Современное лечение ИБС: дезагреганты

Классификация по механизму действия:

•Класс I — ингибиторы циклооксигеназы-1 — ЦОГ-1 (ацетилсалициловая кислота).

•Класс II — антагонисты рецепторов P2Y12 — тиклопидин, клопидогрель, прасугрель, тикагрелор.

•Класс III — ингибиторы гликопротеина (ГП) IIb/ IIIa — абциксимаб, эптифибатид, тирофибан.

•Класс IV —ингибиторы рецепторов тромбина PAR.

Ингибиторы циклооксигеназы-1 - Ацетилсалициловая кислота (АСК)

Механизм действия:

Ингибирует циклооксигеназу (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) и необратимо тормозит циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, блокирует синтез простагландинови тромбоксана.

Показания:

ИБС, наличие нескольких факторов риска ИБС, безболевая ишемия миокарда, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда (для снижения риска повторного инфаркта миокарда и смерти после инфаркта миокарда), повторная преходящая ишемия мозга и ишемический инсульт, протезирование клапанов сердца (профилактика и лечение тромбоэмболий), баллонная коронарная ангиопластика и установка стента (снижение риска повторного стеноза и лечение вторичного расслоения коронарной артерии).

Противопоказания:

Гиперчувствительность, в т.ч. «аспириновая» триада, «аспириновая» астма; геморрагический диатез (гемофилия, болезнь Виллебранда, телеангиоэктазия), расслаивающая аневризма аорты, сердечная недостаточность, острые и рецидивирующие эрозивно-язвенные заболевания ЖКТ, желудочно-кишечное кровотечение, острая почечная или печеночная недостаточность, исходная гипопротромбинемия, дефицит витамина К, тромбоцитопения, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, дефицит глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы, беременность (I и III триместр), грудное вскармливание

Побочные эффекты:

•Тромбоцитопения, анемия, лейкопения.

•НПВС-гастропатия (диспепсия, боль в эпигастральной области, изжога, тошнота и рвота, тяжелые кровотечения в ЖКТ), снижение аппетита.

•Реакции гиперчувствительности (бронхоспазм, отек гортани и крапивница), формирование на основе гаптенового механизма «аспириновой» бронхиальной астмы и «аспириновой» триады (эозинофильный ринит, рецидивирующий полипоз носа, гиперпластический синусит).

•Нарушение функции печени и/или почек, синдром Рейе у детей (энцефалопатия и острая жировая дистрофия печени с быстрым развитием печеночной недостаточности).

Взаимодействие:

•Усиливает токсичность метотрексата, снижая его почечный клиренс, эффекты наркотических анальгетиков (кодеин), пероральных противодиабетических препаратов, гепарина, непрямых антикоагулянтов, тромболитиков и ингибиторов агрегации тромбоцитов

•Снижает эффект урикозурических ЛС (бензбромарон, сульфинпиразон), гипотензивных средств, диуретиков (спиронолактон, фуросемид). Парацетамол, кофеин повышают риск развития побочных явлений

•Повышает концентрацию дигоксина, барбитуратов, солей лития в плазме.

Клопидогрел

Механизм действия

Пролекарство, активный метаболит селективно ингибирует связывание АДФ с P2Y12-рецепторами тромбоцитов и последующую АДФ-опосредованную активацию гликопротеинового комплекса IIb/IIIa, приводя к подавлению агрегации тромбоцитов

Показания:

Монотерапия:

•стабильная стенокардия (при не непереносмости АСК)

•симптоматическии атеросклеротический стеноз сонной артерии

•вторичная профилактика после перенесенного ишемического инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения

•длительная профилактика облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей Комбинированная терапия с АСК:

•ранее лечение и вторичная профилактика ОКС

•стентирование коронарных, сонных, периферических артерий

Противопоказания:

Повышенная чувствительность к клопидогрелу; тяжелая печеночная недостаточность; острое кровотечение; беременность и период грудного вскармливания; детский возраст до 18 лет; непереносимость лактозы

Побочные эффекты:

Кровотечение, гематома, подкожные кровоизлияния, диарея, боль в животе, диспепсия; кровотечения из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - наиболее частые реакции

Взаимодействие:

•у пациентов, длительно получающих лечение варфарином, одновременный прием клопидогрела увеличивает риск кровотечения в связи с его независимым дополнительным влиянием на свертываемость крови

•В связи с возможностью фармакодинамического взаимодействия между клопидогрелом и блокаторами IIb/IIIa-рецепторов их совместное применение требует осторожности, особенно у пациентов, имеющих повышенный риск развития кровотечения

Прасугрел

•Активныи метаболит прасугрела образуется намного быстрее и в более высоких концентрациях по сравнению с клопидогрелем, в результате чего он дает более быстрыи и мощныи ингибирующии эффект, чем клопидогрель в стандартных дозах

•В отличие от клопидогрела прасугрел демонстрирует значительно более выраженныи эффект, с более быстрым началом и низкои индивидуальнои вариабельностью воздеиствия.

•При сравнении прасугрела с клопидогрелом у больных ОКС, которым выполнялась ангиопластика, выявлено меньшее количество тромботических осложнении с увеличением частоты кровотечении

•Назначение прасугрела противопоказано пациентам с инсультом или транзиторнои ишемическои атакои (ТИА) в анамнезе, не рекомендовано в возрастнои группе лиц старше 75 лет, за исключением больных с сахарным диабетом и повторным инфарктом миокарда, а также при массе тела менее 60 кг. Не следует назначать прасугрел при предполагаемом экстренном аортокоронарном шунтировании.

Показания:

Профилактика атеротромботических осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, сердечно-сосудистая смерть) у пациентов с острым коронарным синдромом (нестабильная стенокардия с риском от умеренного до высокого, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST), которые подвергаются чрескожному коронарному вмешательству.

Тикагрелор

•селективный и обратимый антагонистом P2Y12-рецепторов прямого действия и предотвращает АДФ-опосредованную активацию и агрегацию тромбоцитов

•Отличительное своиство этого препарата состоит в том, что он оказывает прямое воздеиствие на рецепторы P2Y12 и его эффект не зависит от печеночного метаболизма и состояния кишечника. По- давление функции тромбоцитов происходит более быстро и равномерно.

Показания:

профилактика атеротромботических осложнений у взрослых пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе (инфаркт миокарда перенесен 1 год назад и более) и высоким риском развития атеротромботического осложнения (в комбинации с АСК).