4. Ситуационные задачи для разбора на занятии:

1) Алгоритм разбора задач:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Определите показания к госпитализации.

3. Назначьте дополнительные методы обследования.

4. Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

5. Назначьте необходимую терапию в данном случае.

6. Укажите правила выписки больного.

2) Пример задачи с разбором по алгоритму:

Больной Ф., 47 лет. Заболевание началось с повышения температуры до 39°С, мучительной головной боли, снижения аппетита, однократной рвоты. Больного раздражали громкие звуки и яркий свет, беспокоила выраженная слабость.

Из эпид. анамнеза известно, что за неделю до этого с друзьями ездил на рыбалку, где больного укусил клещ. Клеща достали самостоятельно, в медицинские учреждения не обращались.

В приемном покое: состояние средней тяжести, температура - 38,7°С. Больной вялый и адинамичный. Лицо бледное. Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц 3 п.п., положительные симптомы Кернига, верхний и средний симптом Брудзинского. Определяется болезненность при перкуссии костей черепа и при надавливании на глазные яблоки. В ротоглотке разлитая гиперемия. Пульс ритмичный, 96 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены, АД 115/65 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез в норме.

Больному была проведена спинномозговая пункция: ликвор вытекает струей, прозрачный, бесцветный, белок - 0,65 г/л, реакция Панди и Н. Аппельта ++, цитоз - 367 клеток, из них 88% - лимфоциты и 12% - нейтрофилы.

3) Эталон решения ситуационной задачи:

1. Клещевой энцефалит, менингиальная форма, средней степени тяжести.

Обоснование. Диагноз клещевого энцефалита поставлен на основании эпид. анамнеза (факт присасывания клеща), острого начала заболевания, интоксикационного и менингеального синдромов, характерных изменений ликвора: лимфоцитарный плеоцитоз, увеличение белка, положительные белково-осадочные пробы.

2. Все пациенты с подозрением на клещевой энцефалит подлежат госпитализации в специализированное инфекционное отделение с наличием палаты интенсивной терапии.

3. Диагностика: OAK, OAM, спинно-мозговая пункция. Для подтверждения диагноза необходимо провести серологическое обследование (ИФА, РИГА) на 5-7 день болезни и в динамике через 10-14 дней с диагностикумом клещевого энцефалита. Консультация невролога.

4. Дифференциальная диагностика проводится с Лайм боррелиозом, а также серзными менингитами другой этиологии.

5. Лечение: режим 1, диета №13.

- противоэнцефалитный иммуноглобулин в дозе 0,1 мл/кг в/м 2 раза в день (через 12 часов), 5 дней;

- дезинтоксикационая терапия (внутривенное введение коллоидных, глюкозо-солевых растворов) в объеме 75% от физ. потребности с форсированным диурезом (лазикс 2 мл);

- дексаметазон;

- витамины группы В;

- десенсибилизирующая терапия;

- антиоксиданты (витамин Е, аевит), ноотропы.

6. Больных с лихорадочными и менингеальными формами выписывают из стационара на 14-21 день нормальной температуры при отсутствии менингеальных симптомов, больных с очаговыми формами – в более поздние сроки, после клинического выздоровления.

Все перенесшие клещевой энцефалит, независимо от клинической формы, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1-3 лет. Диспансеризацию больных (за исключение лихорадочной формы) проводят совместно с неврологом.