Фтизиатрия / История болезни Очаговый туберкулез верхних долей обоих лёгких в фазе инфильтрации. МБТ (-)

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Кафедра социально значимых инфекций и фтизиопульмонологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

28 лет

Диагноз: Очаговый туберкулез верхних долей обоих лёгких в фазе инфильтрации. МБТ (-).

Санкт-Петербург

2020 г.

Официальные данные:

Диагноз направившего учреждения (27.07.2020): Дисторсия шейного отдела позвоночника.

По данным КТ: Очаговый туберкулёз в верхушках обоих лёгких, попавших в зону исследования. Рекомендована консультация фтизиатра.

Цель поступления: диагностика и лечение впервые выявленного туберкулеза.

Жалобы больного:

На момент поступления жалоб не предъявляет.

Эпидемиологический анамнез:

Со слов больной, по месту работу зафиксировано 2 случая заболевания туберкулезом. С заболевшими лично не общалась, поэтому по крнтакту на учет не была взята.

Контакт с больными ХНЗЛ (или длительно кашляющими больными) отрицает.

Предыдущая ФЛГ до 1 года.

Перенесенные инфекционные заболевания: гепатит, венерические заболевания, малярия, переливание крови и кровезамещающих жидкостей, пребывание за пределами региона в последние полгода отрицает.

Жилищные условия: отдельная квартира. Имеет отдельную комнату. Количество жильцов – 5.

Курение отрицает.

Анамнез заболевания:

Туберкулёзом ранее не болела. Предыдущая ФЛГ от 2019 года.

С 27.07.20 проходила лечение в институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, где был поставлен диагноз дисторсия шейного отдела позвоночника, в связи с чем было назначено лечение: Кетонал 100мг 2 раза в день 7 дней, ношение воротника Шанца 2 недели, мазь Диклофенак 5% местно, Детралекс 500мг 2 раа в день 2 недели. Также было проведено МСКТ обследование шеи с захвато в/о легих, по результатам которого в верхних отделах легких с двух сторон выявлены очаговые изменения, в связи с чем направлена в ПТД № 5 для обследования и последующего лечения.

На момент осмотра 28.07.20 общее самочувствие удовлетворительное. Сон в норме. Работоспособность нормальная. Аппетит хороший. Утомляемости нет. Похудания нет. Потливости нет. Одышки нет. Кровохарканья нет. Болей в грудной клетке нет.

Были проведены исследования: диаскин-тест отрицательный, бактериоскопическое и ПЦР исследование мокроты и смывов из бронхов – МБТ (-), посев мокроты – культура МБТ не выделена.

18.08.2020 проведена фибробронхоскопия, по результатам которой был обнпружен двухсторонний катаральный эндобронхит с гнойным компонентом. В августе проведен 2-недельный курс неспецифической а/б терапии - Амоксиклав 500+125 10, без рентгенологической динамики.

17.09.20 врачебная комиссия ПДТ № 5 вынесла решение: взять пациентку на диспансерный учет по I ГДУ, начать лечение по III режиму химиотерапии.

Гинекологический анамнез:

Менструации по 7-8 дней, регулярные, умеренные, болезненные в 1 день, цикл 28-32 дней.

Беременностей 0.

Гинекологические заболевания: эктопия шейки матки. Киста правого яичника фолликулярная.

Объективное обследование больного:

Состояние удовлетворительное.

Телосложение правильное. Вес 51 кг. Рост 160. ИМТ = 19,9 ( нормальная масса тела)

Температура 36.8 С. Кожные покровы розовые. Периферические л/у не увеличены. Костно-мышечный аппарат без деформаций.

ЧСС 76 в мин.Пульс ритмичный, нормального наполнения, не напряжен. Тоны сердца ясные. Шумов нет. АД 110/70 мм.рт.ст.

ЧД = 16 в мин.Дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно легочный звук

Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Стул и мочеиспускание не нарушены.

План обследования

Лабораторные методы:

1. Клинический анализ крови

2. Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, глюкоза, холестерин)

3. Коагулограмма (активированное время свертывания крови, длительность кровотечения)

4. Общий анализ мочи

5. Диаскин-тест

6. Исследования мокроты :

• Бактериоскопическое исследование

• ПЦР на МБТ

• Посев на жидкие питальные среды + определение лекарственной чувствительтости

• Общий анализ мокроты

7. Исследования брнхоальвеолярных смывов:

• ПЦР на МБТ

• Цитологические исследование

8. ИФА крови на ВИЧ

9. Маркеры гепатитов В, С: HBsAg, анти-HCV

Инструментальные методы:

1. Компьютерная томография органов грудной клетки

2. Бронхоскопия ( взятие бронхоальвеоляного смыва)

3. ЭКГ

Консультации специалистов:

1. Травматолог-ортопед, невролог (дисторсия шейного отдела позвоночника)

2. Отоларинголог (перед назначением аминогликозидов или Капреомицина)

3. Фтизиоофтальмолог (перед назначением Этамбутола)

4. Уролог (лейкоцитоурия)

5. Гинеколог

Результаты лабораторных, рентгенологических, инструментальных исследований:

Диаскин тест 28.07.2020. отрицательный.

ФЛГ от 29.07.2020. Во 2 м/р справа на фоне усиленного легочного рисунка нельзя исключить наличие очаговых теней (?)/ ортоградное сечение сосудов (?). В остальной легочной ткани очаговых и инфильтративных изменений не отмечается. Корни не расширены, структурны. Синусы свободны. Тень сердца без особенностей.

Заключение МСКТ от 31.07.2020.: В верхушке левого лёгкого(S1+S2) определяется группа разновеликих полиморфных очагов, данные очаги имеют перифокальный ободок по типу «матового стекла». Также отмечается единичны мелкий очаг в верхушке правого легкого (S1). В остальной легочной ткани очаговых и инфильтративных изменений не отмечается. Трахея, крупные бронхи проходимы, стенки не изменены. Увеличенных и обезыствленных внутригрудных лимфоузлов не определяется. Жидкости в плевральных полостях, перикарде нет. Подмышечные л/у не увеличены. Кости в зоне сканирования без деструктивных и травматических изменений. ДДЗП в зоне сканирования.

Картина очаговых изменений в верхушках обоих лёгких.

Общий анализ мокроты с исследованием на МБТ 31.07.2020.

Эпителий плоский	Значительное количество
Лейкоциты	Небольшое количество (0-1 балл)
Альвеолярные макрофаги	Небольшое количество (0-1 балл)
Цвет	Бесцветная (белесоватая)
Характер	пенистая
Консистенция	полужидкая
Флора	Полиморфно-смешанная в умеренном количестве
Примеси	слюны
КУМ	отрицательный

Общий анализ мочи 31.07.2020.

Цвет	желтый
Прозрачность	прозрачный
Удельный вес	1.028
рН	6
Лейкоциты	Отрицательно
Белок	0.2
Нитриты	-
Глюкоза	Норма ммоль/л
Кетоны	отрицательно
Билирубин	отрицательно
Уробилиноген	Норма мкмоль/л
Эпителий проский	Небольшое количество ед
Слизь	2+
Эритроциты (микроскопия)	1-3 в п.зр.
Лейкоциты	10-14 в п.зр.
Белок количественный	0.25
Эритроциты тест полоски	Отрицательно мг/л

Клинический анализ крови 06.08.2020.

Гемоглобин	142 г/л
Общее количество эритроцитов	4.43
Средний объем эритроцита	87 фл
Среднее содержание гемоглобина в эритроците	32.1 пг
Гематокрит	38.6 %
Средний объем тромбоцита	8.3 фл
Общее количество тромбоцитов	233х10 9/л
Общее количество лейкоцитов	6.5х10 9/л
Нейтрофилы палочкоядерные	1 %
Нейтрофилы сегментоядерные	57 %
Эозинофилы	4 %
Лимфоциты	35 %
Моноциты	3 %
Скорость омедания эритроцитов по Вестергену	6

06.08.2020

ИФА сум. АТ к Tr. Pallidum отрицательный.

Микрореакция с плазмой отрицательная.

Исследование крови 07.08.2020.

Длительность кровотечения 3 мин.

Активное время свертывания нач. 2мин. 15с.- кон. 5мин. 45 с.

07.08.2020 и 21.09.2020.

Посев мокроты BACTEC + а/б чувствительность – методом посева на жидкие среды культура МБТ не выделена.

Биохимический анализ крови 07.08.2020.

С-реактивный белок	0 мг/л
Мочевая кислота	199 мкмоль/л
Креатинин	89 мкмоль/л
Билирубин общий	11.2 мкмоль/л
Глюкоза	5.92 ммоль/л
Холестерин	3.78 ммоль/л
Триглицериды	0.65 ммоль/л
ЛПВП	1.51 ммоль/л
ЛПНП	1.97 ммоль/л
Калий	4.81 ммоль/л
АСТ	15.2 ед/л
АЛТ	10.2 ед/л
Щелочная фосфатаза	138 ед/л

07.08.2020.

ИФА сум. АТ к бледной трепонеме в сыворотке крови отрицательный.

Общий анализ мокроты с исследованием на МБТ 07.08.2020.

Эпителий плоский	Небольшое количество
Лейкоциты	Значительное количество (2-3 балл)
Альвеолярные макрофаги	Умеренное количество (1-2 балл)
Цвет	Серая (сероватая)
Характер	Слизистая
Консистенция	Полужидкая
Флора	Полиморфно-смешанная в умеренном количестве
Примеси	слюны
КУМ	отрицательный

11.08.2020.

Осмотр фтизиоофтальмолога: ОС-миопия ср.ст.

Постановка туберкулиновых проб разрешена. Прием этамбутола разрешен.

11.08.2020.

Консультация хирурга:

Диагноз: хирургической патологии не выявлено.

12.08.2020.

Гепатит В – HbsAg с подтв. Тестом – отрицательный.

Гепатит С – анти HCV – отрицательный.

13.08.2020.

Антитела к ВИЧ не выявлены.

17.08.2020.

Консультация гинеколога:

Заключение: гинекологически здорова.

17.08.2020.

Консультация оториноларинголога:

Диагноз: предварительный ОРВИ. Острый ринофаринголарингит.

Сопутствующий: искривление перегородки носа.

18.08.2020.

Протокол фибробронхоскопии.

Гортань: норма.

Трахея: просвет обычный.

Карина: острая, по средней линии.

Слизистая оболочка: гиперемированная.

Сосудистый рисунок: стерт.

Хрящевой рисунок: сглажен+.

Бронхи: просветы обычные.

Шпоры: тонкие.

Устья бронхов: обычной формы

Складчатость слзистой оболочки: нет.

Другие особенности:

Дискенезия трахеи, бронхов: 1 степени

Бронхиальный секрет: слизисто-гнойный, гнойный, вязкий, количество ++.

Заключение: двухсторонний катаральный эндобронхит с гнойным компонентом.

18.08.20 Цитологическое исследование смыва из бронхов

КУМ – отрицательно.

Нейтрофилы – 85,5 %

Еозинофилы – 10,3 %

Лимфоциты – 1,0 %

Альвеолярные макрофаги 1,0 %

В мазках из смыва бронхов – густая, тяжисто- волокнистая слизь, бесструктурное вещество, лейкоциты с эозинофилами, местами скопления разрушенных эозинофилов, клетки бронхиального эпителия в небольшом количестве с признаками пролиферации.

19.08.2020.

ПЦР броноальвеолярных смывов к ДНК МБТ отрицательный.

20.08.2020.

МСКТ: В сравнении с 29.07. заметой динамики изменений не отмечается: в верхушке и дорсально в С1+2 сохраняется группа тесно расположенных полиморфных очагов со склонностью к слиянию размерами до 8х7х5 мм с видимыми просветами мелких бронхов.

В верхушке правого лёгкого – одиночный плотный очаг, без динамики от 29.07.20.

В других отделах лёгких очаговые, инфильтративные изменения не определяются.

Просветы трахеи и видимых бронхов не изменены.

Визуализируются внутригрудные лимфатические узлы различных групп, не увеличены.

Свободной жидкости в плевральных полостях не выявляется.

Грыжи тел (грыжи Шморля) Th 6-8, Th 10.

Заключение: стабильная МСКТ картина очаговых изменений в верхней доле левого лёгкого.

Диагноз и его обоснование.

Основной: Очаговый туберкулез верхних долей обоих лёгких в фазе инфильтрации. МБТ (-).

Сопутствующий: Дисторсия шейного отдела позвоночника.

В клинической картине заболевания можно выделить синдром очаговых теней, основываясь на результатах МСКТ от 31.07.20 и 20.08.20 – картина очаговых изменений в верхушках обоих легких, в левом легком очаги имеют перифокальный ободок по типу «матого стекла». По результатам ПЦР, бактериологического исследования мокроты и бронхоальвеолярных смывов не выявлено МБТ, посев мокроты на МБТ также отрицательный.

Данная рентгенологическая картина и отсутствие выраженной клиники у больной, может нам позволить поставить диагноз очаговый туберкулез в стадии инфильтрации. У таких больных бактериовыделение обычно редкое и скудное, так как полости распада образуются редко и имеют малые размеры. Отрицательный результат тубулиндиагностики часто бывает у больных очаговым туберкулезом, так же это можно объяснить слабой реактивностью организма больной.

Такая клиническая картина типична для очагового туберкулеза, но не патогмонична.

По рентгенологической картине также можно заподозрить опухоль легкого – периферический рак или доброкачественное новообразование. Рак на ранних стадиях может проявляться очаговыми тенями в любой части легкого, в том числе в верхушках, чаще возникает у пожилых курящих мужчин. Ни в мокроте, ни в бронхоальвеолярных смываху больной не были обнаружены атипичные клетки. Необходим КТ-контроль после 2-2,5 месяцев химиотерапии, при отсутствии изменений необходима консультация онколога.

При диф. диагностике с неспецифической очаговой пневмонией можно отметить, что у больной не было острого начала заболевания, нет интоксикационного синдрома, не выслушиваются влажные хрипы. На рентгенограмме в отличие от туберкулезных очагов, проявляются тенями невысокой интенсивности. Через 2—3 нед лечения антибактериальными препаратами широкого спектра действия очаговые тени, обусловленные пневмоническими очагами, исчезают (у больной динамика отсутствует).

Больная взята на диспансерный учет по 1 группе диспансерного наблюдения, так так имеет активною форму туберкулеза и получает лечение.

По решению врачебной комиссии ПТД № 5, учитывая заключения консультаций у отоларинголога и офтальмолога и приказ № 951, то, что пациентка ранее не получала лечение от туберкулеза, что она не является бактериовыделителем, больной рекомендовано лечение по III режиму химиотерапии.

Диагноз дисторсия шейного отдела позвоночника в данный момент снят, так как нет жалоб, пациентка получила лечение по поводу данного заболевания, продолжительность нетрудоспособности 3-3,5 месяца.

План лечения

Диета - № 11 (блюда с повышенной калорийностью, повысить количество белка в рационе, умеренно повысить количество жиров и углеводов)

Химиотерапия III режим: интенсивная фаза

Изониазид (H) + рифампицин (R) +пиразинамид (Z) + этамбутол (E)

Так как у больной впервые выявлен туберкулез интенсивная фаза должна быть не менее 2 месяцев, потом КТ-контроль.

Дозы препаратов рассчитываются в соответствии с весом больной - 51 кг

При хорошей переносимости – перорально ежедневно в дозах

Н 450 мг, R 450 мг, Z 1000 мг, E 800 мг каждый день перорально, при плохой переносимости можно разделить на несколько приемов

Прогноз: При хроническом течении очагового туберкулеза возможен переход в менее прогностически благоприятные формы (инфильтративную, кавернозную, диссеминированную). Также исходом может быть пневмосклероз с формированием очагов фиброза или кальциноза. При соблюдении режима химиотерапии прогноз благоприятный – возможно полное клиническое излечение.