Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике вульвовагинита у девочек в раннем детстве Учебно-методическое пособие

УДК 618.1-07-08-053.2

ББК 57.1 С56

С56 Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике вульвовагинита у девочек в раннем детстве. Учебно-методическое пособие. / Н.А. Кохреидзе, Ю.А. Гуркин, Г.Ф. Кутушева, А.В. Миронова. – СПб.: СПбГПМУ, 2018. – 24 с.

ISBN 978-5-907065-23-9

Методическое руководство посвящено наиболее частой воспалительной патологии гениталий девочек до наступления пубертата. Представлены сведения о частоте, особенностях эпидемиологии, микробном профиле, факторах риска вульвовагинита. Проанализировано клиническое значение и противоречия имеющихся классификаций. Дана оценка клиническим проявлениям заболевания и их значение в топической диагностике воспаления вульвы и влагалища. Описаны особенности течения вагинита после острых респираторных инфекций. Представлены лечебные схемы, особенности применения отдельных медикаментозных средств и возможности профилактики вульвовагинита. В заключительной части приведены клинические примеры.

Руководство предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов, врачей акушеров-гинекологов, детских и подростковых гинекологов, педиатров, фельдшеров-акушеров.

Рецензенты:

Гайдуков С.Н. - д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом гинекологии детского возраста СПб ГПМУ

Ипполитова М.Ф. – к.м.н., главный врач ГКДЦ «Ювента»

УДК 618.1-07-08-053.2

ББК 57.1

Утверждено учебно-методическим советом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

2

3

Определение. Вульвит и вагинит – группа воспалительных заболеваний вульвы и влагалища. В детской гинекологической практике, в отличие от взрослой, термины «вульвит», «вагинит» и «вульвовагинит» врачами часто взаимозаменяются при обозначении воспалительных процессов нижнего отдела полового тракта [Joisny M., 2005]. Причиной этой терминологической свободы в отношении детского вульвовагинита является то, что у маленьких девочек за счет распространения воспалительного процесса с вульвы вульвит часто сочетается с вагинитом [Гуркин Ю.А., 2009], но при этом чаще поражается только нижняя треть вагины, то есть в подавляющем большинстве случаев имеет место так называемый дистальный вагинит на фоне вульвита [Dei M., 2011]. В свое время Петченко А.И. [Петченко А.И., 1960] считал неправильным у девочек во всех случаях применять термин вульвовагинит.

Эпидемиология. Известно, что по статистике вульвовагинит у девочек до пубертатного периода – наиболее частая причина обращения за медицинской помощью [Долженко И.С., 2004; Уварова Е.В., 2005; Гуркин Ю.А., 2009; Cuadros J., 2004; Van Eyk N., 2009]. Невозможно установить истинную частоту встречаемости этого заболевания, поскольку, по всей видимости, регистрируются только те случаи заболевания, которые характеризуются среднетяжелым или тяжелым течением [Гуркин Ю.А., 2009; Joishy M., 2005]. Оригинальных исследований, отражающих частоту встречаемости вульвовагинита у девочек в России очень мало, среди них следующие: исследование Баранова А.Н. (1998), в котором показано, что среди девочек Европейского севера дети с вульвовагинитом составляли 93,8% осмотренных профилактически, 91,1% обратившихся на амбулаторный прием и 34,2% среди больных стационара. Результаты анализа отчетов детских гинекологов России, проведенного Долженко И.С. (2004), показали, что у девочек до 10 лет вульвовагинит был наиболее частым заболеванием как в 1994 году – 32,8%°, так и в 2004 – 84,9%°. В Санкт-Петербурге вульвовагинит составлял 15% в структуре гинекологической патологии девочек, а соотношение числа острых форм заболевания к хроническим равнялась 5:1 [Гуркин Ю.А., 2009]. С учетом диагностированных вестибулита, вульвита, дерматита кожи промежности, синехий и патологических белей выявляли 30 случаев на 1000 девочек, при этом отмечена динамика с 7,4 случаев в 1999 г. до – 39 случаев на 1000 в 2007 году.

Этиопатогенез. Общеизвестны группы факторов, определяющих характерную для детей предрасположенность к заболеваниям вульвы и влагалища. Это анатомо-физиологические особенности генитального тракта, особенности функционирования иммунной системы, особый спектр соматической патологии, особенности поведения ребенка.

Анатомо-физиологические особенности генитального тракта у девочки до пубертатного возраста состоят в том, что вульва расположена более кпереди, малые половые губы и гимен более выступают кнаружи, чем у взрослых, влагалище имеет относительно большую длину. На лобке и больших половых губах содержится малое количество подкожного жира, отсутствует «жировая мантия», покрываю-

4

щая вульву [Jones R., 1996]. Апокринные железы больших половых губ, препуция, преддверия влагалища и промежности не активны до вступления в пубертат.

Однако, эккринные потовые железы функционируют в допубертатном периоде. Потому высыпания белого цвета, имеющих вид милиарных и представляющие закупоренные потовые железы, можно увидеть у девочек, и особенно часто у новорожденных и грудных [Kurman R.J., 2002; Van Eyk N., 2009]. Ладьевидная ямка и боковые поверхности преддверия влагалища хорошо васкуляризированы и у многих детей выглядят гиперемированными даже в отсутствии воспалительного процесса, особенно у девочек-блондинок. Перечисленные особенности следует учитывать гинекологу, производящему осмотр, чтобы не принять за патологию вариант нормы.

Шейка матки бедна железами и крайне редко является причиной лейкореи. Влагалищный эпителий состоит всего лишь из 3–4 слоев клеток, нарушение его целости любым агентом приводит к быстрой колонизации оппортунистической или потенциально-патогенной инфекцией, особенно в условиях физиологически нормальной щелочной реакции влагалищной среды в детском возрасте. Таким образом, до достижения девочкой пубертатного периода нормой является отсутствие или крайняя скудность отделяемого из влагалища. Потому при оформлении протокола гинекологического осмотра правильным будет в описании нормального состояния наружных гениталий у девочки нейтрального физиологического периода отмечать, что отделяемого из влагалища нет. Лишь пубертатный период характеризуется появлением ритмичной физиологической транссудации влагалищного эпителия в виде слизистых выделений.

Особенностью иммунной защиты детского организма является то, чем меньше возраст ребенка, тем более характерен генерализованный ответ на любой локальный инфекционный процесс. Помимо этого, поражение одного сегмента интегральной иммунной системы слизистых, включающей слизистые желудочно-кишечного тракта, респираторного тракта, мочевыделительной системы в детском возрасте способно нарушать функционирование иммунной системы слизистых в других областях [Гуркин Ю.А., Михайлова Л.Е., 1998; Шендеров, 1998]. Особенностью локальной иммунной защиты влагалища в детском возрасте является незначительный вклад гуморальных факторов, так как в условиях физиологически низкой эстрогенизации нет влагалищного и цервикального секрета, а потому мало комплимента и лизоцима [Телешова Л.Ф. и соавт., 1999]. Соответственно, иммунная реакция слизистой влагалища осуществляется клетками быстрого реагирования – нейтрофилами. Именно по этой причине чувствительным маркером воспаления во влагалище у девочки является уровень влагалищного лейкоцитоза [T. Stricker et al., 2003].

Особенности соматической патологии детского возраста выражаются в высокой частоте инфекционной ЛОР – патологии, инфекций мочевыводящих путей, дисбиотических нарушений кишечника. Энурез, нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, характерные для детского возраста, в сочетании с благоприятными условиями для уретровагинального рефлюкса, также являются предпосылками к развитию вульвита и вагинита у девочек [Коршунов М.Л., 1990; Гусева Е.В., 2008]. Для детей характерна высокая частота зудящих дерматозов, и

5

есть мнение, что 80% случаев хронического вульвита является проявлением дерматологической патологии [Fisher G.O., 2000, 2001, 2010]. Детский возраст – это возраст генерализованных проявлений синдромов мальабсорбции, в частности целиакии, и связанных с этим обстоятельством формированием синдрома вторичного иммунодефицита, включающем особую склонность к развитию и рецидивирующему течению вульвовагинита [Черкасова Е.М., 1997; Локун М.А., 2005].

Классификации. В соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра выделяют следующие нозологические варианты вульвита и вагинита (N76.0) – острый (N 76.2 – вульвит, N 76.0 - вагинит), подострый и хронический (N76.3 – вульвит, N 76.1 –вагинит). Данная классификация по приказу Минздрава РФ от 12.01.98 г. должна повсеместно использоваться в клинической практике. В основе градации остроты воспалительного процесса вульвы и влагалища у девочек лежит временной фактор. Так, вагинит и/или вульвит длительность которого не превышает 1 месяца, относят к острым, от одного месяца до 4–6 – подострым, и более – 6 месяцев – хроническим.

Вопрос о существовании хронической формы вагинита у детей спорный. С общепатологической точки зрения последствия хронического процесса – это изменение структуры органа вследствие неполной регенерации, фиброплазии и некроза, которые всегда присутствуют в очагах хронического воспаления. Хронизация воспалительного процесса может наступить после единственного острого эпизода, а может не наступить и после нескольких. Без сомнения, гинекологи видят множество больных детей с хроническими формами вульвита, и структура их отлично представлена в работах G.О. Fisher (2001, 2010). Но опыт не одного поколения детских гинекологов, анализ сотен вагиноскопий, говорит о том, что крайне редко наблюдаются истинно хронические формы вагинита у девочек. Логично предположить, что для вульвовагинита у девочек более характерно подострое воспаление, т.е. ситуация, когда продолжение действия флогогенного агента ведет к наслоению новых воспалений на незавершенный репаративный процесс. Клинически это проявляется в рецидивирующем течении заболевания. В России общепринятым является термин «хронический вульвовагинит», частота которого по немного численным данным – от 24,5 до 82,7% [Уварова Е.В., 2008; 2012]. В североамериканской и европейской литературе, посвященной этой патологии, обычно употребляется термин не хронический, а рецидивирующий вульвовагинит [Jaquiery A., 1999; Emans S.J., 2005; Cox R.A., 2011; Dei M., 2010], что ближе к истине.

Этиопатогенетическая классификация вульвовагинита предусматривает выделение форм вульвовагинита у девочек с точки зрения возможных причин развития воспаления [Коколина В.Ф., 2001]. С позиции этой классификации в подавляющем большинстве случаев вагинит у девочек в периоде детства является вторичным неспецифическим инфекционным процессом, при котором возбудителями воспаления часто выступают микробные агенты, которые присутствуют во влагалище у здоровых девочек (таблица 1).

Отнесение воспалительного процесса к специфическому и неспецифическому зависит от особенностей путей передачи, характера самого воспалительного

6

процесса, вызванного микробным агентом, и связанных с этими особенностях терапии и профилактики. В России к специфическому вульвовагиниту относят преимущественно те случаи, при которых этиологическим фактором являются возбудители ИППП [Национальное руководство, 2011]. Во многих иностранных рабо-

тах [числе S.J. Emans et al., 1998; T. Stricker et al., 2003; Joishy, 2005; J. Jasper , 2009; ChackoM.R., 2014] к специфическим, помимо ИППП, отнесены те формы вульвовагинита у девочек, возбудителями которых являются гемолитические стрептококки групп A, B, F, Escherichia coli, Shigellaflexneri, Shigellasonnei, Neisseriameningitidis, Neisseriasicca, Haemophilusinfluenza, Streptococcuspneumonia, Corynebacteriumdiphtheria, Yersiniaenterocolitica, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, поскольку показано, что применение системной антибактериальной терапии у этой категории больных дает наилучшие результаты.

Таблица 1

Компоненты нормальной микрофлоры влагалища и основные возбудители вульвовагинита у девочек в периоде детства

Классификация вагинита по характеру экссудата. Как и любой воспалительный процесс при вагините следует учитывать характер влагалищного экссудата. В зависимости от этого выделяют катаральный, серозный, гнойный, фибринозный вагинит. Удивительным является факт, что только в единичных источниках, как отечественных, так и иностранных, преимущественно относящихся к середине прошлого века [Скробанский К.К., 1939; Петченко А.И., 1960], есть упоминание об этой классификации.

Формулировка диагноза:

Вформулировку клинического диагноза воспалительной патологии вульвы

ивлагалища у девочек следует включать:

7

a.Дифференцированную оценку локализации воспалительного процесса (вульвит, вагинит, вульвовагинит).

b.Оценку остроты процесса (острый, подострый, хронический).

c.Обязательную оценку вида воспаления по характеру отделяемого из влагалища

– Примеры возможных вариантов клинического диагноза: острый серозный вульвовагинит, острый гнойный вагинит (вульвовагинит), подострый гнойный вульвовагинит и т.д.

Следует отметить, что в этипатогенетические особенности вульвовагинита в каждом конкретном случае могут быть отражены только в сопутствующем диагнозе.

Примеры: 1. Основной диагноз: Острый гнойный вульвовагинит. Сопутствующий диагноз: ОРВИ, течение. 2. Основной: Подострый вульвит. Сопутствующий: Энтеробиоз.

Такой подход к формулировке диагноза позволяет определить особенности терапевтической программы, как в отношении гинекологического заболевания, так и сопутствующей патологии.

Клиническое течение и диагностика.

Жалобы больного, сбор анамнеза и данные осмотра лежат в основе диагностики вульвовагинита, а уточнение длительности заболевания - оценки остроты процесса. Целенаправленный сбор анамнеза позволяет выявить факторы, способствующие развитию вульвовагинита, такие как: наличие склонности к экс- судативно-аллергическим реакциям, наличие заболевания, непосредственно предшествующие появлению симптомов вульвовагинита (таблица 2).

Таблица 2

8

Во всех случаях обследование следует начинать с общего осмотра ребенка (вес, рост, осмотр головы, шеи, груди, живота, паховых областей) и только после этого переходить к специальному гинекологическому исследованию. При осмотре наружных гениталий следует оценить степень соблюдения гигиены промежности, состояние гимена, наличие и особенности патологических изменений на коже (наличие расчесов, признаков травмы).

Ректоабдоминальное бимануальное исследование может быть не только спо-

собом диагностики инородного тела влагалища, но и способом выявления наличия влагалищных выделений в тех случаях, когда выделения не удается увидеть при простом внешнем осмотре. С этой целью используется следующий прием: производится массирование передней стенки прямой кишки вдоль задней стенки вагины в направлении сверху вниз.

Объективно оцениваемая тяжесть течения вульвита почти всегда будет соответствовать степени выраженности субъективных жалоб: локального зуда, гиперемии, наличию дизурии [Van Eyk N., 2009]. Даже при выраженном дерматите кожи вульвы у маленьких девочек влагалище, как правило, не вовлекается в воспалительный процесс [Fisher G.O., 2000]. Основным симптомом вагинита у девочек до пубертатного периода является появление выделений из влагалища. При вагините субъективные и объективные данные могут не совпадать и степень тяжести вагинита определяется в первую очередь характером вагинальных выделений, а именно: их количеством, консистенцией, цветом, запахом. Вопрос оценки, в первую очередь макроскопической, вагинальных выделений у маленьких девочек является краеугольным камнем диагностики вагинита [Paradise J.E. et al., 1982]. Не всегда при внешнем осмотре можно уверенно сделать заключение о наличии отделяемого из влагалища, именно с этого момента наступает этап диагностики, требующий особых навыков врача. Технические особенности взятия материала из влагалища у маленького ребенка, возможная его эмоциональная реакция – это объективные факторы, затрудняющие диагностику. Используемый инструмент для забора не только должен легко вводиться во влагалище, но и давать возможность произвести макроскопическую оценку характера отделяемого. Существуют разные предложения по способам получения вагинального материала у маленьких детей, в том числе с использованием аспирационных систем, таких как внутривенные катетеры, уретральные катете-

ры малого диаметра [Pokorny S.F., Stormer J., 1987; Stricker T., 2003]. При этом в вагину предварительно рекомендуется ввести 1–2 мл стерильного физиологического раствора с последующей аспирацией смыва. Однако эти методы не всегда дают возможность объективно оценить характер влагалищного отделяемого. Широко применяемые в гинекологии урогенитальные зонды практически не применимы у маленьких девочек, поскольку наконечник в виде щеточки при проведении его через узкое гименальное кольцо вызывает выраженные болезненные ощущения, а оценить характер отделяемого из влагалища на белом фоне щеточки почти невозможно (Рис. 1).

Пожалуй, наиболее удобна в получении вагинального материала у девочек ложка Фолькмана. Гладкая поверхность этого инструмента легко скользит по слизистой влагалища, а форма позволяет «зачерпнуть» отделяемое, визуально

9