Ретинопатия недоношенных Учебно-методическое пособие

РЕТИНОПАТИЯ

НЕДОНОШЕННЫХ

Санкт-Петербургский Государственный Педиатрический Медицинский Университет

1

УДК 617.735:616-053.32 ББК 56.7

57.31 К64

Коникова, О.А.

К64 Ретинопатия недоношенных. Учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета. / О.А. Коникова, В.В. Бржеский. – СПб.: СПбГПМУ, 2018. – 24 с.

ISBN 978-5-907065-33-8

В учебно-методическом пособии представлены современные сведения о патогенезе, особенностях клинического течения ретинопатии у недоношенных детей, а также об основных принципах ее диагностики и лечения. Обозначены перспективы дальнейшего совершенствования лечебно-диагностических мероприятий в отношении детей с ретинопатией недоношенных.

Во многом основу данного пособия составили результаты многолетних клинических наблюдений и научных исследований авторов.

Пособие предназначено для студентов педиатрического факультета, однако может быть полезным также для врачей-интернов и клинических ординаторов, проходящих обучение по офтальмологии и неонатологии.

Авторы:

Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России О.А. Коникова

Доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России В.В. Бржеский

Рецензенты:

С.А. Коскин – доктор медицинских наук профессор, заместитель начальника кафедры офтальмологии ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова" МО России

П.В. Павлов – доктор медицинских наук профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ВО "Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Минздрава России

УДК 617.735:616-053.32 ББК 56.7

Утверждено учебно-методическим советом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

2

5.Принципы лечения детей с ретинопатией недоношенных …………….. 13

6.Скрининг ………………………………………………………………….. 16

7.Перспективные направления профилактики и лечения ретинопатии недоношенных ……………………………………………………………….. 16

Заключение ………………………………………………………………….. 17

Тестовые задания для самоконтроля ………………………………………. 19

Список рекомендованной литературы …………………………………….. 23

3

ВВЕДЕНИЕ

Ретинопатия недоношенных (РН) представляет собой приобретенное вазопролиферативное заболевание глаз у недоношенных детей, в основе которого лежит незрелость структур глаза, в частности, сетчатки к моменту преждевременного рождения ребенка.

Заболевание было описано впервые Т.Terry в 1942г. в США. Тогда оно носило название «ретролентальная фиброплазия», что в переводе означает “образование соединительной ткани за хрусталиком”.

Отчасти это объяснялось тем, что ретинопатию недоношенных в те годы выявляли лишь на терминальной ее стадии, сопровождающейся фиброзом стекловидного тела и тотальной отслойкой сетчатки. Ранние же проявления ретинопатии стали известны гораздо позднее.

При этом появление необычной для офтальмологов патологии было обусловлено применением новых для того времени технологий выхаживания ранее нежизнеспособных недоношенных детей.

Длительное время развитие РН связывали с использованием высоких доз кислорода при выхаживании недоношенных новорожденных младенцев, и в этом была доля истины. Однако к середине 50-х годов ХХ века, после серии экспериментальных исследований, направленных на изучение причин и механизмов развития рассматриваемого заболевания, дозы используемого кислорода были отрегулированы и заболеваемость ретинопатией недоношенных резко снизилась. Проблема некоторое время казалась побежденной...

Вместе с тем, в конце 60х – начале 70-х годов того же ХХ века, благодаря дальнейшему совершенствованию методов реанимации и интенсивной терапии новорожденных, появилась возможность выхаживать еще более «нежизнеспособных» младенцев с очень низкой (менее 1500г.) и экстремально низкой (менее 1000г.) массой тела при рождении. Это привело в США к возникновению второй волны эпидемии РН.

Проявления заболевания стали гораздо более тяжелыми: ретинопатия недоношенных развивалась у таких детей даже при соблюдении всех рекомендованных стандартов оксигенотерапии. Позднее была выявлена новая форма течения РН – задняя агрессивная ретинопатия недоношенных, обусловленная высокой степенью незрелости, а также соматической полиорганной отягощенностью таких новорожденных.

С тех пор накопилось немало информации об этиологии и патогенезе ретинопатии недоношенных, разработаны эффективные методы скрининга, ранней диагностики и лечения этой патологии, однако она и до сегодняшнего дня продолжает оставаться ведущей причиной слепоты и слабовидения у детей в развитых странах мира.

4

1. ЭТИОЛОГИЯ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ

Итак, как было уже отмечено выше, основной причиной развития РН является незрелость структур глаза, в частности, незавершенность васкуляризации сетчатки к моменту преждевременного рождения ребенка.

При этом в современных условиях выхаживания новорожденных в группу риска по развитию РН, согласно национальному протоколу РФ, включены все дети, рожденные до 35 недели гестации и/или имеющие массу тела при рождении менее 2000 г. (согласно приказу МЗ РФ № 442н от 25.10.2012г.). И обусловлено это следующими обстоятельствами.

Известно, что при нормальном течении внутриутробного периода рост ретинальных сосудов начинается с 16-й недели гестации от диска зрительного нерва к периферии глазного дна и завершается к 36-й неделе с носовой стороны и лишь к 40-й – с височной. Таким образом, процесс васкуляризации сетчатки заканчивается полностью только к моменту своевременного рождения младенца. И, следовательно, чем раньше рождается недоношенный ребенок, тем больше у него площадь аваскулярной сетчатки и, соответственно, выше риск развития ретинопатии.

Кроме того, немаловажным фактором развития ретинопатии недоношенных является соматическая отягощенность и качество оказания медицинской помощи в отделениях реанимации и интенсивной терапии на первом этапе выхаживания новорожденных. Так, строгий контроль за уровнем оксигенации кро-

ви, широкое профилактическое использование экзогенного сурфактанта, применение более щадящих методов респираторной терапии, а также использование стероидных препаратов в антенатальный период во многих развитых странах привели к снижению заболеваемости ретинопатией, несмотря на увеличение среди выживших младенцев удельного веса детей с экстремально низкой массой тела. При этом у детей, рожденных после 32 недель и весом более 1500г, в ряде развитых стран удалось вовсе предотвратить развитие ретинопатии недоношенных.

В целом, ретинопатия недоношенных является лишь одним из звеньев цепи патологических состояний, сопутствующих преждевременным родам. К таким «осложнениям» недоношенности также относятся:

респираторный дистресс синдром;

пневмоторакс;

гипотония, требующая медикаментозной терапии;

некротический энтероколит;

внутрижелудочковые кровоизлияния III–IV степени;

анемия недоношенных, требующая проведения гемотрансфузии;

открытый артериальный проток;

сепсис.

При наличии даже одного из указанных выше состояний риск развития РН значительно увеличивается, поэтому их принято считать дополнительными существенными факторами риска ретинопатии недоношенных.

5

2. ПАТОГЕНЕЗ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ

Многие десятилетия развитие ретинопатии недоношенных связывали с использованием высоких доз кислорода при выхаживании недоношенных младенцев, однако в настоящее время этот фактор перестал играть решающее значение, особенно у детей, рожденных с экстремально низкой массой тела и значительной соматической отягощенностью.

Известно, что нормальный рост ретинальных сосудов осуществляется лишь

вусловиях физиологической гипоксии, в которых плод всегда пребывает в период внутриутробного развития, что обеспечивает стимуляцию выработки факторов роста и нормальное формирования всех органов и систем. Ангиогенезом

внорме управляют в первую очередь кислородозависимые факторы роста (то есть индуцированные гипоксией), основным из которых является VEGF (Vascular endothelial growth factor, фактор роста эндотелия сосудов).

Кроме VEGF, физиологический ангиогенез обеспечивает гормон роста (соматотропный гормон), действие которого опосредуется инсулинзависимым фактором роста (IGF-1). Установлено в эксперименте и подтверждено клинической практикой, что низкий уровень IGF-1 в сыворотке крови новорожденных младенцев тормозит нормальный ангиогенез, усугубляя гипоксию сетчатки, и является предвестником развития ретинопатии недоношенных. Сегодня этот показатель широко используют в клинической практике в качестве критерия прогнозирования развития и прогрессирования РН [14].

Всилу изложенных обстоятельств, немаловажным фактором профилактики РН является строгий контроль за динамикой массы тела, т.к. при недостаточ-

ном питании риск развития РН увеличивается.

Итак, преждевременное рождение всегда приводит к попаданию младенца из условий физиологической гипоксии в условия относительной гипероксии, которая, как правило, дополнительно усиливается по объективным причинам на первом этапе выхаживания в процессе искусственной вентиляции легких.

Сосуды сетчатки реагируют на гипероксию ангиоспазмом, а затем вазооблитерацией, что еще больше усиливает гипоксию аваскулярной сетчатки. Порочный круг замыкается (Схема 1). В ишемизированных зонах сетчатки, испытывающих глубокую тканевую гипоксию, начинается выработка факторов роста сосудов, однако вместо продолжения их нормального роста развивается неконтролируемая сначала интраретинальная, а затем и экстраретинальная неоваскуляризация.

При этом экспериментальные исследования на животных убедительно доказали, что основным фактором развития и прогрессирования ретинопатии недоношенных является не столько сама гипероксия или тканевая гипоксия, сколько

перепады концентрации кислорода в крови.

Кроме того, как показали исследования последних лет, тяжесть клинического течения РН в определенной степени определяют генетические факторы. В частности, у некоторых детей с тяжелым течением РН обнаружены мутации в генах, ответственных за развитие таких генетических заболеваний, как семейная экссудативная ретинопатия и болезнь Норри [11].

6

3.КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ

ИКЛАССИФИКАЦИЯ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ

При развитии ретинопатии недоношенных неоваскуляризация охватывает сначала зону на границе с аваскулярной сетчаткой. Клинически данные изменения проявляются сначала формированием беловатой линии на границе васкуляризированной и аваскулярной сетчатки (1 стадия РН). Если рост новообразованных сосудов продолжается, происходит гипертрофия нейроглии – ретинопатия недоношенных переходит во вторую стадию, на месте линии формируется проминирующий вал. Далее сосуды и нейроглия начинают прорастать в стекловидное тело, что соответствует третьей стадии заболевания. Позднее фиброваскулярная ткань, распространившаяся в полость стекловидного тела, сокращаясь, подтягивает за собой сетчатку, вызывая ее тракционную отслойку. Притом чем меньше срок гестации при рождении, тем интенсивнее протекает рассмотренный патологический процесс.

Как правило, указанные изменения могут развиваться и прогрессировать в течение первых 3–6 месяцев жизни новорожденного. В дальнейшем заболевание может самопроизвольно остановиться на любой из стадий патологического процесса, частично подвергаясь обратному развитию, частично – оставляя рубцовые изменения на глазном дне. Таким образом ретинопатия недоношенных переходит в рубцовый период, который продолжается в течение всей последующей жизни пациента.

7

Классификация ретинопатии недоношенных

Современная международная классификация РН (в редакции 2005 г.) предусматривает описание заболевания по 4 основным параметрам:

степень тяжести заболевания – определяется стадией ретинопатии (рис. 1);

Рис.1. Стадии ретинопатии недоношенных. А – I стадия – наличие демаркационной линии – плоской серо-белой полосы на границе васкуляризованной и аваскулярной зон сетчатки; Б – II стадия – линия преобразуется в проминирующий в стекловидное тело вал (гребень), иногда с характерными гроздьями новообразованных сосудов перед валом, а также кровоизлияниями на поверхности; В – III стадия – демаркационный гребень с экстраретинальной фиброваскулярной пролиферацией, то есть распространением новообразованных сосудов в стекловидное тело или вдоль поверхности сетчатки, может сопровождаться кровоизлияниями из новообразованных сосудов; Г – IVa стадия – локальная тракционная (трак- ционно-экссудативная) отслойка сетчатки без захвата макулярной зоны; Д – IVb стадия субтотальная отслойка сетчатки с захватом макулярной зоны; Е – V стадия – тотальная тракционная отслойка сетчатки со сдвигом иридо-хрусталиковой диафрагмы кпереди, передняя ка-

мера практически отсутствует, имеются зоны иридо-корнеального контакта.

9