жировой клетчатки может привести к венозному стазу и некрозу САК в раннем послеоперационном периоде

У некоторых пациенток имеется визуально заметная поверхностная венозная сеть молочных желез. После оперативных вмешательств, особенно после аугментации груди венозный рисунок может стать более выраженным. Об этом пациентке необходимо сообщить до операции [24].

Лимфатическая система молочной железы.

Знание путей лимфооттока обязательно для проведения редукционной маммопластики (Таблица 1). При формировании дермагландурярной ножки и резекции избытка тканей есть вероятность повреждения лимфатических протоков с развитием лимфостаза и лимфореи.

Таблица 1

Интраглобулярная лимфатическая система молочных желез

Поверхностная и глубокая лимфатические сети дермы

↓

Лимфатические протоки вдоль млечных путей, прямых перфорантных артерий

Регионарный внеорганный лимфоотток от молочной железы осуществляется преимущественно в подмышечные лимфатические узлы (сторожевой узел Зоргиуса, расположенный в точке пересечения третьего ребра с краем малой грудной мышцы), а также – в подключичные и парастернальные лимфатические узлы.

9