Современные подходы к диагностике и ведению детей с инфекцией мочевой системы на амбулаторном этапе Учебно-методическое пособие

УДК 616:6-07-053.2 ББК 56.9+57.33

П-50

СЕРИЯ: Блокнот старшекурсника.

Полищук Т.В., Баирова С.В. Современные подходы к диагностике и веде­ нию детей с инфекцией мочевой системы на амбулаторном этапе. Учебно­ методическое пособие/Под редакцией профессора Ревновой М.О. Издание СПбГПМУ, 2017. - 16 с.

Данное учебно-методическое пособие для студентов написано на основании федеральных клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи детям с патологией мочевыделительной системы. В данном руководстве рас­ сматриваются не все виды патологии. Рекомендации по другим видам патоло­ гии находятся в стадии разработки.

Авторы:

Полищук Т.В., ассистент,'кафедры поликлинической педиатрии им. акаде­ мика А.Ф. Тура,

Баирова С.В., доцент кафедры поликлинической педиатрии им. академика А.Ф. Тура.

Рецензенты:

проф., д.м.н. Новикова В.П. проф., д.м.н. Кузнецова А.А.

Регламентирующие документы:

•Федеральные клинические рекомендации / Протоколы / по оказанию ме­ дицинской помощи при инфекциях мочевой системы.

•Приказы М3 РФ № 1346н., №1348н. / 2012г./.

•Приказ М3 РФ от 15.07.2016 №520н - Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи.

Утверждено учебно-методическим советом Университета

©СПбГПМУ, 2017

Инфекция органов мочевой системы является нередким заболеванием у де­ тей, которое может приводить к инвалидизации ребенка и прогрессировать до стадии хронической почечной недостаточности. В структуре заболеваемости детей болезни органов мочеполовой системы среди детей от 0 до 14 лет вклю­ чительно занимают 9 ранговое место, а среди подростков 15-17 лет включи­ тельно - 6 ранговое место. При этом наиболее значительный рост заболеваемо­ сти инфекцией мочевой системы отмечается у детей первого года жизни - за последние пять лет на 23%

Внастоящее время, лечение и диспансерное наблюдение детей с заболева­ ниями почек и мочевыводящих путей осуществляют детские нефрологи. Одна­ ко вовремя заподозрить заболевание, направить на обследование и лечение к узкому специалисту, контролировать реализацию плана диспансерного наблю­ дения входит в обязанности участкового педиатра.

Вданном учебно-методическом пособии рассматриваются вопросы диагно­ стики, лечения и наблюдения детей с инфекцией мочевыводящих путей.

3

Современные подходы к ведению детей с инфекцией мочевыводящих путей

Оказание медицинской помощи детям с инфекцией мочевой системы

КОД ПО МКБ-10

N10 - Острый тубулоинтерстициальный нефрит,

N11 - Хронический тубулоинтерстициальный нефрит,

N11.0 - Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом,

N11.1 - Хронический обструктивный пиелонефрит,

N 11.8 - Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты, N11.9 - Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный, N13.6 - Абсцесс почки и околопочечной клетчатки,

N30.0 - Острый цистит,

N30.1 - Интерстициальный цистит (хронический),

N39.0 - Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации.

ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ

1.Острый пиелонефрит, активная стадия. Функции почек сохранены.

2.Инфекция мочевыводящих путей, рецидивирующее течение, активная стадия. Функции почек сохранены.

3.Рефлюкс-нефропатия. Вторичный хронический пиелонефрит. Стадия ре­ миссии. Функции почек сохранены.

4.Острый цистит, активная стадия. Функции почек сохранены.

5.Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации (при 1-м

эпизоде)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) - рост бактерий в мочевом тракте.

Бактериурия - присутствие бактерий в моче (более 105 колонийобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл мочи), выделенной из мочевого пузыря.

Асимптоматической бактериурией называют бактериурию, обнаруженную при обследовании у ребенка без каких-либо жалоб и клинических симптомов заболевания мочевой системы.

Острый пиелонефрит - воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.

Острый цистит - воспалительное заболевание мочевого пузыря, бактери­ ального происхождения.

Хронический пиелонефрит - повреждение почек, проявляющееся фибро­ зом и деформацией чашечно-лоханочной системы, в результате длительно те­ кущего воспалительного процесса. Как правило, возникает на фоне анатомиче­ ских аномалий мочевыводящего тракта или обструкции.

4

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Рефлюкс-нефропатия - фокальный или диффузный склероз почечной па­ ренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый реф­ люкс, приводящий к внутрипочечному (из лоханки в почечную паренхиму) рефлюксу, повторным атакам пиелонефрита и склерозированию почечной тка­ ни. -...... ...............

Уросепсис - генерализованное неспецифическое инфекционное заболевание, развивающееся в результате проникновения из органов мочевой системы в кро­ веносное русло различных микроорганизмов и их токсинов.

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА

Среди возбудителей инфекций мочевыводящих путей у детей преобладают представители семейства Enterobacteriacae, а среди них Escherichia coli, доля которой по данным разных авторов колеблется от 40 до 90%.

Многоцентровое исследование АРМИД, проводимое в различных центрах нашей страны в 2000-2001гг., выявила, что в 57% случаев возбудителем внебольничной ИМС у детей является кишечная палочка, в 9% - протей, в 9% - энтерококки, в 9% - клебсиеллы, в 6% - энтеробактеры, в 6% - синегнойная палочка и в 4% - стафилококки (Страчунский Л.С., Коровина Н.А., Папаян А.В., с соавт.)

Также следует учитывать изменение состава возбудителей с возрастом паци­ ента. Так если у новорожденных и детей первого года жизни в 75-85% возбу­ дителем при ПН является кишечная палочка, то у мальчиков доля ее в даль­ нейшем снижается до 33% и возрастает роль Proteus до 33% и St.aureus до 12%, тогда как у девочек до 10 лет также часто высевается кишечная палочка до 85%, а после -10 лет кишечная палочка до 60% и St.aureus до 30%.

При хроническом течении ПН состав высеваемой микрофлоры также имеет некоторые особенности. Повышается роль микробных ассоциаций, наличие ко­ торых может рассматриваться как один из факторов хронизации. Повышается доля грамположительной флоры, помимо этого намного чаще обнаруживаются L-формы бактерий.

Особую актуальность представляет также проблема урогенитального хламидиоза, особенно у детей подросткового возраста.

Не следует забывать и о грибковой этиологии ИМВП, что может быть связа­ но с применением антибиотиков, КС, противоопухолевых средств.

Вирусы (герпетические, аденовирус, Коксаки А, грипп, и др.) способны вы­ зывать повреждение уроэпителия, нарушать микроциркуляцию, способствовать снижению местной резистентности и проникновению бактерий в МВП.

Среди многочисленных факторов, обуславливающих развитие ИМВП, при­ оритетное значение Имеют:

1. Биологические свойства микроорганизмов, Колонизирующих почечную ткань, так называемые факторы вирулентности и патогенности: толстая кишёч-

5

ная стенка, порины, биоцины, О-иК-АГ, импедины, гемолизины, жгутики, аль- фа-уреаза и т.д.

2. Нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструк­ тивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).

Пути проникновения инфекции в мочевую систему:

1. Восходящий. Резервуаром уропатогенных бактерий являются прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей. Анатомические особенности женских мочевыводящих путей: короткая широкая уретра, бли­ зость аноректальной области, обуславливают большую частоту встречаемости

ирецидивирования ИМВП у девочек и девушек.

2.Гематогенный путь развития инфекции мочевых путей встречается ред­ ко, характерен преимущественно для периода новорожденное™ при развитии септицемии и у детей грудного возраста, особенно при наличии иммунных де­ фектов. Этот путь также встречается при инфицировании Actinomyces species,

Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis.

3.Лимфогенный путь связан с общей системой лимфообращения. При дли­ тельно существующей диспепсии (диареи и запорах), колитах, инфекционных заболеваниях кишечника, нарушении его моторики и дисбактериозах в услови­ ях нарушения барьерных свойств слизистой оболочки кишки и лимфостаза ве­ роятность инфицирования МС флорой кишечника многократно возрастает.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Зависит от возраста и локализации воспалительного процесса.

1.Синдром интоксикации: лихорадка, слабость, вялость, утомляемость, головная боль, снижение и/или отсутствие аппетита, капризность, снижение массы тела.

2.Болевой синдром: боль в пояснице, в животе - около пупка, внизу живота

3.Дизурический синдром: учащение или урежение и/или болезненное моче­ испускание или чувство жжения в различные фазы мочеиспускания, дневное и ночное недержание мочи, императивные позывы на мочеиспускание, поллакиурия

4.Мочевой синдром: превалирует лейкоцитурия и бактериурия

Уноворожденных и детей грудного возраста при ИМВП могут быть диспеп­ сические расстройства, отказ от еды, потеря массы тела или малые прибавки, субфебрилитет, покраснение лица или плач/беспокойство при мочеиспускании, подъемы температуры без катаральных проявлений.

Таблица

Дифференциально-диагностические критерии острого цистита и острого пиелонефрита

6

ДИАГНОСТИКА

Диагностика ИМВП должна быть направлена на выявление главных состав­ ляющих ее возникновения: микробного агента и нарушения уродинамики.

Диагноз инфекции мочевыводящих путей наиболее вероятен при выявлении лейкоцитурии более 25 в 1 мкл или более 10 в поле зрения и бактериурии более 100 000 микробных единиц/мл при посеве мочи на стерильность. Изолирован­ ная пиурия, бактериурия или положительный нитратный тест у детей до 6 ме­ сяцев не являются достоверными признаками инфекции мочевыводящих путей. В качестве диагностического метода рекомендуется проведение клинического анализа мочи с подсчётом количества лейкоцитов, эритроцитов и определением нитратов.

Данные клинического анализа крови: лейкоцитоз выше 15><109/л, высокие уровни СРВ (>60 мг/л) и ПКТ >2 нг/мл) указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции почечной локализации.

Инструментальное обследование *

1. Ультразвуковая диагностика является наиболее доступной и распростра­ ненной скрининговой методикой, которая позволяет дать оценку размерам по­ чек, состоянию чашечно-лоханочной системы, объему и состоянию стенки мо­ чевого пузыря, заподозрить наличие аномалий строения мочевой системы (расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), стеноз мочеточника, и.др.), камней. Для выявления вышеуказанных причин необходимо проводить УЗ об­ следования при наполненном мочевом пузыре, а также после микции.

УЗИ проводится всем детям во время и после первого эпизода инфекции мо­ чевыводящих путей.

2. Микционная цистография - для выявления ПМР и определение его степе­ ни. А также для выявления уретероцеле, дивертикула, клапана задней уретры. У детей с 1-м эпизодом ИМВП микционная цистография выявляет ВУР 3-5-й

7

ст. только в 17% случаев, 1-2-й ст. - у 22% детей, обычно имеющих изменения на УЗИ.

Показания к проведению цистографии:

- все дети до 2 лет после фебрильного эпизода ИМВП при наличии патоло­ гических изменений при УЗИ (увеличение размеров почки, дилатация ЧЛС) - в стадию ремиссии;

-рецидивирующее течение ИМВП.

3.Статическая нефросцинтиграфия — проводится радиофармпрепаратом ДМСК (димеркаптосукциновая кислота-DMSA) для выявления очагов нефроросклероза. Проводится не ранее чем через 6 месяцев после острого эпизода ИМВП (для разграничения острого очагового воспаления от персистирующего рубцевания - сморщивания).

4.Динамическая нефросцинтиграфия (возможно с микционной пробой) -

проводится радиофармпрепаратом 99мТс-Технемаг для выявления пузырно­ мочеточникового рефлюкса. Исследование с микционной пробой выполняется

удетей, которые могут контролировать процесс мочеиспускания.

5.Экскреторная урография, МР-урография - как вспомогательная методика для выявления обструкции, аномалии развития органов мочевой системы (по­ сле исключения ПМР).

Консультации специалистов:

Консультация детского гинеколога или андролога необходима, так как у час­ ти детей причиной дизурических расстройств и лейкоцитурии является локаль­ ное воспаление гениталий - вульвит или баланит. К развитию инфекции МВП может предрасполагать наличие фимоза.

Показания к госпитализации в специализированный стационар детей с инфекцией мочевыводящих путей

1.Дети раннего возраста (менее 2-х лет).

2.При наличии симптомов интоксикации.

3.При отсутствии возможности осуществить оральную регидратацию при наличии признаков обезвоживания.

4.При наличии бактериемии и сепсиса.

5.Рецидивирующее.течение ИМВП для исключения ее вторичного характе­ ра и подбора адекватного противорецидивного лечения.

Длительность пребывания в стационаре при ИМВП составляет 10-14 дней. При отсутствии данных показаний оказание медицинской помощи детям с ин­ фекцией мочевыводящих путей может осуществляться в условиях амбулатор­ ного звена или специализированного дневного стационара.

ЛЕЧЕНИЕ

1.Безотлагательное назначение антибактериальных препаратов

2.Ориентация на чувствительность микроорганизмов

3.Своевременное выявление и коррекция нарушений уродинамики

4.Длительная антимикробная профилактика при ПМР и рецидивирующей ИМВП

8

5.Контроль функциональной способности кишечника

6.Уменьшение дозы антибактериального препарата в зависимости от кли­ ренса креатинина

Таблица

Антибактериальные препараты, применяемые для лечения ИМВП

**Следует помнить, что при снижении клиренса эндогенного креатинина менее 50мл/мин доза препарата уменьшается вдвое!

В настоящее время более половины штаммов Е. coli при ИМВП у детей при­ обрели устойчивость к амоксициллину, однако сохраняют чувствительность к амоксициллину/клавуланату

У госпитализированных больных, особенно грудного возраста, которым трудно дать препарат внутрь, антибактериальную терапию можно начать с па­ рентерального пути введения препарата в первые трое суток, с последующим переходом на пероральный прием (ступенчатая терапия).

Как препараты резерва, а также для комбинированной терапии при уросепсисе могут быть использованы аминогликозиды (амикацин 20 мг/кг/сут 1 раз в день, тобрамицин 5 мг/кг/сут 3 раза в день, гентамицин 5-7,5 мг/кг/сут 3 раза в день), карбапенемы. При псевдомонадной инфекции - тикарциллин/клавуланат

9