5. Интегративные модели ПС

Н. Weiner (1991): интегративная мо-

дель здоровья, болезни и болезненного состояния должна оценить и объединить

современные знания в медицине. По интегративной модели здоровье определяется не по абсолютному его значению – отсутствию болезни, а как успешное приспособление к окружающему миру. Болезнь есть нанесение ущерба или нарушение определенных компонентов (областей) структуры или функций организма человека. Болезнь не является единственным основанием для чувства болезни и страдания. Это чувство возникает из-за неспособности человека приспособиться к жизненным ситуациям или к болезни. Эта неудача адаптации приводит к страданию или к чувству болезни. Болезненные ощущения являются сигналом, что способность человека к выживанию в его специфической среде нарушена или подвержена угрозе вследствие болезни. В этой модели лечение имеет задачу облегчить адаптивную недостаточность или скорректировать ее, но не преследует цели достижения трудноопределимого идеала здоровья.

«Интегративный подход стремится обратить внимание на многочисленные факторы, которые ответственны за предрасположенность, выявление, поддержание и различное спонтанное течение страдания и болезни и их последствия для больного, его семьи и общества, в котором он живет...». Многообразные, разносторонние взаимодействующие факторы могут быть генетическими, бактериальными, иммунными, пищевыми, психологическими, обусловленными поведением и социальными – одним словом, все заболевания имеют многофакторный генез.

Биопсихосоциальная модель Th. Uexkull

и W. Wesiak (1988) – критика нацелена на основные положения «машинной модели», с помощью которой современная биомедицина пыталась осмыслить тело и его функциональную деятельность. Нельзя корректировать почти полностью бездушевную соматическую медицину бестелесной душевной медициной. ПС-медицина есть «поиск потерянного живущего тела». Задачи ПСмедицины: создать модель отношений между организмом и окружающей средой и между биологическими, психическими и социальными процессами. Описание биопсихосоциальных функциональных связей осуществляется с помощью теории систем и современной семиотики. ПСмодель стремится разработать модель для тела, которая соответствовала бы модели для души, чтобы врач мог увязать процессы на физиологическом и социальном уровнях. Для каждого из интеграционных уровней применяется иная система знаков. Под физиологическим уровнем понимают клетки, органы и системы органов с биохимическими и/или электрофизиологическими свойствами. Среди них различают специальные системы знаков – эндокринную, иммунную и нервную. Все системы знаков являются «эндосемиотическими», т.е. они действуют внутри организма.

В учебнике «ПС-медицина» (1991) Uexkull и Wesiak и др. детально развили теорию гуманитарной медицины, тезис о том, что у пациентов с функциональной картиной болезни врач имеет дело с «синдромами культуры индустриального общества», что они могут быть в целом свойственной определенным людям реакцией, которую Фрейд обозначил как «недомогание в культуре». Задача будущей ПС состоит в том, чтобы этот новый системно-теоретический эскиз пополнить и подтвердить эмпирически и экспериментально. ПС-проблематика заключается в следующем: как взаимно связаны различные системные уровни; следует ли «переводы» вверх и вниз рассматривать как закономерности, которые стимулируются регуляционными системами?

Медицинская антропология Виктора Вайцзекке-

ра (1886–1957 гг.): в наступлении болезни есть закономерность. Она развивается не в любой момент, а при наступлении кризиса (морального, психического, душевного). ПС не является в теории и лечебной практике простым сложением соматических и психических данных. Исходными пунктами этого подхода являются: прием пациента врачом, исследование страдания и беседа пациента с врачом, который старается понять это страдание. Страданиям тела придается некий смысл в жизни человека. Осмысление часто может касаться только тех процессов, которые возникают естественным путем и являются выстраданными, «вытерпленными». Однако ПС проявляется, когда человек в своем осмыслении переживает себя как некое лицо, которое может сотрудничать и изменяться в своем соматопсихическом развитии в плане исцеления. Общее понимание истории жизни, которое возникает в результате врачебной беседы, придает новое значение болезненному процессу. Осмысление болезни в контексте герменевтики (понимания) истории жизни на обшей почве солидарности врача и больного ставит под вопрос роль дистанцированного и безучастно наблюдающего ученого. Теоретическую основу оценки и понимания места болезни в истории жизни обеспечивает не подключение таких душевных факторов, как эмоции или аффекты, не число отдельных трудностей, жизненных событий, стрессов или чего-либо подобного, не введение двусмысленных ПС-понятий, когда, например, жизнь больного с высоким артериальным давлением определяется как «находящееся под давлением существование». Переживаемая субъектом ситуация придает тому или иному событию различное значение – непреодолимого напряжения или ни о чем не говорящего изменения, криза или банального отклонения, стресса или нестресса.

Введение субъекта через физиологию органов чувств в учение о болезни и ПС означает, что и телесное восприятие, и движение – это образы, которые возникают в определенной ситуации. История болезни пациента становится понятной из истории его жизни.

Боль как ПС-симптом. Боль есть сложное многокомпонентное ощущение,

в формировании которого участвуют как минимум три системы: сенсорная, мотиваци- онно-аффективная и система, запускающая разнообразные адаптивные реакции. Объективная оценка боли является главной методологической проблемой алгологии, ибо трудно, если вообще возможно, измерить субъективное ощущение, каковым является боль. В связи с этим предпринимались многочисленные попытки оценивать боль по различным ее коррелятам в виде спонтанной и вызванной биоэлектрической активности мозга и мышц, гемодинамическим, термографическим, биохимическим и иным показателям. Однако ни один из них не является достаточно специфичным, коэффициенты корреляции между ними и субъективными болевыми ощущениями, как правило, оказываются не достоверными.

На основании самооценок различных компонентов боли, факторов, провоцирующих ее возникновение, и влияния на качество жизни с использованием принципа визу- ально-аналоговой шкалы строится индивидуальный «профиль боли» (рисунок)1. По длине радиальных отрезков профиля проводят дифференциальную оценку различных компонентов боли, а по площади всего профиля – ее интегральную оценку. В зависимости от конкретной ситуации можно менять количество и вид шкал профиля, например, вводить шкалы, характеризующие выраженность вегетативных, психических или иных индивидуальных проявлений боли.

Рисунок. Алгограмма– «профиль боли»:

А – до лечения, Б – после лечения. Шкалы оценки: 1 − сила (интенсивность) болевых ощущений; 2 − длительность болевых приступов; 3 − частота возникновения боли; 4 − локализация (кол-во и/или площадь зон тела, где ощущается боль); 5 − сенсорная характеристика (кол-во выбранных дескрипторов модальности боли); 6 − влияние провоцирующих факторов (физических, психических,

прочих); 7 − аффективный компонент боли (депрессия, тревожность и др.); 8 − социальная дезадаптация (ограни-

чение трудовой, бытовой, прочих видов активности)

Метод удобен для мониторинга боли, служит целям вспомогательной дифференциальной диагностики, оценки эффективности использования тех или иных методов обезболивания. Построение пациентами собственных болевых профилей способствует обучению их самостоятельному контролю боли, обычно оказывает психотерапевтический эффект.

Методы определения боли. В клинической практике для оценки боли

используют различные варианты интервью, наиболее известным из которых является Мак-Гилловский болевой опросник (MPQ). Выбранные пациентом сенсорные, интенсивностные и аффективные характеристики актуальной боли ранжируются и представляются в цифровом выражении. Методы оценки собственно боли дополняются тестами качества жизни, позволяющими определить выраженность дезадаптации пациента. Простейшим и самым распространенным алгометрическим методом является визуальноаналоговая шкала, на которой пациент фиксирует положение, соответствующее интенсивности его актуального болевого ощущения в диапазоне от полного отсутствия боли до максимального воображаемого уровня ее выраженности.

Развитие понятия «боль». В онтогенезе возможно выделить несколько этапов развития у личности понятия «боль». Первый, условно, синкретический, когда категоризация своей боли производится на основе сугубо субъективного опыта (ВКБ). Но когда опыт боли личностью получен, то может происходить переход к пониманию боли другим человеком. А затем вновь к себе, на более высоком уровне осуществляя переосмысление боли и способов реакции на нее, научившись зрелому копингу боли и болезни.

Пациенты-хроники в отношении переживания боли тоже проходят примерно такие же этапы развития, рассредоточиваясь на всем пространстве условной шкалы от тотально ипохондрического принятия боли до разумного, «понятийного» (т.е. с пониманием причин, средств управления болью, ее объективного значении и др.) этапа. Преморбидные условия развития личности, опыт совладания с болью/болезнью, примеры (паттерны) поведения при боли из медицинского окружения, из своей семьи или ближних – все это оказывается существенным для становления понятия «боль».

Для ПС понятие «боль», будучи важнейшим индикатором развития пациента (чем выше болевой копинг, тем более зрелым является пациент), может одновременно выполнять функцию средства развития его личности (через внимание к боли другого/других людей (из интер- в интра), помощь им в копинге, поддержка, следование комплайнсу и др.).