Тимпанометрия Учебно-методическое пособие

УДК 616.281/287-072 ББК 56.8

В-58

Власова, Г.В.

В-58 Тимпанометрия. Учебно-методическое пособие. / Г.В. Власова, П.В. Павлов. – СПб.: СПбГПМУ, 2020. – 12 с.

ISBN 978-5-907321-18-2

Представленные в учебно-методическом пособии данные дают представление о принципе метода и методике проведения тимпанометрии.

Детально описана интерпретация тимпанограмм, полученных в результате исследования.

Пособие предназначено для клинических ординаторов, обучающихся по программе 31.08.58 «Оториноларингология».

Авторский коллектив:

Павлов Павел Владимирович – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России;

Власова Галина Владимировна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России.

Рецензенты:

Бобошко Мария Юрьевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией слуха и речи ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России;

Бржеский Владимир Всеволодович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России.

УДК 616.281/287-072 ББК 56.8

Утверждено учебно-методическим советом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Выпускается при поддержке Фонда научно-образовательных инициатив «Здоровые дети – будущее страны»

2

Введение

В настоящее время тимпанометрия имеет большое значение в диагностике нарушений слуха, так как дает объективную оценку состояния проводящей системы среднего уха и возможность дифференциальной и топической диагностики. Быстрота и простота выполнения процедуры (тимпанометрии) позволяют использовать этот метод в амбулаторных условиях и не требуют длительного обучения персонала. Исследование может выполняться многократно, а его результаты использоваться в качестве мониторинга состояния среднего уха и объективной оценки эффективности лечения. Немаловажно также и отсутствие возрастных ограничений для проведения исследования.

Применение акустической импедансометрии в практической медицине началось с 1970-х годов.

Терминология и исторические сведения

Тимпанометрия – метод регистрации сдвигов акустического импеданса при принудительном изменении барометрического давления воздуха в герметично закрытом наружном слуховом проходе.

Термин импеданс (от лат. impedio – препятствую) придуман британским физиком и инженером О. Хэвисайдом в 1886 году при разработке теории электрической цепи и означает сопротивление, оказываемое объектом или системой, потоку энергии.

В 1938 году немецкий врач Отто Метц пришел к заключению о возможности применения в клинической практике для оценки состояния среднего уха акустического импеданса. Его диссертационное исследование «Акустический импеданс, измеренный на нормальных и больных ушах» (1946) стало первой работой по измерению акустического импеданса, показывающей клиническую ценность этого метода в оценке состояния среднего уха.

Акустический импеданс – сопротивление, которое оказывают структуры среднего уха (в меньшей степени наружного и внутреннего) при прохождении звуковой волны.

Импеданс среднего уха зависит от трех компонентов: жесткости, массы, трения. Жесткость системы создают: барабанная перепонка, мембрана круглого окна, связки слуховых косточек, сухожилия и мышцы среднего уха, замкнутые

воздушные полости в среднем ухе и наружном слуховом проходе.

Массу (инерцию) создают: слуховые косточки, расслабленная часть барабанной перепонки, перелимфа, воздушные полости сосцевидного отростка.

Трение создают: барабанная перепонка, сухожилия и связки, вязкость перелимфы.

Величина акустического импеданса в основном складывается из значений импеданса барабанной перепонки, слуховых косточек и наружного слухового прохода.

Акустический адмиттанс – величина, обратная акустическому импедансу, представляет собой легкость прохождения звуковой волны через систему.

3

Единица эквивалентного объема наружного слухового прохода (мл или см3) – величина, в которой измеряется акустический импеданс. При частоте зондирующего тона 226 Гц, применяемой при стандартной тимпанометрии, значение импеданса численно равно объему воздуха в замкнутой полости. Тимпанометр, фиксирует изменения УЗД во время исследования и автоматически переводит их в единицы эквивалентного объема наружного слухового прохода (мл или см3).

Со временем появилась возможность проведения многокомпонентной, многочастотной и высокочастотной тимпанометрии, что значительно расширило диагностические возможности метода.

Многочастотная тимпанометрия (МЧТ) проводится с использованием зондирующих тонов разных частот. Клиническое применение МЧТ впервые было продемонстрировано Колетти (Colletti) в 1976 г. Цель применения – дифференциальная диагностика таких состояний, как отосклероз, разрыв и аномалии развития цепи слуховых косточек.

Высокочастотная тимпанометрия (ВЧТ) отличается от обычной тимпано-

метрии использованием зондирующего тона более высокой частоты – 678 или 1000 Гц. Высокочастотная тимпанометрия (1000 Гц) является оптимальным методом исследования у новорожденных и детей до 7 месяцев. Это связано с тем, что у детей первых месяцев жизни компонент массы превышает компонент жёсткости. ВЧТ применяется также для диагностики заболеваний среднего уха, повышающих массу системы (например, разрыв цепи слуховых косточек).

Методика проведения

Для проведения исследования в наружный слуховой проход (НСП) герметично вставляется обтуратор (зонд) с ушным вкладышем, который подбирается индивидуально.

Зонд соединен:

1)с воздушным насосом, который изменяет давление в наружном слуховом проходе;

2)со звуковым генератором, который подает сигнал в наружный слуховой проход;

3)с микрофоном, который принимает отраженный сигнал.

Телефон

Обтуратор

Микрофон

Рис. 1. Схема устройства тимпанометра.

4

В герметично закрытый НСП подается «зондирующий сигнал» частотой 226 Гц интенсивностью 85 дБ УЗД. Микрофон регистрирует уровень звукового давления (УЗД), отраженное барабанной перепонкой и стенками НСП на фоне постепенного изменения давления в НСП от +200 мм вод.ст. до -400 мм вод.ст. Исследование занимает несколько секунд. Результаты измерений представляются в виде графика – тимпанограммы.

Принцип метода

Во время исследования изначально в НСП создается высокое положительное давление воздуха, барабанная перепонка втягивается в барабанную полость, ограничивается подвижность, увеличивается ее натяжение (жесткость), в результате повышается импеданс. В этот момент большая часть энергии «зондирующего сигнала» отражается от барабанной перепонки. Создается высокий УЗД в НСП, который фиксируется микрофоном зонда. Тимпанометр автоматически переводит результат в единицы эквивалентного объема наружного слухового прохода (мл или см3).

Далее в ходе исследования давление в НСП снижается, подвижность барабанной перепонки увеличивается. Снижается импеданс, повышается акустическая проводимость (адмиттанс), а, значит, большая часть звуковой энергии проходит в среднее ухо. УЗД в НСП снижается. Самый низкий импеданс будет наблюдаться в случае равного давления в НСП и барабанной полости.

Результаты измерений представляются в виде графика – тимпанограммы.

По оси абсцисс откладываются показатели изменения давления в наружном слуховом проходе (декаПаскали – daPa или мм вод.ст.). По оси ординат – показатели эквивалентного объема (мл или см3).

Полученные графики требуют клинической интерпретации, которая проводится врачом оториноларингологом.

Интерпретация тимпанограмм

Интерпретация результатов монокомпонентной тимпанометрии с частотой зондирующего сигнала 226 Гц проводится по форме тимпанограммы и по количественным характеристикам: остаточный объем наружного слухового прохода, пик комплианса, давление пика, градиент.

Остаточный объем наружного слухового прохода (Еar volume) – представляет собой объем воздушного пространства от ушного вкладыша до барабанной перепонки, измеренный при давлении в НСП +200 мм вод. ст.

Норма: от 0,2 до 2 мл.

Снижение объема может говорить о наличии серной пробки, инородного тела, неправильной установке вкладыша; повышение объема – о наличии перфорации, неплотно вставленном вкладыше.

Пик комплианса (податливости) (Compliance) – представляет собой амплитуду (высоту) пика тимпанометрической кривой. Выявляется, при

5

выравнивании давления в барабанной полости и НСП. Характеризует степень податливости системы среднего уха. Может отсутствовать.

Внорме у взрослых от 0,3 до 1,7 mmho и у детей от 0,2 до 1,55 mmho. Также может выражаться в см3 или мл (рис. 2).

Давление пика (Tympanometric Peak Pressure) – давление, на котором регистрируется пик комплианса. Является непрямым показателем давления в барабанной полости.

Внорме от +50 до -100 и даже -150 daPa (рис. 2).

Градиент – ширина тимпанограммы на уровне 50% высоты амплитуды пика комплианса. Увеличение ширины кривой может свидетельствовать о наличии жидкости в барабанной полости (рис. 3).

Рис. 2. Тимпанометрическая кривая, тип А (комплианс, давление пика).

Рис. 3. Тимпанометрическая кривая, тип А (градиент): Ytm – амплитуда пика комплианса, TW – ширина тимпанометрической кривой на уровне 50% амплитуды пика комплианса.

6

В клинической практике интерпретация тимпанограмм по ее форме проводится согласно классификации Джеймса Джергера (James Jerger), разработанной им в 1970 году. Согласно классификации Джергера выделяют 7 типов тимпанометрических кривых которые соответствуют наиболее распространенной патологии среднего уха (рис. 4).

Рис. 4. Типы тимпанометрических кривых по J. Jerger (1970).

Тип А: симметричная кривая, пик давления которой находится в диапазоне от -150 до +100 daPa, пик податливости

0,2–2,5 mmhos.

Регистрируется в норме и при некоторых случаях отосклероза (на ранней стадии).

Соответствует нормальной отоскопической картине.

oТип As (shallow): регистрируется при повышении жесткости системы среднего уха. Пик давления также находится в диапазоне от -150 до +100 daPa, а пик податливости меньше 0,2 mmhos. За счет снижения амплитуды зубца и сглаженности пика податливости тимпанограмма выглядит несколько уплощенной.

Данный тип встречается при клейком ухе, утолщенной или рубцово измененной барабанной перепонке, а также при фиксации подножной пластинки стремени (в т.ч. вследствие отосклероза).

7

oТип Ad (deep): регистрируется при повышенной подвижности барабанной перепонки. Пик давления также находится в диапазоне от -150 до +100 daPa, а пик податливости больше 2,5 mmhos. Значения адмиттанса могут превышать рабочий диапазон тимпанометра, тогда зубец не визуализируется, и тимпанограмма приобретает «разомкнутый» вид.

Данный тип тимпанограммы встречается при гипотонусе, атрофических изменениях барабанной перепонки, разрыве цепи слуховых косточек.

Избыточно подвижная система

Норма

Жесткое среднее ухо

Рис. 5. Тимпанометрическая кривая (тип А, Ad, As)

лости практически несжимаемо. В связи с этим изменение давления в наружном слуховом проходе в ходе тимпа-

нометрии не приводит к изменению импеданса. Чувствительность метода в диагностике экссудата в барабанной полости составляет 90-95%. Тип В может регистрироваться и при адгезивных средних отитах. Рубцовая фиксация перепонки к медиальной стенке барабанной полости и рубцовая фиксация цепи слуховых косточек резко ограничивают подвижность системы. Дифференциальная диагностика заболеваний среднего уха при одинаковой тимпанограмме типа В проводится с помощью ото- и отомикроскопии.

8

oТип B (при сниженном объеме НСП) может быть связан с тем, что НСП обтурирован серной пробкой или инородным телом. Также он выявляется,

если ушной вкладыш вставлен неправильно и упирается в стенку НСП, что часто бывает у детей.

oТип B (при увеличенном объеме НСП) выявляется при перфорациях ба-

рабанной перепонки, когда не удается создать необходимое давление в слуховом проходе.

Тип C: кривая со смещением пика давления ниже -150 daPa, пик всегда регистрируется, но его амплитуда может быть снижена. Этот тип соответствует значительному отрицательному давлению в барабанной полости и может указывать на нарушение вентиляционной функции слуховой трубы.

При тимпанометрии, проводимой с ис- – 0 + пользованием высокочастотного зондирующего тона (более 660 Гц), идентифицируются

еще два типа кривых тип «D» и тип «Е».

Тип D: тимпанограмма с двумя близко расположенными и достаточно острыми пиками (характерна для состояний, ведущих к потере эластичности барабанной перепонки, прежде всего – атрофические рубцы).

Тип Е: тимпанограмма с двумя (реже более) пиками, достаточно далеко отстоящими друг от друга и имеющими закругленные вершины (наблюдается при разрыве цепи слуховых косточек).

Данный тип тимпанограммы, отражает состояние цепи слуховых косточек, поэтому может регистрироваться при нормальной отоскопической картине.

9