7. Алекситимия как ПС-проблема

История понятия и ис-

Симптомы

алекситимии.

Основные этиологические гипотезы о природе

Перспективы

преодо-

следования

проблемы.

1. Ограниченность способности фанта-

алекситимии. 1. Гипотеза дефицита эмпатии в имевших

ления алекситимии. ПС как

P. Sifneos в своей работе, опуб-

зировать.

Пациент

затрудняется

место отношениях (в том числе, в раннем онтогенезе).

никакая другая сфера нужда-

ликованной еще в 1968 г., опи-

пользоваться символами, отказыва-

J. Ruesch: у этих больных имеет место «первично-

ется в «умном» пациенте. Он

сал наблюдавшиеся им особен-

ется от решения задач на воображе-

застревающее» на более ранней стадии развитие, а не фик-

должен знать о своем ПСЗ,

ности пациентов ПС клиники,

ние, показывает тип мышления, ко-

сация с присоединяющейся регрессией, как это происходит

понимать методы и средства

заключающиеся

в

прагматиче-

торый можно определить как «меха-

при неврозах. 2. Гипотеза регрессии вследствие травмиро-

лечения, рефлексировать свои

ском способе мышления, тен-

нический», «утилитарный», «кон-

вания подразумевает ПС-симптомообразование аналогично

состояния,

давать

точную

денции не мыслить, не чувство-

кретный», «прагматичный». 2. Не-

трактовке невротических симптомов как следствия фикса-

обратную связь, быть способ-

вать, но прагматически дей-

способность выражать переживае-

ции на травмирующем факторе с присоединяющейся ре-

ным к моделированию (про-

ствовать, сужении фантазии,

мые чувства. Они часто описывают-

грессией на более раннюю стадию развития. Эта модель не

игрыванию)

эмоциональных

неразвитости

аффективного

ся через окружающих (моя жена

может, однако, объяснить, почему возникает соматический,

реакций. Когда этого нет, то

опыта, сложностях в подборе

сказала... врач сказал...) либо вместо

а не психический симптом. 3. Гипотеза наследования пока

пациента «накрывают» эмо-

подходящих слов для характе-

чувств

описывается

соматическая

не может обсуждаться, поскольку для ее обоснования

ции, чувства, которыми он не

ристики эмоций. Термин кри-

реакция. 3. «Пустота» и внешняя

слишком мало достоверных данных. 4. Гипотеза нейроана-

может поделиться ни с меди-

тиковался за отсутствие объяс-

формальность отношений. 4. Из-за

томически-нейрофизиологического нарушения. Имеются

ками, ни с психологами.

нительной модели, но прочно

фиксации

на

симбиотическом

скорее спекулятивные предположения («функциональная

Необходимы: 1) полная ори-

занял

свое

место

уровне имеет место неспособность к

комиссуротомия»), которые представляются невероятными.

ентировка пациента в заболе-

в

литературе,

посвященной

истинным отношениям с объектом и

5. Гипотеза социально-психологического формирования

вании, назначениях, процессе

ПСЗ, а связанная с ним идея

к продуктивному переносу (согласно

реакции. В свете этой гипотезы алекситимия интерпретиру-

боления

−

выздоровления,

алекситимии

приобрела попу-

теории объектных отношений).

ется как феномен типичного приспособления к западному

комплайнс;

2) эмпативный

лярность, что отразилось в воз-

Происходит тотальное идентифици-

индустриальному обществу, в котором требуется конкрет-

диалог врач − больной (это же

растающем количестве публи-

рование с объектом; ПС-больной

но-реалистическое, эмоционально малоокрашенное приспо-

касается сестринского персо-

каций в разных странах. Разра-

существует с помощью и благодаря

собительное поведение (никому и ни на что не жалуйся, не

нала медучреждений), эффек-

ботке концепции

алекситимии

наличию

другого

человека (его

показывай свои слабости, не подставляйся!). 6. Гипотеза

тивная обратная связь; 3) уча-

предшествовали

более ранние

«ключевой фигуры»). Отсюда стано-

КИП: алекситимия есть результат прижизненно сформиро-

стие членов ССР в общении и

наблюдения, установившие, что

вится

понятным,

почему

потеря

ванной ВКБ, когда позиция социума (например, «мужчины

помощи пациенту; 4) меди-

многие пациенты,

страдающие

(вымышленная или реальная) этой

ни на что не жалуются») достаточно глубоко и некритично

цинское просвещение в це-

классическими

психосоматиче-

«ключевой фигуры» («объекта ли-

интериоризируется, опыт боления – выздоровления у паци-

лом, систематическая рефлек-

скими болезнями и характери-

бидо») так часто обнаруживается как

ента мал и не осознан, отсутствует диалог с медперсоналом

сия симптомов, состояний,

зующиеся «инфантильной лич-

провоцирующая ситуация в

начале

и основные ориентиры боления-выздоровления. 7. Гипотеза

эмоций, настроения, оценка

ностью», проявляют трудности

(или при ухудшении) болезни.

алекситимии как результата ятрогенного психотравмирую-

своего

функционирования,

в

вербальном

символическом

щего воздействия, когда информация о заболевании (в том

копинга и комплайнса; 5) за-

выражении эмоций.

числе его симптомах, направлениях лечения, назначениях и

бота и уход за другим пациен-

др.) аффективно не принимается пациентом.

том для

децентрации своей

позиции (ВКБ).

А. Гольдшейдер (1929). АКБ: для сознания больного бо-

Р.А. Лурия (1935) – «неправильно говорить отдельно о

Р. Конечный и М. Боухал (1982) −

лезнь – то, что он в ней чувствует и ощущает. Это субъективное

субъективных жалобах и объективных симптомах болезни

классификация

типов

ВКБ:

состояние настолько мало соответствует действительному по-

так, как мы привыкли это делать со школьной скамьи.

а) нормальная (соответствует объек-

ложению дел, что больной от врача стремится узнать, в чем же

Не лучше ли рассматривать внешнюю и внутреннюю картину

тивному состоянию больного); б) пре-

состоит его болезнь. Действие болезненного состояния на со-

болезни? Под внешней картиной болезни я понимаю не толь-

небрежительная (недооценка тяжести

знание больного осуществляется следующим образом: 1) боль-

ко внешний вид больного со всеми многочисленными дета-

болезни); в) отрицающая (игнориро-

ной переживает ощущения и неприятные чувства, которые обу-

лями, всегда имеющими важное значение для диагноза, по-

вание факта болезни); г) нозофобная

словлены болезненными изменениями (боли, парэстезии, холод

тому что они дают те маленькие ниточки, за которые надо

(имеет место понимание того, что

и жар, ощущения со стороны висцеральной чувствительности,

часто ухватиться, чтобы поставить диагноз, – то, что старые

опасения преувеличены, но преодо-

тошнота, головокружение, слабость, разбитость, отсутствие

врачи называли физиогномикой и умели так хорошо читать и

леть своих опасений больной не мо-

аппетита и т.д., ощущения со стороны органов чувств (шум

расшифровывать. Под внешней картиной болезни я разумею

жет); д) ипохондрическая (погруже-

в ушах и т.п.); 2) сознание больного подвергается изменениям

все то, что врачу удается получить всеми доступными для

ние, уход в болезнь); е) нозофильная

под влиянием настроений, аффектов (страх и т.п.), состояния

него методами исследования, включая сюда и тончайшие

(больной получает удовлетворение от

помрачения; 3) больной при помощи органов чувств восприни-

методы биохимического и инструментального анализа, все

того, что болезнь освобождает его от

мает изменения в форме, строении и функциях своего тела:

то, что можно описать и так или иначе зафиксировать графи-

обязанностей); ж) утилитарная (полу-

опухоль, изменение окраски, ненормальное опорожнение ки-

чески, числами, кривыми, рентгенограммами и т.д.

чение известной выгоды от болезни –

шечника и другие выделения, двигательные расстройства, тем-

«ВКБ я называю все то, что испытывает и переживает

материальной или моральной).

пература и т.д.; 4) к этому комплексу ощущений, чувств, вос-

больной, всю массу его ощущений, не только местных бо-

ВКБ зависит от влияния ряда

приятий присоединяется представление больного о его страда-

лезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его

факторов: а) характера болезни (ост-

нии. Смотря по образованию больного, его наклонностям, тем-

представления о своей болезни, о ее причинах, все то, что

рая или хроническая болезнь, наличие

пераменту и познаниям, это представление бывает различным

связано для больного с приходом его к врачу, – весь тот

или отсутствие болей, косметических

по объему и яркости; 5) этот комплекс представлений ведет

огромный внутренний мир больного, который состоит из

дефектов

и т.д.);

б)

обстоятельств,

к тревожным размышлениям о шансах на излечение, о возмож-

весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций,

в которых протекает болезнь (появле-

ных последствиях для профессии, заработка, положения семьи,

аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм».

ние новых проблем в семье, в профес-

к мыслям о смерти и т.п., и к новым аффектам, настроениям,

Отсюда совершенно очевидно, что исследование ВКБ

сиональной деятельности, в ближай-

волнениям, висцеральным ощущениям, бессоннице и т.п.

не может и не должно быть трафаретным, как это часто бы-

шем социальном окружении и т.д.);

Эта совокупность болезненных переживаний с их аффек-

вает при собирании анамнеза и субъективного статуса боль-

в) преморбидной личности; г) соци-

тивными и интеллектуальными осложнениями представляет

ного, а является сугубо индивидуальным изучением лично-

ального положения больного.

собой сложный психологический комплекс, который никоим

сти человека. Лучшими примерами ВКБ являются ятроген-

D.G. Byrne (1982): реакция на

образом не является отображением подлинных болезненных

ные заболевания, когда у больного под влиянием нанесенной

болезнь зависит от характера и про-

биологических процессов, ибо человек не обладает таким внут-

ему врачом психической травмы возникает ряд новых ощу-

гноза заболевания. Есть восемь типов:

ренним органом, при помощи которого он мог бы их наблю-

щений, например, диспепсические явления, когда он узнает

а) фиксация на болезни; б) психосоци-

дать; но для сознания больного эта совокупность переживаний

об отсутствии у него соляной кислоты в желудочном соке

альные переживания; в) аффективный

и являет собою самую болезнь. Через этот комплекс больной

или об ощущении желудка; сердцебиение, боли и давление в

срыв; г)

аффективное

торможение;

приходит к восприятию, к осознанию своей болезни и по нему

груди, головокружение в связи с информацией рентгенолога

д) осмысление болезни; е) субъектив-

судит он и о дальнейшем ее движении. АКБ – существенная

о расширении аорты на полсантиметра или обнаруженного

ное напряжение; ж) уход в болезнь;

часть картины болезни вообще, и пренебрежение ею – недоста-

врачом ничтожного изменения АД и т.д».

з) вера в помощь врача.

ток врачебного познания.

В.В. Николаева (1977). ВКБ охватывает разнообразные

Leventhal H. “Common-Sense

Личко А.Е. и др. (1980). Типология реакций на бо-

стороны субъективной стороны заболевания. Это сложное,

Model of self-regulation” (1980). Здра-

лезнь: 1) гармоничный – трезвая оценка собственного со-

структурированное образование включает по крайней мере че-

вый смысл: как конкретные симптомы и

стояния, стремление к содействию в лечении; 2) эргопати-

тыре уровня психического отражения болезни в психике забо-

эмоции, связанные с ситуацией болезни

ческий – побег в работу, стремление соблюдать режим

левшего. Первый уровень – чувственный, уровень ощущений.

и постановки диагноза, влияют на вос-

лечения и посещать обследования; 3) анозогнозический –

Второй – эмоциональный, связан с различными видами реаги-

приятие болезни и то, какую стратегию

отрицание,

вытеснение факта болезни, игнорирование;

рования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его

преодоления недуга выберет для себя

4) тревожный – беспокойство и мнительность в отноше-

последствия. Третий – интеллектуальный, связан с представле-

человек. Начальный этап – интерпрета-

нии заболевания, недоверие к медперсоналу; 5) ипохон-

нием, знанием больного о своем заболевании, размышлениями

ция представлений о болезни, ее иден-

дрический – беспокойство и мнительность, но с преобла-

о его причинах и возможных последствиях. Четвертый – моти-

тификация. Разделяют когнитивную и

дающей ориентацией на собственные дискомфортные

вационный, связанный с определенным отношением больного к

эмоциональную сферы.

ощущения и чувства, обилие жалоб с возможной гипербо-

своему заболеванию, с изменением поведения и образа жизни в

Когнитивных аспектов в представ-

лизацией симптоматики; 6) неврастенический – частые

условиях болезни и актуализацией деятельности по возвраще-

лении о болезни всего пять: 1) идентич-

вспышки раздражения, перемежаемые слабостью, плакси-

нию и сохранению здоровья.

ность – своего рода лейбл, который да-

востью, унынием, непереносимость соматического стра-

Факторы, влияющие на развитие ВКБ: пол, возраст, про-

ется болезни (медицинский диагноз –

дания и нетерпеливость в отношении него; 7) меланхоли-

фессиональный статус, воспитание, особенности преморбидной

только предполагаемый или уже доку-

ческий – крайне пессимистичный взгляд на болезнь и ре-

личности, процесс лечения, отношения с медперсоналом, уро-

ментально подтвержденный), и пережи-

зультаты

лечения, нередки депрессивные тенденции;

вень ятрогенного воздействия и др.

ваемая симптоматика; 2) признанная

8) эйфорический – недооценка тяжести своего состояния,

Этапы становления ВКБ в детском возрасте определяются

причина болезни – например, биологи-

необоснованно повышенное настроение и легкомысленное

ССР, характером заболевания, формами и способами лечения,

ческая (вирус) или психосоциальная

отношение к заболеванию, пренебрежение к лечебному

необходимостью осознанного комплайнса и др. Динамика ВКБ:

(стресс); 3) течение болезни во времени –

режиму; 9) апатический – полное безразличие к заболева-

при хронических заболеваниях; в зависимости от преморбидной

продолжительность, является она острой

нию, лечению и своей дальнейшей судьбе, возможна анге-

личности; в зависимости от социальной ситуации лечения; от

или же хронической; 4) последствия для

дония; 10) обсессивно-фобический – тревожная мнитель-

характеристики комплайнса и др.

жизни (как физические, так и эмоцио-

ность, фобичность, опасения в отношении больше вооб-

ВКБ как ПС-феномен: ВКБ как ВПФ подвижна, может

нальные); 5) устойчивость и управляе-

ражаемых опасностей, чем реальных; 11) сенситивный –

проходить разные этапы оформления, детерминируется как от-

мость болезни – можно ли ее вылечить,

крайняя озабоченность тем, как болезнь и больного вос-

ношением к болезни самого больного и его текущим соматиче-

можно ли контролировать ее исход.

принимает его окружение, боязнь стать неполноценным,

ским и психическим состоянием, так и внешними обстоятель-

Эмоциональная идентификации бо-

обузой, быть отвергнутым; 12) эгоцентрический – демон-

ствами боления: ожиданиями окружающих, отношением ССР,

лезни – ответ на возникшую угрозу здо-

стративные страдания и переживания, направленные на

поведением медперсонала, хронотопом больничной палаты,

ровью (страх, беспокойство, депрессия).

получение внимания и заботы; 13) паранойяльный – забо-

условиями лечения и др. Эффективные возможности плацебо и

Выбор копинг-стратегии − подхода к

левание – это результат чьего-то злого умысла; подозри-

различных видов и форм психотерапии, а также высокий удель-

решению проблемы (прием лекарств,

тельность

в отношении лечения, недоверие врачам;

ный вес в структуре ПСЗ соматоформных расстройств указы-

поход к врачу и т.д.) или ее избегание

14) дисфорический – гневливо-мрачное, озлобленное

вают на глубокую ПС-детерминацию природы заболевания и

(например, отказ от лечения, принятие

настроение, зависть к здоровым, недоверие к лечению,

самой личности больного. Учет ПС-характера состояния и за-

желаемого за действительное). Оценка

обвинения в отношении здоровых.

болевания личности есть знак современной медицинской и пси-

эффективности выбранной линии пове-

хологической культуры.

дения по отношению к болезни.