Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский

государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра урологии с курсом урологии с клиникой

Академическая история болезни

Фамилия, имя, отчество больного:

Возраст: 59 лет

Клинический диагноз:

Основное заболевание: рак предстательной железы: стадия I, T₂ N₀ M₀ G₁

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь I степень II стадия риск ССО 3, СН 1 ф.к. по NYHA

г. Санкт-Петербург

2019

Жалобы: на затрудненное мочеиспускание в течение последнего года; на никтурию 2-3 раза за ночь; на ослабление струи мочи.

Анамнез заболевания: в течение 4 лет отмечал ослабление струи мочи. В апреле 2018 года появились жалобы на затрудненное мочеиспускание. После эпизода задержи мочеиспускания обратился к урологу в поликлинику по месту жительства. При обращении в поликлинику по данным обследования были выявлены: повышение уровня ПСА в крови до 8,32 нг/мл, при ТРУЗИ объем простаты 19 см³; при контрольном исследовании уровень ПСА 5,75 нг/мл. По данным полифокальной трансректальной биопсии от 29.08.2018 -высокодифференцированная аденокарцинома (сумма Глисон 3+2=5). Была назначена терапия в виде препаратов Фуромаг, Канефрон. 07.12.2018 был планово госпитализирован в ПСПБГМУ им. Павлова для дообследования и дальнейшего лечения.

Анамнез жизни

Биографические данные.

Условия жизни в детстве: хорошие

Развитие в детстве: нормальное

Образование высшее

Профессия: гл.спец. эксперт Департамента По ГО и ПБ Забайкальского края

Профессиональные вредности отрицает

Военная служба: да

Эпиданамнез.

Туберкулез: отрицает.

Венерические заболевания: отрицает.

Гепатит: отрицает

Малярия: отрицает.

Другие инфекционные заболевания в анамнезе: отрицает.

Контакт с инфекционными больными: отрицает.

Стул за последний месяц: оформленный, обычного цвета, без примесей крови и слизи.

За последние 6 мес.:

За пределы Ленинградской области выежал, проживает в Забайкальском крае.

Гемотрансфузии: отрицает

Осмотр стоматолога отрицает

Аллергологический анамнез.

Аллергические реакции на продукты питания отрицает, на лекарства отрицает.

Перенесенные заболевания.

Заболевания в детском возрасте: ветряная оспа, ОРВИ

Заболевания взрослого: ОРВИ, с 1988 хронический пиелонефрит

Сопутствующие заболевания.

С 2016 гипертоническая болезнь II стадия риск ССО 3, амбулаторно была назначена антигипертензивная терапия (Лориста 25 мг), СН 1 фк по NYHA.

Операции, травмы отрицает

Опрос о родственниках.

Мать – умерла в 54 года от рака надпочечника. Отец – умерла в 69 лет от рака желудка.

Хронические интоксикации.

Курение с 12 лет по 47 лет, 1 пачка в день, Индекс курильщика 35 пачка/лет Алкоголем не злоупотребляет

Наркотики не принимает

Социально-бытовой анамнез.

Живет в отдельной квартире

Проживает с семьей.

Условия проживания хорошие

Питание регулярное, качественное

Страховой анамнез

Инвалидность: нет

Объективное обследование

Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции.

Рост –164см, масса тела - 72 кг, ИМТ - 26.8 .

Сердечно – сосудистая система

Пульс: симметричный, 70 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен, средней величины, неизменной формы, стенка артерии вне пульсовой волны не пальпируется.

Пульсация на a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior сохранена с обеих сторон. Патологических периферических пульсаций нет. Набухания шейных вен нет.

АД 140/80 мм. рт. ст.

При осмотре сердечного горба, видимого верхушечного и сердечного толчков нет.

Верхушечный толчок пальпируется в V м.р. на l. medioclavicularis sin.

Сердечный толчок, ретростернальная пульсация, эпигастральная пульсация не пальпируются.