Содержание

3

1. Психосоматика как область междисциплинарных исследований (предмет, метод, эпидемиология, нозология)

Актуальность ПС (теоретическая; методическая; практическая: интенсивно развивающаяся область; пример: рост частоты ПСЗ во всех возрастных группах, стратах образования, группах по доходу, семейному положению, месту проживания и др.; пример с бурным развитием ПС-клиник в Германии; в настоящее время около 50% клиник – ПС; это позволяет на раннем периоде ПСЗ, еще до нарастания необратимых соматических последствий, вести предупредительную и терапевтическую работу с причиной заболевания, медицина фактически превращается в профилактическую).

Мощные предпосылки ПС возникают при решении обозначенных проблем в ряде гуманитарных наук и медицине:

Предмет ПС: традиционный; в логике ТППФ: генезис, структура и функции психосоматических процессов и явлений как в процессе онтогенетического развития человека, так и при различных формах телесной и душевной патологии (заболеваниях); ПСЗ как декомпенсированное отражение недоориентировки или дезориентировки в значимых моментах бытия человека.

Эпидемиология ПСЗ. Важнейшие пролегомены к пониманию проблемы (примеры).

Нозология ПСЗ во многом обусловлена невротическими механизмами, обширна, многомерна (в том смысле, что соединяет симптоматику различных систем организма), на разных стадиях оформления подчиняется сформированным у пациента эмоциональным стереотипам реагирования, транзиторна или резидуальна в зависимости от характера течения ПСЗ (в том числе от лечения и психотерапии), модели ПСЗ на 12−15 с. данного пособия.

4

2. Краткая история ПС

5

3. Дофрейдовские и фрейдовские предпосылки ПС

К. Ясперс (1883–1969 гг.). Триада невротических расстройств: 1) невроз вызывается психической травмой; 2) жизненное событие становится психотравмой и «звучит» в клинических симптомах в случаях повышенной значимости (оно подходит к личности «как ключ к замку»); 3) после исчезновения психической травмы или по прошествии времени невротические симптомы исчезают.

Э. Крепелин (1856–1926 гг.): три основных признака классической депрессии. 1) Гипотимия – аутохтонная, не связанная с внешней, психотравмирующей ситуацией, подавленность настроения с ангедонией, преобладанием чувства горя, печали, тоски, ощущения безысходности, безразличия к окружающему и нежелания жить; 2) Брадифрения – заторможенность интеллектуальных процессов с поверхностностью восприятия, аспонтанностью мышления, гипопродуцированием мыслей мрачного содержания, обеднением воображения, ухудшением памяти и внимания. 3) Гипобулия – ослабление и обеднение побуждений к деятельности, утомляемость, снижение активности вплоть до аспонтанности и двигательной заторможенности и депрессивного ступора.

Немецкий врач Георг Гроддек (1866–1934 гг.). Выражения «сломать себе руку» или «разбить себе голову», «ударился», «поскользнулся», «обжегся», «заразился» и др., как будто больной не только заболел намеренно, но торопился и ждал подходящего случая. Ему представилась возможность, он ее не упустил и слег. Соматические симптомы выражают нечто символическое, они вытекают из силы «Оно», которая может проявиться в любом органе. Понятие «конверсии» распространяется и на внутренние органы, которые управляются вегетативной нервной системой. Считается, что Гроддек впервые высказал мысль о значении и влиянии неосознанных процессов на возникновение соматических заболеваний. «В каждой болезни скрыты тенденции к самоизлечению. Они есть даже в раке. Даже в процессе умирания еще распоряжается жизнь, которая пытается лечить и вести к целостности, к, возможно, лучшему существованию при плохих условиях».

Немецкий психоаналитик Карл Абрахам (1877–1925 гг.) первым выдвинул предположение, что тик является симптомом конверсии, идею о значимости оральной эротики при алкоголизации, наркомании, отказе от еды или чрезмерном ее потреблении. Его работа «Психоанализ и гинекология» (1925) стала одной из ранних работ по ПС-проблематике с попыткой изложения ее оснований. Одним из первых отметил роль бабушек и дедушек в развитии невроза и важность не самой травмы, а реакции ребенка.

Основные ПС-идеи и опыт психоанализа З. Фрейда

Австрийский психолог, психоаналитик, психиатр и невролог З. Фрейд (1856−1939 гг.): открытие важности и значимости ранних детских лет развития для основы

личности пациента. Ввел понятие «конверсии» (смещение психического, эмоционального конфликта в соматический план), описав ее как истерический симптомокомплекс (в работе «Исследование истерии», 1895). Классические примеры: психогенные параличи руки, истерические припадки, истерическая дисбазия (нарушение ходьбы) или психогенная анестезия (нарушение чувствительности) и др. ПС-идеи вытекают из теории невроза: болезнь как конфликт, символика которого несет в себе бессознательные мысли, определяющие орган-мишень. Примеры конверсий в ПС моторных нарушений: невротический мутизм («язык мой – враг мой»), пищеспазм, парез руки («рука как посредник в совершении чего-то предосудительного, преступления») и т.д. ПС -механизм основывается на вытеснении побуждений «Оно» как психологической защите (инстинктивный процесс, сглаживаемый и сдерживаемый длительное время под влиянием требований культуры). «Если мы гоним какую-то проблему в дверь, затем она в виде симптома болезней проникает через окно». Таким образом, причины соматического и психического недомогания – в культуре, в ее особом отношении с личным бессознательным. Вытесненные конфликты живут своей символической жизнью, принося ущерб органическим мишеням. Симптомы не только маскируют подавленные желания, но и являются своего рода самонаказанием за нежелательные побуждения.

Кроме конверсионной модели Фрейд предлагал модель эквивалентности (многие вегетативные и органические симптомы, такие как дрожь, потение, понос, учащенное сердцебиение, нарушения дыхания и т.д., являются эквивалентами внутренней тревоги, в реализации которой важная роль отдается другому защитному механизму – проекции).

Пациенты, страдающие от ПСЗ, во многом сами виноваты в их возникновении. Фрейд, говоря о происхождении подобных расстройств, подчеркивал, что люди «обладают даром делать себя больными... каждый человек обладает этой способностью, и каждый использует ее в объеме, который мы не вполне себе представляем».

Задача психотерапевта по Фрейду – довести вытесненный, аффективно заряженный материал бессознательного (воспоминания вокруг психотравмирующей ситуации) на свет сознания при помощи эмоционального отреагирования (катарсиса). Для этого применяется анализ сновидений, бессознательного материала, проработка конфликтов. «Пациенту следует дать время для изложения переживаний собственного сопротивления, с которым он только что ознакомился, затем проработать эти переживания и, вопреки их значению для анализируемого, преодолеть их».

6

Круг З. Фрейда о ПС

Венгерский психоаналитик, психиатр и врач Шандор Ференци (1873−1933 гг.). Ввел понятие «интроекции» – присвоение конфликта (проблемы) с сопутству-

ющей идентификацией с ним. Вслед за Фрейдом предложил «активную технику» (предъявление особых требований и запретов пациенту относительно суррогатов невротических действий с одновременной проработкой внутреннего конфликта). Ввел технику релаксации или неокатарсиса, которая дает пациенту возможность самовыражения внутренних импульсов, эмоций, возникающих в процессе анализа и способствует созданию доверительной обстановки между пациентом и терапевтом. В теории генитальности постулирует разность мужской и женской позиции при внутреннем конфликте («атака и бегство»), а также постулирует необходимость наличия материнской и отцовской позиции у психоаналитика по отношению к пациенту. В 1913 г. Ференци опубликовал работу «Этапы развития осознания действительности», в которой исследовал развитие Я и чувства Я. Есть два типа приспособления к реальности – аллопластический и аутопластический. Аллопластический – это адаптация, характеризуемая способностью человека добиваться реакции среды на свои внутренние потребности или желания. Его отношение к окружающей среде обусловлено тем, как удовлетворяются эти желания и потребности. Такая способность играет решающую роль в раннем младенчестве, когда ребенку для выживания необходимо привлекать к себе внимание окружения. Однако такая способность может оказаться и патологической. В этом случае фиксируется склонность к манипулированию окружающей средой как единственным (или главным) средством удовлетворения внутренних нужд или разрешения конфликта. Аутопластический – такой тип адаптации, через который выражается способность осуществлять внутренние (психические) изменения в себе в ответ на воздействие окружающей среды. «Только глубокое исследование своей индивидуальности, полное самопознание благодаря психоанализу способно снизить влияния среды, существующие с самого детства».

Австрийский психоаналитик Отто Ранк (1884−1939 гг.), ученик Ференци. Наиболее известная работа – «Травма рождения и ее значение для психоанализа»:

первый крик ребенка олицетворяет страх и ужас от разрыва с материнским лоном. Эта первичная детская травма выступает основой для возникновения неврозов (невротик в регрессии сжимается в позу эмбриона, стремится вернуться к единству с матерью, чтобы снова ощутить защищенность). Преодоление травмы рождения, с точки зрения Ранка, решается на завершающей стадии анализа, которая символизирует перерождение пациента. Проблема невротика не только в том, что разрушение для него желанно и дает облегчение, но и в том, что развитие, индивидуализация и преобразование мира на основе своей индивидуальности и по ее образам страшат его и будят чувство вины, поскольку психологически переживаются как отвязывание и отделение, которые переживаются как первичное отделение при рождении. Но из череды отделений состоит жизнь. Необходимо учить и тренировать невротика жить. Это дело искусной психотерапии.

Венгро-британский психиатр, психоаналитик Майкл Балинт (1886−1970 гг.), ученик Ференци. В первых его докладах в психоаналитическом обществе намеча-

ется ПС-проблематика: «Аналитическая интерпретация симптомов желудка», «Случай психической импотенции», «Случаи, которые собраны в амбулатории для пациентов с расстройствами желудка» и т.д. В своей диссертации «Индивидуальные особенности поведения в раннем младенчестве» ставит проблему отношений матери и младенца и их роли в развитии и здоровье человека, подхваченную и развитую позже другими психоаналитиками. В 1950-х основаны первые группы практикующих врачей, получившие название «балинтовских», в которых обсуждались чувства, эмоции, внутренние барьеры самих врачей при работе с пациентами, которые без их проработки могут усугубить состояние обоих участников лечебного процесса.

7