2. Применение симптоматических препаратов медленного действия (базисная терапия).

Отличительной особенностью данных препаратов является отсроченное наступления клинического эффекта через 2-8 недель от начала терапии и, сохранение его в течение 2-3 месяцев после прекращения. Идея поисков структурно-модифицирующих лекарств получила в последние десятилетия интенсивное развитие. Были разработаны условия для перорального приема таких важных компонентов матрикса хряща, как гликозаминсульфат и хондроитинсульфат. Защита хряща от разрушения, как и возможная задержка уже начавшегося повреждения или даже восстановление целостности суставных структур при ОА - новая эра в лечении, направленная на осуществление структурно или болезнь модифицирующих эффектов.

Как известно, гликозаминсульфат и хондроитинсульфат обладают анаболическим (стимулируют синтез протеогликанов), антикатаболическим (ингибируют активность протеолитических ферментов) и противовоспалительным эффектами (подавляют образование супероксидных радикалов, синтез оксида азота, лизосомальных ферментов). Препараты, содержащие глюкозамин сульфат и хондроитин сульфат хорошо абсорбируется при приеме внутрь и обнаруживается в высоких концентрациях в синовиальной жидкости.

ДОНА (глюкозамина сульфат)

• внутрь 1500 мг 1 раз в сутки в течение 4-12 нед.

• или ампулы по 400 мг (2) мл в/м 1 раз в 2-3 дня в течение 4-12 нед.

Курсы 2-3 раза в год..

Структум (хондроитин сульфат)

• 750 мг 2 раза в сутки первые 3 недели, затем 500 мг 2 раза в сутки в течение 6 мес. или курсы по 2-3 месяца с интервалом 2-3 месяца.

КОНДРОнова (250 мг глюкозамина сульфата+200 мг хондроитина сульфата)

• 2 капсулы 2 раза в сутки в течение 4-х месяцев.

АРТРА (500 мг хондроитин сульфата+500 мг глюкозамина гидрохлорида)

• 1 табл. 2 раза в сутки 1 месяц, затем 1 табл. в сутки 5 месяцев

ТЕРАФЛЕКС (500 мг глюкозамина гидрохлорида+400 мг хондроитина сульфата)

• 1 табл. 2 раза в сутки 1 месяц, затем 1 табл. в сутки 5 месяцев

Хондролон (хондроитин-сульфат) для инъекций по 100 мг в ампуле, вводится в/м по 1 мл через день №25-30, курсами 2 раза в год.

Среди других все более активно применяемых в клинике препаратов являются препараты гиалуроновой кислоты для внутрисуставного введения, которые оказывают симптомомодифицирующий (анальгетический) эффект в течение достаточно длительного времени в сочетании с улучшением подвижности суставов. Среди механизмов действия этого вида лекарств наиболее очевиден эффект смазки сустава, но не исключена возможность стимулирующего влияния на синовиальные клетки в отношении продукции нормальной гиалуроновой кислоты. Низкомолекулярные препараты (гиалон, гиалган) в/суст. 1% - 2 мл (20г) в неделю N 3-5. Курсы проводятся 3 раза в год.

Препараты (высокомолекулярной гиалуроновой кислоты)- синвиск, остенил, синокром. На курс рекомендуется 3 еженедельные внутрисуставные инъекции с сохранением описанных выше эффектов в течение последующих 45 дней.

Препарат - алфлутоп - стерильный экстракт морских организмов, стимулирующий синтез гиалуроновой кислоты и тормозящий гиалуронидозы. Применяется в/м по 1 мл. в течение 3-х недель и внутрисуставно по 2,0 мл с интервалом 3-4 дня №5-6, возможно сочетание способов введения.

На всех стадиях ОА может быть эффективным введение в сустав искусственной синовиальной жидкости. Метод лечения искусственной синовиальной жидкостью основан на том, что при ОА имеется дефицит синовиальной жидкости, кроме того, изменяется ее реология, она не выполняет функции протектора и амортизатора, что усугубляет микротравматизацию суставного хряща. Эти дефекты в определенной мере устраняются искусственной синовиальной жидкостью. В качестве искусственной синовиальной жидкости обычно применяют поливинилпирралидон (ПВП) или нолтрекс (синтетический полимер). ПВП вводится в виде 15% р-ра в крупные суставы по 5 мл 1 р. в неделю N 4-6. Нолтрекс вводится только в коленные суставы по 2,5-5 мл 2-3 инъекции с интервалом в 1 неделю.

Сопроводительная медикаментозная терапия.

Для улучшения микроциркуляции при венозном стазе применяются антиагреганты (курантил, трентал, теоникол).

Антиоксиданты (вит. Е) подавляют процессы перикисного окисления липидов, уменьшают образование свободных радикалов и тем самым тормозят деструкцию хряща.

Физиотерапевтические и бальнеологические методы лечения.

Физиолечение также является важным направлением в общей системе терапии больных ОА, так как позволяет улучшить метаболизм хряща и замедлить деструктивные процессы в нем, положительно влияет на микроциркуляцию в субхондральной кости, синовиальной оболочке и околосуставных тканях. Кроме того, физиотерапевтические методы лечения способны уменьшить боль, мышечный спазм, скованность в суставах и явления синовита. С этой целью могут быть назначены: индуктотермия, ультразвук, эл/форез с новокаином, ДМСО и др., лазерная терапия, магнитотерапия, апликации торф. или иловой грязи, парафин, озокерит, бальнеотерапия, массаж и др.

Электромагнитные поля высоких и сверхвысоких частот ( индуктотермия, дециметро- и сантиметроволновая терапия) при воздействии на суставы слаботепловыми и тепловыми дозами (10-12 процедур на курс) оказывают выраженное тепловое действие, увеличивают приток крови к тканям сустава, усиливают лимфоток, процессы диффузии, снимают спазм мышц. Индуктотермия назначается больным ОА 1-11 стадии при наличии болевого синдрома и периартикулярных пролиферативных изменениях, при отсутствии вторичного синовита и сопутствующей ИБС. Курс лечения 10-12 процедур. Микроволновая терапия также применяется при отсутствии синовита. Предпочтение отдается дециметровым волнам, так как они глубже проникают в ткани, оказывают более интенсивное воздействие и хорошо переносятся даже при сопутствующей ИБС. Курс лечения 8-10 процедур. Ультразвуковые воздействия на область пораженного сустава (8-12 процедур) уменьшают болевой синдром, снимают рефлекторный спазм мышц, стимулируют микроциркуляцию и метаболизм. Ультразвук показан больным ОА 1,11,111 стадии без явлений синовита, с выраженным болевым синдромом, пролиферативными изменениями в периартикулярных тканях без сопутствующей ИБС, артериальной гипертензии, фибромиомы, мастопатии. При явлениях вторичного синовита может быть назначен фонофорез гидрокортизона, при сильном болевом синдроме фонофорез анальгина. Обезболивающий эффект, благоприятное действие на гемодинамику и обменные процессы в суставе оказывают импульсные токи низкой частоты - синусоидальные модулированные и диадинамические (8-12 процедур на курс). Синусоидальные модулированные токи переносятся лучше, чем диадинамические. Импульсные токи показаны больным в пожилом и старческом возрасте с 1,11,111 стадией ОА, выраженным болевым синдромом, периартикулярными изменениями без явлений синовита. Импульсные токи не назначают также больным с нарушениями сердечного ритма и наклонностью к брадикардии. Обезболивающий эффект у больных ОА оказывает электрофорез анальгина, салицилата натрия, новокаина (на курс 12-18 процедур). Стимулирует обменные процессы в хрящевой ткани электрофорез цинка, серы, лития. Электрофорез 50% раствора димексида оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие. Электрофорез может быть назначен больным пожилого и старческого возраста с болевым синдромом и без выраженных явлений вторичного синовита. Лазерная терапия изолированным лучом гелий-неонового лазера (на курс 10-12 процедур) оказывает симптоматическое обезболивающее действие. В отличие от других физиотерапевтических методов, лазеротерапия может применяться и при явлениях синовита. Еще более эффективной процедурой является магнитолазеротерапия (на курс 10-12 процедур), при которой на организм больного одновременно действуют магнитное поле и лазерное излучение. Как и лазеротерапия, магнитолазеротерапия может применяться в любой фазе местного воспаления и при этом не оказывает побочных эффектов, что позволяет использовать этот вид лечения при сопутствующих заболеваниях. Широкое применение у больных ОА нашли аппликации теплоносителей на пораженные суставы: иловая и торфяная грязи, парафин, озокерит. Под их влиянием повышается температура тканей в месте воздействия, усиливается лимфоотток, активируется микроциркуляция, уменьшаются экссудативные и пролиферативные процессы, стимулируются процессы регенерации хряща. Аппликации грязи, парафина, озекерита показаны больным ОА 1,11 стадии без синовита или небольшими его проявлениями, выраженном болевом синдроме, пролиферативных явлениях, рефлекторных мышечных изменениях. Их не применяют больным с 111 стадией болезни, с выраженными явлениями синовита, при ИБС, артериальной гипертензии, варикозном расширении вен, заболеваниях сосудов ЦНС, гломерулонефрите. Больным ОА с наличием выраженного синовита для более быстрой ликвидации воспалительных явлений на пораженные суставы назначают ультрофиолетовое облучение в эритемных дозах (5-6 процедур), электрическое поле УВЧ и дециметровые волны в слаботепловой дозе (8-12 процедур), магнитотерапию (10-12 процедур), фонофорез гидрокортизона (8-10 процедур). Противопоказанием к ультрофиолетовой терапии являются сопутствующие ИБС, тиреотоксикоз, заболевания почек. Электрическое поле УВЧ не назначается больным с вегетососудистой дистонией, нарушениями сердечного ритма, артериальной гипертензией. При исчезновении синовита в лечебный комплекс больных ОА можно включить бальнеотерапию (сероводородные, радоновые, йодобромные, хлоридно-натриевые, скипидарные ванны). Курс лечения 8-10 процедур.

Для улучшения функции суставов применяется лечебная физкультура и массаж. Занятия ЛФК проводятся по щадящей методике в режиме разгруженных суставов (лежа, сидя в бассейне) с максимальным использованием дыхательных упражнений, дифференцированной разработкой ослабленных мышц, чередованием активных и пассивных движений с изометрическим сокращением мышц, обучению больных расслаблению мышц, особенно при наклонности к периартритам и контрактурам. Проведение ЛФК по щадящей методике уменьшает статическую и динамическую нагрузку на суставы, а движения, производимые при этом способствуют улучшению микроциркуляции в суставах. Вне обострения синовита больным показаны занятия некоторыми легкими видами спорта, не дающими значительной нагрузки на суставы (плавание, езда на велосипеде).Массаж регионарных мышц укрепляет эластичность тканей, улучшает венозное кровообращение, расслабляет мышечный спазм. Крепкие мышцы - это стабильный сустав.

Хирургическое лечение.

В тех случаях, когда болевой синдром крайне выражен и (или) функция сустава резко ограничена и рентгенологически определяются значительные изменения в суставах должен быть рассмотрен вопрос о хирургическом лечении. Такие больные должны быть осмотрены хирургом-ортопедом. Артропластика может значительно повысить качество жизни. Показанием к полному протезированию суставов является: выраженный болевой синдром, резистентный к медикаментозной терапии; потеря подвижности в суставе; невозможность подняться более чем на 1 этаж из-за болей; невозможность стоять на месте более 20-30 минут из-за болей; постоянное нарушение сна из-за болей. У больных, которые не являются идеальными кандидатами для тотальной артропластики, часто помогает остеотомия. Обе операции требуют всесторонней программы реабилитации и сильной мотивации больного.